張 俊,于銀梅

(山西省汾陽(yáng)醫(yī)院,山西 呂梁032200)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指由外周置入中心靜脈的導(dǎo)管。在多種中心靜脈置管方法中,PICC以其操作簡(jiǎn)單、安全、創(chuàng)傷小、保留時(shí)間長(zhǎng)、易于維護(hù)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床。導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確對(duì)PICC的安全留置和有效使用至關(guān)重要[1]。X線定位是目前PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn),但X線定位存在上腔靜脈長(zhǎng)度差異、解剖標(biāo)志之間關(guān)系的變異、顯像缺陷等問(wèn)題。近年來(lái),腔內(nèi)心電圖導(dǎo)管頭端實(shí)時(shí)定位技術(shù)受到各國(guó)廣泛關(guān)注,靜脈系統(tǒng)內(nèi)導(dǎo)管末端的位置可以通過(guò)導(dǎo)管自身作為一個(gè)腔內(nèi)電極檢測(cè)獲得,腔內(nèi)心電圖P波變化反映導(dǎo)管頭端位置[2-3]。該技術(shù)是利用引導(dǎo)鋼絲或中心靜脈導(dǎo)管管腔中的電解質(zhì)溶液作為傳導(dǎo)介質(zhì),經(jīng)特定轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)接心電圖監(jiān)護(hù)儀,在PICC穿刺成功后,根據(jù)心電圖特征性P波的變化確定導(dǎo)管的最佳位置?，F(xiàn)將此技術(shù)在本院普外科的臨床應(yīng)用,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)我院護(hù)理科研委員會(huì)批準(zhǔn),選取2016年6月至2017年6月在汾陽(yáng)醫(yī)院普外科行PICC置管的乳腺癌患者100例。將納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組50例。其中男4例,女96例;年齡25～76歲;右上肢置管46例,左上肢置管54例;穿刺部位中,上臂貴要靜脈82例,肱靜脈10例,肘正中靜脈4例,頭靜脈4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 置管前簽置管同意書(shū);心電示波均顯示竇性心律。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 安裝心臟起搏器者;有房顫、多源性房性心動(dòng)過(guò)速者;心腔增大者;其他P波異常者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 常規(guī)置入PICC管。由具有PICC資質(zhì)證書(shū)醫(yī)生操作,由經(jīng)過(guò)心電圖專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)豐富的置管護(hù)士、醫(yī)生和助手組成手術(shù)組。置管前向患者詳細(xì)講解置管目的、方法、并發(fā)癥等。

2.2 觀察組 在對(duì)照組常規(guī)置入PICC管的基礎(chǔ)上,添加以下內(nèi)容。①連接電極：3個(gè)電極分別固定于左側(cè)鎖骨下(LA)、右側(cè)鎖骨下(RA)和左側(cè)鎖骨中線肋骨下緣(LL)體表皮膚,調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀顯示11導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè),記錄心電圖。②導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖：常規(guī)方法置入PICC導(dǎo)管,穿刺成功后送管。斷開(kāi)心電監(jiān)護(hù)儀與患者體表相連的RA導(dǎo)聯(lián),替換為無(wú)菌腔內(nèi)RA導(dǎo)聯(lián),另一端導(dǎo)聯(lián)線鱷魚(yú)夾與PICC尾端的內(nèi)置導(dǎo)絲金屬暴露部分連接。將抽取氯化鈉注射液20 mL的注射器與導(dǎo)管末端連接,手動(dòng)持續(xù)推注氯化鈉注射液。通過(guò)其導(dǎo)電性,將導(dǎo)管頭端位置的腔內(nèi)心電圖傳導(dǎo)并顯示于心電監(jiān)護(hù)儀。③依據(jù)P波振幅判斷導(dǎo)管尖端位置,并調(diào)整導(dǎo)管位置,隨著導(dǎo)管尖端在上腔靜脈內(nèi)的送入,心電監(jiān)護(hù)儀顯示的靜脈及心房?jī)?nèi)心電圖P波振幅逐漸增高,當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處時(shí),P波振幅達(dá)到最高峰;導(dǎo)管繼續(xù)推進(jìn)至右心房中下部時(shí),P波振幅減低甚至出現(xiàn)負(fù)向P波。P波振幅最高峰時(shí),將導(dǎo)管后撤1.5～2.0 c m,導(dǎo)管位于上腔靜脈下1/3,即最佳位置。④術(shù)中PICC頭端定位結(jié)束后,分離心電導(dǎo)聯(lián)線,常規(guī)固定導(dǎo)管。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) PICC頭端位置判斷：PICC置管后,患者均需進(jìn)行X線檢查,判斷導(dǎo)管頭端是否在位[4]。位于上腔靜脈(SVC)內(nèi)及SVC與右心房交界處時(shí)評(píng)定為位置正常[5],SVC內(nèi)靠近右心房連接處評(píng)定為最佳位置[4]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn),p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果 觀察組PICC導(dǎo)管尖端精確到位率為90.0%(45/50),顯著高于對(duì)照組的70.0%(35/50)(χ2＝6.25,P＝0.012＜0.05)。兩組患者置管期間均未發(fā)生與心電圖技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

4 討論

4.1 腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)操作簡(jiǎn)便 該技術(shù)只需在操作過(guò)程中增加心電導(dǎo)聯(lián)線、心電監(jiān)護(hù)儀,取材方便,操作簡(jiǎn)便、可行,對(duì)于行動(dòng)不便、難以搬動(dòng)及昏迷患者尤其適用。

4.2 腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)安全 該技術(shù)是在導(dǎo)管置管過(guò)程中實(shí)時(shí)操作,保持無(wú)菌狀態(tài)下,依據(jù)P波變化調(diào)整導(dǎo)管置入長(zhǎng)度,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),隨時(shí)調(diào)整,保證了置管的安全性,最大限度體現(xiàn)無(wú)菌原則,同時(shí)避免了因解剖異常而導(dǎo)致X線定位不準(zhǔn)確。

4.3 腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)定位技術(shù)定位精確 此項(xiàng)技術(shù)利用P波在SVC、右心房等不同部位會(huì)發(fā)生特異性變化這一特點(diǎn),達(dá)到精確PICC尖端位置的效果,即使不同個(gè)體之間存在SVC解剖學(xué)差異,仍能使導(dǎo)管尖端到達(dá)最佳位置。文獻(xiàn)報(bào)道,此項(xiàng)技術(shù)使中心靜脈導(dǎo)管的精確到位率從傳統(tǒng)技術(shù)的51%～76%提高到87%～100[6]。

綜上所述,腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC定位技術(shù)取材方便、操作簡(jiǎn)單;該技術(shù)是在導(dǎo)管置入的同時(shí)持續(xù)記錄心電圖信號(hào),引導(dǎo)術(shù)中置管方向,在保持無(wú)菌狀態(tài)下實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、隨時(shí)調(diào)整,確保PICC尖端位置的準(zhǔn)確性。既保證了患者置管期間的安全,同時(shí)避免X線輻射的損害,尤其對(duì)嬰幼兒、兒童、老年人等不適合做X線定位的人群更加適用,提高了護(hù)理工作效率,值得臨床推廣應(yīng)用。