郭迎雪 賈建賓 聶雙發(fā) 李磊 王韜 費(fèi)建東

[摘要] 目的 分析胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）主要免疫表型及其與危險(xiǎn)度分級(jí)和預(yù)后的關(guān)系。 方法 選取2015年4月～2017年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的GIST患者65例，使用SABC法處理組織石蠟切片，分析CD34、CD117、SMA、DOG1、Ki-67、S-100及Desmin的表達(dá)情況，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。 結(jié)果 患者CD117、DOG1、S-100、Desmin陽(yáng)性率分別為96.9%、100.0%、6.2%、4.6%；CD34、SMA、Ki-67陽(yáng)性率分別為89.2%、29.2%、29.2%；CD34的陽(yáng)性表達(dá)與核分裂象、危險(xiǎn)度分級(jí)及腫瘤大小無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）；SMA的陽(yáng)性表達(dá)與核分裂象、危險(xiǎn)度分級(jí)及腫瘤大小無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）；Ki-67表達(dá)量與核分裂數(shù)、危險(xiǎn)度分級(jí)及腫瘤大小均呈正相關(guān)（r = 0.715、0.418、0.397，P < 0.05）；Ki-67陽(yáng)性復(fù)發(fā)率為36.4%，死亡率為27.3%，Ki-67陰性復(fù)發(fā)率為6.9%，死亡率為3.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 診斷GIST時(shí)可聯(lián)合CD34、CD117及DOG1，其具有較好的互補(bǔ)性，檢測(cè)SMA、S-100及Desmin蛋白水平可提高臨床診斷準(zhǔn)確度，且結(jié)合Ki-67因素可有效評(píng)價(jià)GIST患者預(yù)后效果。

[關(guān)鍵詞] 胃腸道間質(zhì)瘤；免疫表型；危險(xiǎn)度分級(jí)；預(yù)后；相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（b）-0104-04

[Abstract] Objective To analyze gastrointestinal stromal tumors （GIST） immunophenotype and its relationship with risk classification and prognosis. Methods From April 2015 to April 2017， in the First Affiliated Hospital of Hebei North University， 65 GIST patients were selected. The tissue paraffin section were dealed with SABC method， the expression of CD34， CD117， SMA， DOG1， Ki-67， S-100 and Desmin were analyzed， patients were given follow-up. Results The positive rates of CD117， DOG1， S-100 and Desmin were 96.9%， 100.0%， 6.2% and 4.6%， respectively； the positive rates of CD34， SMA and Ki-67 were 89.2%， 29.2% and 29.2% respectively； the positive expression of CD34 was not correlated with mitotic phase， risk grade and tumor size （P > 0.05）； the positive expression of SMA was not correlated with mitotic phase， risk phase and tumor size （P > 0.05）； Ki-67 expression was positively correlated with mitotic number， risk grade and tumor size （r = 0.715， 0.418， 0.397， P < 0.05）； Ki-67 positive recurrence rate was 36.4%， mortality rate was 27.3%， and Ki-67 negative recurrence rate was 6.9%， the mortality rate was 3.4%， and the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion When diagnosing GIST， it can be combined with CD34， CD117 and DOG1， which have better complementarity. Detecting the levels of SMA， S-100 and Desmin protein can improve the accuracy of clinical diagnosis. Combined with Ki-67 factors， the prognosis of patients with GIST can be evaluated effectively.

[Key words] Gastrointestinal stromal tumors； Immune phenotype； Risk classification； Prognosis； Correlation

在眾多胃腸道間葉源性腫瘤中，胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是最為常見(jiàn)的腫瘤?；颊叻植寄挲g廣泛，其中高發(fā)年齡為40～80歲，且男性病發(fā)率略高于女性。GIST的生物學(xué)行為極其復(fù)雜，是一種良惡性質(zhì)較難診斷的腫瘤。雖然現(xiàn)階段針對(duì)GIST的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)方案得以逐步完善，但尚無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)其生物學(xué)行為。盡管部分案例采用手術(shù)方案將低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)病灶進(jìn)行切除，但在術(shù)后仍發(fā)生病灶的復(fù)發(fā)甚至轉(zhuǎn)移。有研究[1-2]指出，患者臨床病理、預(yù)后情況及危險(xiǎn)度分級(jí)與免疫組化表型密切相關(guān)。本研究旨在分析GIST與CD34、CD117、SMA、DOG1、Ki-67、S-100及Desmin等免疫表型的表達(dá)，探討主要免疫表型與GIST的危險(xiǎn)度分級(jí)與預(yù)后的相關(guān)性，實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后情況有效評(píng)估及術(shù)后輔助治療方案的合理有效選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月～2017年4月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的GIST患者65例，所有患者均臨床資料完整?；颊卟捎檬中g(shù)方案將病灶切除，后經(jīng)兩名以上專家結(jié)合患者病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果，均診斷為GIST。其中男34例，女31例，男女比例為1.1∶1；年齡35～85歲，平均（55.83±6.52）歲；病史為15 d～3年，平均（1.21±0.26）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①低蛋白血癥、貧血及大便潛血呈陽(yáng)性；②CT平掃可發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的病灶區(qū)；③18FDG-PET檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。參照NIH危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2008版）進(jìn)行分組分析[3]。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)儀器 組織包埋機(jī)（徠卡EG1150H型）、全自動(dòng)組織處理機(jī)（徠卡CV5030型）、免疫組化自動(dòng)染色機(jī)（徠卡5015型）、切片機(jī)（徠卡LEICA-RM2025型）。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)試劑 DAB顯色液（SL150121）、SP試劑盒（20140621）、CD34（79141213）、CD117（61150207）、DOG1（YS150311）、SMA（YG150121）、Ki-67（37141120）及S-100抗體（YK140913）均購(gòu)自上海生工生物技術(shù)有限公司，Desmin抗體（G15R3A0）購(gòu)自DAKO公司。

