王 斌

（山西省孝義市中醫(yī)院，山西 孝義 032300）

股骨頸骨折占成人骨折3.6%，為囊內(nèi)骨折，主要發(fā)生于老年人多為低能量損傷；青年人股骨頸骨折多為高能量損傷，常有合并傷。

股骨頸應(yīng)用解剖頸干角110°～140°，平均125°，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收過大可脫位；前傾角約12°，過大外旋可前脫位。股骨頸的骨小梁組分壓力骨小梁（垂直骨小梁）和張力骨小梁（水平骨小梁）。壓力骨小梁，主要壓力骨小梁和次要壓力骨小梁垂直向上發(fā)散至股骨頸的上面和股骨頭的皮質(zhì)。張力骨小梁，主要張力骨小梁彎向上內(nèi)的弓形曲線與壓力骨小梁直角相交；次要張力骨小梁居于大轉(zhuǎn)子內(nèi)部與大轉(zhuǎn)子表面平行。股骨頸和股骨頭的血液供應(yīng)組成[1]：股骨頸基底部的囊外動脈環(huán)、股骨頸表面動脈環(huán)的頸升支、圓韌帶動脈。這些血管主要來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈在股骨基底部吻合成囊外動脈環(huán)，由此發(fā)出供應(yīng)股骨頸和關(guān)節(jié)囊的上行分支。前方分支穿入關(guān)節(jié)囊前面，后方分支穿過關(guān)節(jié)囊的輪匝纖維，在近關(guān)節(jié)面滑膜折返處進(jìn)入股骨頸。在股骨頭關(guān)節(jié)面和股骨頸交界處形成關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜下動脈環(huán)。在關(guān)節(jié)囊內(nèi)分為前、后、內(nèi)、外四組支持帶動脈[2]，其中外側(cè)組為股骨頸及股骨頭提供大部分血供，其起源于旋股內(nèi)側(cè)動脈的深支，供應(yīng)股骨頭的主要負(fù)重區(qū)域，這些旋股內(nèi)側(cè)動脈深支的終末分支穿入股骨頭，達(dá)后上部距關(guān)節(jié)表面2～4 mm處（避免后上象限置釘）。股骨頸骨折后關(guān)節(jié)囊的扭曲、折疊可以使血管扭曲、變形，甚至閉塞從而使股骨頭血供中斷，盡早解剖復(fù)位可以使血運(yùn)最大限度恢復(fù)，減少缺血時間，減少血栓形成。髖關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨頸骨折，由于骨折修復(fù)過程中沒有骨膜參與，骨折處只靠內(nèi)膜成骨修復(fù)，所以股骨頸骨折愈合時間長，因此更加需要良好的復(fù)位，加壓固定。移位型的股骨頸骨折股骨頭區(qū)域的血管再生主要通過其他血管化生來實(shí)現(xiàn)[3]。

股骨頸骨折分型方法按骨折線位置分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型；Pauwels分型該分型基于骨折線與水平線之間的成角。Ⅰ型的骨折線與水平線之間的成角為0°～30°[4]；Ⅱ型的骨折線與水平線之間的成角為30°～50°；Ⅲ型的骨折線與水平線之間的成角為＞50°；滑動加壓原理骨折解剖復(fù)位后，以相互平行方式擰入三枚空心螺釘，確保螺釘有同一方向的滑動軸，使骨折塊能在斷端吸收，股骨頭沉降時，仍然可以使骨折端緊密接觸，保持軸向應(yīng)力，起到動力加壓的作用，從而有利于骨折愈合。影響骨折愈合的力：扭轉(zhuǎn)和剪切應(yīng)力。利于骨折愈合的力：軸向壓應(yīng)力[5]。

