孫 菁 郭海英 朱媛媛

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇 南京 210023

2 江蘇省中醫(yī)院 江蘇 南京 210029

章某，女性，92歲。2017年12月16日初診。主訴：右下肢紅腫熱痛1月余。患者1個(gè)多月前無明顯誘因下突發(fā)高熱，右足踝焮紅腫痛，膚溫升高，于我院（江蘇省中醫(yī)院）急診就醫(yī)，急診門診診斷“右下肢丹毒”，急診血常規(guī)白細(xì)胞12.3×109/L，余未見明顯異常，予對(duì)癥抗感染治療，熱退但下肢紅腫仍有，療效不佳。3天前，患者發(fā)覺紅腫范圍擴(kuò)大，腫痛加劇，疼痛難忍，遂前來就診。查體：患者經(jīng)輪椅推入診室，兩眼有神，精神狀態(tài)尚可，面色紅潤，體型較胖。無發(fā)熱，口干喜飲，胃納尚可，睡眠欠安，小便正常，大便偏干。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉滑。局部望診：雙足均有足癬，右下肢明顯較對(duì)側(cè)紅腫，皮膚暗紅干燥，踝部周圍皮膚皮皺加深，觸之較硬、粗糙，膚溫較高，無波動(dòng)感，按之色白疼痛，可見明顯凹陷，放手即紅色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可。診斷為丹毒合并繼發(fā)象皮腫Ⅱ期，辨證為濕熱毒蘊(yùn)證，治以清熱涼血解毒，化瘀消腫止痛。擬方：仙方活命飲加減。用藥：金銀花、薏苡仁、生地黃、連翹各15g，玄參12g，水牛角(先煎)、當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、黃柏、蒼術(shù)、牛膝、三棱、莪術(shù)各10g，甘草6g。7劑。水煎服。復(fù)診：前方劑盡，疼痛較前稍好轉(zhuǎn)，膚色變暗，膚溫較前降低，其余癥狀同前。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈沉滑。前方加乳香、沒藥、神曲、法半夏各10g,紫花地丁15g，延胡索、炙甘草各6g。7劑。水煎服。另予黃芩油膏外用清熱解毒。后隨癥加減治療14天后，癥狀基本消失，與健側(cè)比較基本一致，痊愈。

按：本案例患者年齡較大，是癥狀不典型的丹毒，血常規(guī)未見白細(xì)胞升高,體溫正常，但患者下肢持續(xù)紅腫熱痛，沒有糖尿病病史，足背動(dòng)脈亦尚可，患肢抬高水腫不能消退，表現(xiàn)為壓凹性水腫，故診斷為丹毒合并繼發(fā)象皮腫Ⅱ期。西醫(yī)認(rèn)為這些癥狀是由局部細(xì)菌感染所致，所以予以抗感染治療，雖熱退但紅腫仍在，治療效果不佳。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱毒之氣暴發(fā)于皮膚之間，不得外泄，內(nèi)侵營血。故針對(duì)患者體內(nèi)濕熱之邪予以清熱涼血解毒化濕，疏經(jīng)通絡(luò)之組方，效果明顯優(yōu)于西醫(yī)抗感染治療。方中金銀花、連翹性味甘寒，前人稱之“瘡家圣藥”，善清熱解毒療瘡，輕清透泄，故重用為君；又以生地、玄參、丹皮、當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥滋陰涼血，行氣活血通絡(luò)，消腫止痛，共為臣藥；佐以四妙散（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、薏苡仁）清熱燥濕，三棱、莪術(shù)破血行氣；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥為使。另黃芩油膏為江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑，功效為清熱解毒。中醫(yī)內(nèi)外合治，治療效果明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。

患者雙足患有足癬，可能是此次患病的主要誘因。足癬為淺部真菌感染引起皮膚角質(zhì)層損傷，局部皮膚屏障缺失，細(xì)菌由皮膚破損處侵入引發(fā)下肢網(wǎng)狀淋巴管炎。近年來足癬和下肢丹毒的發(fā)病率呈增長趨勢(shì)，同時(shí)兩者之間關(guān)系密切，足癬是下肢丹毒發(fā)生的高危因素。治療足癬可有效預(yù)防丹毒。為了避免患者下肢丹毒的復(fù)發(fā)，有必要針對(duì)足癬進(jìn)行徹底治療。平時(shí)生活中也應(yīng)注意衛(wèi)生，穿棉質(zhì)透氣寬松的鞋襪，勤剪指甲，避免抓撓而導(dǎo)致的破潰。