1.2.3 檢測(cè)方法 采用SABC法對(duì)組織石蠟切片進(jìn)行處理，將切片脫蠟至水，3%雙氧水室溫孵育后，蒸餾水清洗3次，再使用PBS浸泡。切片浸入EDTA緩沖液并置于高壓鍋內(nèi)，加熱修復(fù)抗原，冷卻后并使用PBS沖洗；滴加一抗緩沖液4℃孵育過(guò)夜后使用PBS沖洗，再滴加生物素標(biāo)記后的二抗，室溫孵育30 min后用PBS沖洗，滴加辣根過(guò)氧化物酶孵育30 min后用PBS沖洗，滴加DAB顯色液孵育15 min后自來(lái)水沖洗，最后使用蘇木精復(fù)染，酒精脫水后再使用二甲苯透明后封片并進(jìn)行分析。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究中CD34、CD117、SMA、DOG1和Desmin陽(yáng)性信號(hào)均著色于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，呈明顯的棕褐色或棕黃色。Ki-67定位于細(xì)胞核，S-100則定位于細(xì)胞核或細(xì)胞漿。本次研究的每例切片均選擇10個(gè)以上HPF進(jìn)行分析后取平均值，陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)大于總細(xì)胞數(shù)的10%，則判定為陽(yáng)性，否則則為陰性。

1.2.5 隨訪 截止隨訪日期為2018年3月1日，采用電話隨訪方式。將自手術(shù)結(jié)束之日起至隨訪結(jié)束之日或死亡之日間的時(shí)間定義為患者的生存時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GIST中DOG1、CD117、S-100和Desmin表達(dá)及臨床病理學(xué)關(guān)系

本研究中患者CD117陽(yáng)性63例，陰性2例，陽(yáng)性率為96.9%；全部患者均為DOG1陽(yáng)性，陽(yáng)性率為100.0%；4例患者為S-100陽(yáng)性，陽(yáng)性率為6.2%；3例患者出現(xiàn)Desmin病灶，陽(yáng)性率為4.6%。CD117和DOG1大部分呈陽(yáng)性，但S-100及Desmin而多呈陰性。

2.2 GIST中CD34、SMA的表達(dá)及與臨床病理學(xué)關(guān)系

胃GIST陽(yáng)性表達(dá)率顯著高于小腸GIST（P <0.05），但CD34的陽(yáng)性表達(dá)與核分裂象、危險(xiǎn)度分級(jí)及腫瘤大小無(wú)相關(guān)性（P > 0.05），胃GIST中 SMA陽(yáng)性表達(dá)率顯著低于小腸GIST（P < 0.05），但SMA的陽(yáng)性表達(dá)與核分裂象、危險(xiǎn)度分級(jí)及腫瘤大小無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 GIST中Ki-67的表達(dá)及與臨床病理學(xué)關(guān)系

Spearman分析結(jié)果顯示，Ki-67表達(dá)量與核分裂數(shù)、危險(xiǎn)度分級(jí)及腫瘤大小均呈正相關(guān)，因而Ki-67的陽(yáng)性表達(dá)率隨核分裂數(shù)、危險(xiǎn)度分級(jí)及腫瘤大小的增大而升高（P < 0.05），但其表達(dá)與病灶部位無(wú)明顯相關(guān)（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 術(shù)后短期隨訪結(jié)果

隨訪結(jié)果顯示，失訪25例，有效隨訪40例，隨訪有效率61.5%。隨訪期為4～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間11個(gè)月。其中隨訪期中死亡4例，復(fù)發(fā)6例。Ki-67陽(yáng)性復(fù)發(fā)率為36.4%，死亡率為27.3%；Ki-67陰性復(fù)發(fā)率為6.9%，死亡率為3.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