術(shù)前檢查普通X線片包括骨盆正位、患髖側(cè)位，必要時包括對側(cè)的髖關(guān)節(jié)側(cè)位和患側(cè)股骨全長X線片，可以診斷絕大多數(shù)股骨頸骨折。2%患者普通髖關(guān)節(jié)X線片無法確認(rèn)骨折需要CT或者M(jìn)RI掃描提供診斷信息。CT可以判斷沒有移位的股骨頸骨折以及骨折的移位和成角程度，MRI可以發(fā)現(xiàn)隱匿性股骨頸骨折。結(jié)合患者的癥狀體征和臨床影響學(xué)檢查基本上可以明確所有的股骨頸骨折，防止漏診。移位型骨折：常表現(xiàn)為髖部疼痛、活動受限，下肢可有輕度外旋、外展、短縮畸形。此類患者盡量少做髖關(guān)節(jié)活動的檢查，避免進(jìn)一步破壞血運(yùn)；嵌插型骨折：常表現(xiàn)為腹股溝區(qū)的輕微疼痛，甚至可以正常行走，因此常常不來就診或者漏診，查體可見大轉(zhuǎn)子部的叩擊痛。此類患者可能在受傷一段時間后，隨著骨折線的吸收轉(zhuǎn)變成移位骨折就診。

股骨頸骨折的非手術(shù)治療僅用于不能耐受手術(shù)的患者、無活動能力的患者或者無移位股骨頸骨折拒絕手術(shù)治療的患者，但骨折再移位率達(dá)到40%，而且可以導(dǎo)致下腔靜脈血栓、肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定指征：年齡＜65歲，平時身體基本健康的患者；年齡65～75歲，傷前活動良好，無或者僅有輕度骨質(zhì)疏松的患者；人工關(guān)節(jié)置換指征年齡65～75歲，傷前活動好，預(yù)期壽命長的骨質(zhì)疏松的患者，行全髖置換；傷前活動差，體質(zhì)弱，預(yù)期壽命短的患者行人工股骨頭置換；年齡＞75歲者多采用關(guān)節(jié)置換術(shù)[6]；病理性骨折，采用關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)時機(jī)的選擇，對于擬行閉合或者切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，由于股骨頸的特殊血供環(huán)境，應(yīng)盡快完善術(shù)前相關(guān)檢查，原則上越早解剖復(fù)位固定，股骨頭發(fā)生缺血壞死的概率和骨折不愈合發(fā)生的概率越低，研究表明傷后48 h內(nèi)解剖復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)后各種相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于48 h以后手術(shù)的患者[7]。

手術(shù)內(nèi)固定的選擇。目前最常用的內(nèi)固定系統(tǒng)包括空心釘系統(tǒng)和滑動髖螺釘系統(tǒng)[15]。閉合復(fù)位技術(shù)有Whitman（惠特曼）復(fù)位技術(shù)：患肢屈曲、外展（20°～30°）、外旋伸直位軸向牽引恢復(fù)股骨頸長度和糾正內(nèi)翻畸形，并適度外翻，然后將患肢內(nèi)旋至髕骨朝天（股骨內(nèi)旋20°～30°），恢復(fù)股骨頸前傾角，適度內(nèi)收患肢恢復(fù)正常頸干角，閉合復(fù)位盡量一次完成，不要過于暴力，不要超過2次，如果2次復(fù)位不滿意則應(yīng)該切開復(fù)位，以免多次復(fù)位加重股骨頭血運(yùn)。術(shù)后復(fù)位滿意的標(biāo)準(zhǔn)：Garden對線指數(shù)：壓力骨小梁中央軸與股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的夾成角，正位160°～180°，＜160°提示髖內(nèi)翻，而＞180°提示髖外翻；側(cè)位像為180°，＞20°的偏差提示過度的前傾和后傾，表明骨折線對位對線不佳，將增加股骨頭缺血壞死的概率。Lowell曲線：股骨頸解剖復(fù)位后，在正位和側(cè)位影像上可以觀察到股骨頭和股骨頸之間光滑的S形和反S形曲線，稱為Lowell曲線，如果曲線變?yōu)镃形或者有明顯的不平滑成角，則提示復(fù)位不滿意[8]。

術(shù)中空心釘置釘技術(shù)。倒“字品”置入空心螺釘（粉碎性骨折可以用4枚螺釘按菱形置入）：第一根導(dǎo)針置入方法：進(jìn)針點(diǎn)位于小轉(zhuǎn)子平面以上，正位像位于股骨頸下方股骨距上（貼近骨皮質(zhì)3～5 mm內(nèi)，側(cè)位像位于股骨頸中線，方向平行于股骨頸長軸，進(jìn)針深度位于軟骨下骨5 mm。第二根導(dǎo)針的置入方法：與第一根導(dǎo)針平行，正位像位于股骨頸中線或者中線稍偏上方，側(cè)位像位于股骨頸前方（貼近前方皮質(zhì)3～5 mm內(nèi)），同樣進(jìn)針至軟骨下骨5 mm。

第三根導(dǎo)針的置入方法：與前兩根導(dǎo)針平行，正位像位于股骨頸中線或者中線稍偏上方，側(cè)位像位于后方稍偏前，同樣進(jìn)針至軟骨下骨5 mm，該枚螺釘應(yīng)避免打入后上象限，以免損傷骺外側(cè)動脈。導(dǎo)針和螺釘置入的注意事項(xiàng)：三枚導(dǎo)針應(yīng)當(dāng)平行置入，最下方導(dǎo)針應(yīng)當(dāng)位于股骨距上方5 mm以內(nèi)，進(jìn)針點(diǎn)確定不要低于小粗隆，以免造成轉(zhuǎn)子下骨折，前上方和后上方導(dǎo)針應(yīng)當(dāng)位于內(nèi)后方和前方皮質(zhì)5 mm內(nèi)，從而獲得股骨頸皮質(zhì)的支撐，同時獲得最大抗旋轉(zhuǎn)能力，三枚導(dǎo)針全部進(jìn)針至軟骨下骨5 mm；測量導(dǎo)針長度后減去5 mm，以便加壓骨折斷端時有輕微的壓縮，如果空間允許可以使用墊片，粉碎性骨折可以用4枚螺釘按菱形置入；三枚空心釘螺紋應(yīng)當(dāng)全部平行并通過骨折線，術(shù)后隨著骨折端的吸收，股骨頭沉降時可以起到滑動加壓作用。如三枚螺釘不平行，有可能在骨折斷端吸收，股骨頭沉降時，螺釘不能退出，而發(fā)生螺釘穿出股骨頭，甚至刺穿髖臼，或者由于股骨頭不能向下滑動沉降從而造成骨折間隙增大，骨折發(fā)生不愈合。如果空心釘螺紋不能完全通過骨折線時，螺紋與遠(yuǎn)端骨折塊之間作用阻擋了螺釘滑動，同樣兩骨折塊不能緊密接觸，無法傳導(dǎo)應(yīng)力。螺釘承受的應(yīng)力增大必然會加重其在股骨頭內(nèi)的切割作用，當(dāng)股骨頭發(fā)生沉降時，螺釘就會在股骨頭內(nèi)產(chǎn)生相對移位，以致穿出股骨頭[11]。