GIST是最為常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，具備Cajal特性的原始間葉細(xì)胞是GIST的主要起源[4]。本研究結(jié)果顯示，GIST患者男女比為1.1∶1，平均年齡為（55.83±6.52）歲，GIST病灶區(qū)位于胃部占65%，位于小腸占28%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相類似[5]。危險(xiǎn)度分級(jí)是臨床中對(duì)GIST進(jìn)行預(yù)后評(píng)估應(yīng)用最為廣泛的主要指標(biāo)，本研究使用NIH危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2008版）對(duì)患者進(jìn)行分析，其中極低組15例，低度組21例，中度組10例，高度組19例，而中度或高度危險(xiǎn)的患者占44.6%，故認(rèn)為GIST是一種有惡性潛能的腫瘤。

c-kit是定位于11號(hào)染色體上的原癌基因，CD117則是其蛋白產(chǎn)物，當(dāng)c-kit基因異常表達(dá)時(shí)導(dǎo)致CD117過(guò)高，則極可能導(dǎo)致GIST的病發(fā)[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn)，在GIST患者中CD117的陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)96.9%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的97%相接近[8]。但本次研究仍有2例患者未檢測(cè)出CD117高表達(dá)，這提示雖然CD117具有較高的特異性，但仍存在原癌基因c-kit變異的可能。CD34是骨髓造血干細(xì)胞抗原，其分子量為15 kD。研究發(fā)現(xiàn)，CD34陽(yáng)性表達(dá)率達(dá)89.2%，其與CD117雙陽(yáng)性表達(dá)率為87.7%，1例患者CD34陽(yáng)性表達(dá)但CD117陰性表達(dá)。因此可見(jiàn)，CD34陽(yáng)性表達(dá)率雖低于CD117，但對(duì)GIST進(jìn)行診斷時(shí)檢測(cè)CD34表達(dá)，可以有效鑒別神經(jīng)鞘瘤或平滑肌瘤，是補(bǔ)充CD117陰性病例診斷的有效手段。此外，胃部GIST的陽(yáng)性表達(dá)率高于小腸，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[9-10]相似。

應(yīng)指出的是，CD34及CD117均非診斷GIST的絕對(duì)敏感且特異性的指標(biāo)，其仍然存在部分GIST病灶組織中均為CD34和CD117陰性[11-12]。因而需要對(duì)對(duì)其他免疫標(biāo)志物進(jìn)行分析以補(bǔ)充診斷[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均陽(yáng)性表達(dá)DOG1，其與CD117均具有較高的相對(duì)特異性和敏感性。SMA的陽(yáng)性表達(dá)率為29.2%，其中胃部陽(yáng)性表達(dá)率僅為14.3%，小腸陽(yáng)性表達(dá)率高達(dá)66.7%。因此，在診斷GIST時(shí)，檢測(cè)SMA臨床意義較弱。S-100是彌漫性表達(dá)于胃腸道神經(jīng)鞘瘤中的蛋白，在GIST中常低表達(dá)[15]。本研究顯示，僅6.2%患者為S-100陽(yáng)性表達(dá)。雖在平滑肌瘤中Desmin蛋白多高表達(dá)，但在GIST中其則呈明顯低表達(dá)，本研究資料中其陽(yáng)性表達(dá)率僅為4.6%。聯(lián)合檢測(cè)S-100、SMA及Desmin可以有效提高臨床診斷率，排除神經(jīng)源性腫瘤及平滑肌源性腫瘤[16-17]。

核分裂象、腫瘤大小及危險(xiǎn)度分級(jí)與Ki-67陽(yáng)性表達(dá)存相關(guān)性，但與CD34、CD117、SMA、DOG1、S-100和Desmin并無(wú)相關(guān)性，分析認(rèn)為，作為代替分裂象的指標(biāo)，Ki-67可評(píng)價(jià)腫瘤惡性潛能，并可反映腫瘤細(xì)胞活性[18-20]。分析隨訪信息，發(fā)現(xiàn)Ki-67陽(yáng)性患者的預(yù)后復(fù)發(fā)率及死亡率均顯著偏高。此外，極低組及低危組患者中仍有2例復(fù)發(fā)，且均為Ki-67陽(yáng)性。這提示Ki-67陽(yáng)性可以作為預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高的主要指標(biāo)，并可作為GIST預(yù)后危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)的獨(dú)立指標(biāo)，與前人研究結(jié)果相似[21]。

綜上所述，在診斷GIST時(shí)可聯(lián)合CD34、CD117及DOG1進(jìn)行診斷，具有較好的互補(bǔ)性，可降低誤診率提高臨床檢出率。檢測(cè)SMA、S-100及Desmin蛋白水平可有效鑒別神經(jīng)源性腫瘤及平滑肌源性腫瘤，提高臨床診斷準(zhǔn)確度。結(jié)合危險(xiǎn)度分級(jí)核Ki-67等因素，可有效評(píng)價(jià)GIST患者的術(shù)后治療及預(yù)后效果。

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（收稿日期：2018-07-01 本文編輯：蘇 暢）