如若閉合不能復(fù)位則行股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)[9]。手術(shù)切口之一改良的Smith-Petersen入路：平臥于手術(shù)床，沿髂前上脊朝向髕骨外側(cè)緣連線做皮膚切口長約10 cm，由闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進(jìn)入，結(jié)扎或電凝旋股外側(cè)動脈升支，識別股直肌直頭，拉向內(nèi)側(cè)或者將其從髂前下脊游離，切開股直肌反折頭，顯露并T型切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折斷端，骨折遠(yuǎn)端（股骨干近端）放置一枚5.0 mm Schanz釘控制遠(yuǎn)端骨折，股骨頭內(nèi)插入2枚2.0 mm克氏針作為搖桿進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位滿意后，打入空心釘導(dǎo)針，透視位置合適后，擰入空心釘固定。手術(shù)切口二Watson-Jones入路：平臥于手術(shù)床，起自髂前上脊外側(cè)遠(yuǎn)端2 cm，沿股骨長軸做一弧形切口，通過大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)，沿闊筋膜張肌后界切開，將其拉向前方，在近端鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌間隙，至臀上神經(jīng)第一個分支處，向后前開臀中肌，顯露關(guān)節(jié)囊處的脂肪，將大腿外旋，顯露關(guān)節(jié)囊前方（微屈髖可以更好的顯露），T型切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸骨折斷端，必要時切開股直肌反折頭，以及沿轉(zhuǎn)子線切開股外側(cè)肌起點(diǎn)并向下翻轉(zhuǎn)擴(kuò)大術(shù)野，固定同上。對于PauwelsⅢ型股骨頸骨折或者基底型骨折可以DHS治療；一般采用2孔的動力髖螺釘，并且在主釘上方置入一枚空心螺釘防止股骨頸旋轉(zhuǎn)。內(nèi)固定失效也經(jīng)常遇到。內(nèi)固定失敗的因素包括：不良的復(fù)位、內(nèi)植物選擇和放置失誤、不愈合、骨感染、骨壞死等[12]。

骨不愈合和骨壞死出現(xiàn)的情況及原因。對位不良是不愈合的最重要因素，骨折復(fù)位不良，股骨頭旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻都將導(dǎo)致殘留的動脈扭曲，從而影響股骨頸和股骨頭血運(yùn)，導(dǎo)致骨不愈合和頭壞死。因此如果閉合復(fù)位不能解剖復(fù)位需要切開復(fù)位。其他原因包括：受傷時的暴力程度，粉碎程度和內(nèi)固定的選擇等。股骨頸骨折的完全愈合時間一般需要6個月，頭壞死一般發(fā)生在骨折愈合（6個月）以后，2～3年為高峰，5年后下降。564例無移位和移位股骨頸患者（15～50歲）meta分析表明：骨折不愈合率為8%，骨壞死率為23%。骨壞死在移位型骨折中發(fā)生率為27%，在非移位型發(fā)生率為14%。106例移位的股骨頸患者（＞65歲），總體骨不愈合率為33%，骨壞死率為16%。年輕人骨壞死率高于老年人可能因素是受傷時暴力較大有關(guān)。并不是所有的骨壞死都需要處理，而且壞死往往有“自限”性。Barnes等報(bào)道24.3%的患者無明顯癥狀，46.4%的患者發(fā)展為可接受的功能喪失，29.2%具有嚴(yán)重的功能喪失。對于年輕的骨不愈合和畸形愈合可以通過粗隆間外翻截骨進(jìn)行截骨治療，或者帶血管的骨移植（＜40歲）；年老患者可以行關(guān)節(jié)置換術(shù)。

對于股骨頸骨折切開復(fù)位還是閉合復(fù)位爭論由來已久，沒有循證醫(yī)學(xué)可以證明哪種復(fù)位對于后期降低頭壞死有顯著幫助，目前普遍的共識是對于沒有移位的GardenⅠ型和Ⅱ型采取閉合復(fù)位，對于有移位的GardenⅢ型和Ⅳ型如果閉合復(fù)位（2次）不能達(dá)到解剖復(fù)位，則應(yīng)該切開復(fù)位，使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，研究證實(shí)后期骨折不愈合和骨壞死的發(fā)生與復(fù)位的解剖程度有非常大的關(guān)系。切開入路選擇前方的改良的Smith-Petersen入路、Heuter入路和Watson-Jones入路，顯露清楚而且對于血運(yùn)的破壞最小。爭議問題二空心釘排列正“品”還是倒“品”生物力學(xué)研究表明倒“品”字的生物力學(xué)分布更優(yōu)，抗彎曲強(qiáng)度大于正“品”；倒“品”字排列更符合股骨頸橫截面的倒三角形；而且正“品”字排列在小轉(zhuǎn)子水平增加應(yīng)力集中，可以造成醫(yī)源性的轉(zhuǎn)子下骨折。

動力加壓滑動與穩(wěn)定性關(guān)系?？招尼斊叫信帕兄冕斣硎腔瑒蛹訅海_保螺釘有同一方向的滑動軸，使骨折塊能在斷端吸收，股骨頭沉降時，仍然可以使骨折端緊密接觸，保持軸向應(yīng)力，起到動力加壓的作用，從而有利于骨折愈合。但一些學(xué)者在治療PauwelsⅢ型和Garden Ⅲ型的股骨頸患者時使用“F”置釘置入橫行螺釘或者內(nèi)側(cè)加支撐板技術(shù)來增加穩(wěn)定性，但股骨頸骨折有30%的患者在愈合過程中斷端吸收，股骨頭下沉，從而使股骨頸發(fā)生短縮，如果使用保持長度的穩(wěn)定型內(nèi)固定，有可能在骨折斷端吸收，股骨頭沉降時，螺釘不能退出，而發(fā)生螺釘穿出股骨頭，甚至刺穿髖臼，或者由于股骨頭不能向下滑動沉降從而造成骨折間隙增大，骨折發(fā)生不愈合，而且這些穩(wěn)定型內(nèi)固定目前尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)研究，處于探索階段可視為對不穩(wěn)定型股骨頸骨折手術(shù)治療有益的補(bǔ)充。

爭議問題關(guān)于關(guān)節(jié)囊用不用切開減壓？Chirsta等在尸體研究中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)囊切開減壓對于改善股骨頭的血運(yùn)有益，可能會降低后期骨壞死的發(fā)生率；但也有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)囊的切開并不能改善預(yù)后。

爭議問題關(guān)于雙頭加壓螺釘不能動力加壓，在股骨頸骨折使用雙頭加壓螺釘容易導(dǎo)致骨折不愈合。骨折愈合過程中的退釘問題，部分平行置釘患者會在骨折愈合過程中出現(xiàn)退釘，該現(xiàn)象是骨折斷端吸收，滑動加壓導(dǎo)致的結(jié)果，絕大多數(shù)患者可以在短縮情況下骨折愈合。骨折愈合過程中發(fā)生退釘，但骨折在短縮狀態(tài)下愈合良好。

股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合和頭壞死[13]。股骨頸骨折后良好的復(fù)位加有效的內(nèi)固定，骨折愈合時間和愈合率和其自身長管狀骨基本一致；骨折不愈合絕大多數(shù)是由于手術(shù)技術(shù)原因復(fù)位不良和內(nèi)固定不當(dāng)引起；股骨頭壞死均發(fā)生在骨折愈合并開始負(fù)重以后，高發(fā)期是術(shù)后2～3年；頭壞死可能于受傷時的暴力程度與移位程度、復(fù)位質(zhì)量，以及個體差異相關(guān)。

股骨頸骨折術(shù)后的隨訪[10]。股骨頸骨折的術(shù)后隨訪時間建議至少5年，復(fù)查時間為術(shù)后1個月、3個月、半年，之后每半年1次至術(shù)后3年，之后每年1次至術(shù)后5年。是否一期行帶血管的骨瓣移植？沒有循證醫(yī)學(xué)證明股骨頸骨折一期行旋股血管髂骨瓣、股方肌髂骨瓣、縫匠肌髂骨瓣等可以提高股骨頸骨折的愈合率和降低頭壞死率。

關(guān)于內(nèi)固定的取出時間，有文獻(xiàn)研究表明術(shù)后2年內(nèi)取出內(nèi)固定，頭壞死率會大于術(shù)后3年后取內(nèi)固定，但沒有大樣本數(shù)據(jù)和循證醫(yī)學(xué)支持。股骨頸骨折術(shù)后頭壞死的高發(fā)期是術(shù)后2～3年，雖然沒有直接證據(jù)證明內(nèi)固定取出過早與頭壞死有直接關(guān)系，但依然建議內(nèi)固定術(shù)后3年后再取為宜[14]。

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