劉敏華 周 明*

（1 灌云縣人民醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 灌云 222200；2 灌云縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 灌云 222200）

自發(fā)性腦出血（sponteneoues intracerebral hemorrhage，ICH）是常見(jiàn)病、多發(fā)病。ICH早期CT掃描顯示幕上血腫≥30 mL，橋腦血腫≥5 mL，丘腦或小腦血腫＞15 mL可定義為大容積ICH[1]。大容積ICH，常導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失癥狀，顱高壓危象，腦疝形成，病死率高，且常并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。為了探討大容積ICH的臨床特點(diǎn)及治療措施，筆者對(duì)2015年1月至2017年12月收治的大容積ICH患者113例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月至2017年12月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的113例大容積ICH患者。男62例，女51例，年齡43～88歲，平均（63±12）歲，既往有高血壓病史79例，糖尿病病史23例，冠心病病史21例，腦梗死病史18例，ICH病史11例，有慢性阻塞性肺疾病病史9例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT證實(shí)；②發(fā)病24 h內(nèi)至我院就診；③幕上血腫≥30 mL，丘腦或小腦血腫＞15 mL。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦動(dòng)脈瘤或血管畸形破裂出血者，繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的ICH（如腫瘤或血液?。?；②外傷性顱內(nèi)血腫；③腦干出血及入院時(shí)腦干功能衰竭（已形成腦疝或深度昏迷者）；④嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能不全。

1.4 治療方法：內(nèi)科治療方法包括安靜臥床、降低顱內(nèi)壓、調(diào)控血壓、控制體溫、控制血糖、腦細(xì)胞保護(hù)劑、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、氣道管理、機(jī)械通氣及防治并發(fā)癥等。外科治療方法包括標(biāo)準(zhǔn)骨瓣血腫清除術(shù)和微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。

2 結(jié) 果

113例大容積ICH患者中幕上出血91例，小腦出血22例，發(fā)生腦疝27例，腦疝發(fā)生率23.9%，微創(chuàng)穿刺清除手術(shù)68例，腦疝8例，微創(chuàng)穿刺清除手術(shù)組腦疝發(fā)生率11.8%；標(biāo)準(zhǔn)骨瓣血腫清除術(shù)患者18例，腦疝3例，腦疝發(fā)生率16.7%；內(nèi)科保守治療27例，腦疝15例，內(nèi)科保守治療組腦疝發(fā)生率55.6%；氣管插管或氣管切開(kāi)99例，占87.6%，機(jī)械通氣71例，占62.8%；SAP 52例，發(fā)生率46.0%；中樞性高熱57例，發(fā)生率50.4%；SRMD 47例，發(fā)生率41.6%；急性腎損傷19例，發(fā)生率16.8%。

3 討 論

本研究選擇大容積ICH患者，有明顯的占位效應(yīng)，腦疝形成高危的患者作為研究對(duì)象，研究結(jié)果顯示，大容積ICH患者，腦疝發(fā)生率高達(dá)23.9%，其中，微創(chuàng)穿刺清除手術(shù)患者腦疝發(fā)生率11.8%，標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)患者腦疝發(fā)生率16.7%，內(nèi)科保守治療患者腦疝發(fā)生率55.6%。結(jié)果提示，對(duì)于大容積ICH患者外科手術(shù)治療患者腦疝發(fā)生率明顯低于內(nèi)科保守治療患者，原因在于外科手術(shù)治療清除了血腫，減輕了血腫占位效應(yīng)，并且降低了血液產(chǎn)物的細(xì)胞毒性作用，減輕了腦水腫的程度和持續(xù)時(shí)間，因此，對(duì)大容積ICH患者，及時(shí)的進(jìn)行血腫清除，對(duì)減少腦疝發(fā)生率，改善預(yù)后有明顯的作用。最近的研究分析顯示，開(kāi)顱手術(shù)在ICH引起的ICP增高中可能發(fā)揮作用[2-4]。2015年自發(fā)性ICH管理指南，對(duì)微創(chuàng)血腫清除術(shù)的推薦意見(jiàn)是Ⅱb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。本研究顯示，微創(chuàng)穿刺清除手術(shù)患者腦疝發(fā)生率明顯降低，且微創(chuàng)穿刺清除手術(shù)設(shè)備要求簡(jiǎn)單，操作流程容易掌握，創(chuàng)傷小，更適合在基層醫(yī)院開(kāi)展。

SAP是卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為5%～30%[5]。本研究顯示，SAP的發(fā)生率為46.0%，較報(bào)道的數(shù)據(jù)明顯增高，其原因主要是因?yàn)楸狙芯窟x擇的病例是大容積ICH患者，其意識(shí)障礙及神經(jīng)功能缺失癥狀重，多伴有嚴(yán)重的吞咽功能障礙，存在誤吸高風(fēng)險(xiǎn)，另外，ICH后可引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重免疫功能障礙，亦是導(dǎo)致SAP發(fā)生率明顯增高的因素之一。本組研究113例患者中氣管插管或氣管切開(kāi)99例，占87.6%，機(jī)械通氣71例，占62.8%。筆者認(rèn)為，對(duì)大容積ICH患者早期氣管插管可以保持氣道通暢，保護(hù)氣道，防止誤吸的發(fā)生，必要時(shí)可以機(jī)械通氣，對(duì)短時(shí)間（1～2周）內(nèi)不能恢復(fù)氣道廓清能力的患者應(yīng)盡快進(jìn)行氣管切開(kāi)，是防治卒中相關(guān)性肺炎基本措施之一。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)氣管插管延遲的現(xiàn)象，在患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難、血氧飽和度下降等情況時(shí)才給予氣管插管，給后續(xù)的氣道管理帶來(lái)很大的難度，因此，對(duì)所有的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行氣道管理相關(guān)方面的知識(shí)培訓(xùn)，讓臨床醫(yī)務(wù)人員掌握規(guī)范、高效的氣道管理流程，提高氣道管理的質(zhì)量，可以減少SAP的發(fā)生率。

本研究113例患者中發(fā)生中樞性高熱57例，發(fā)生率50.4%，其原因是ICH患者顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯，導(dǎo)致第三腦室、下丘腦及腦干受壓，體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙而出現(xiàn)中樞性高熱[6-7]。研究表明[7]，中樞性高熱與患者病死率呈正相關(guān)。因此，必須將中樞性高熱患者體溫控制在一定的范圍，2015年自發(fā)性ICH診斷治療中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)指出，降溫目標(biāo)是將體溫控制在38 ℃以下，盡量不低于35 ℃。本組研究對(duì)中樞性高熱患者主要應(yīng)用亞低溫治療儀治療，輔以藥物降溫、適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充液體等治療措施，均能將體溫控制在38 ℃以下35 ℃以上，說(shuō)明亞低溫治療儀在中樞性高熱的治療中作用確切，且亞低溫治療儀設(shè)備費(fèi)用低，操作簡(jiǎn)單，容易在基層醫(yī)院普及應(yīng)用。

SRMD是重型腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有研究顯示ICH患者SRMD發(fā)生率為26.7%，病死率為50%[8]。本組研究113例患者中發(fā)生SRMD 47例，發(fā)生率41.6%，較報(bào)道結(jié)果明顯增高，因此，對(duì)于大容積ICH患者，一旦出現(xiàn)SRMD，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的治療，主要是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，應(yīng)用抑酸劑治療，但抑酸劑的療程要適當(dāng)，因?yàn)閼?yīng)用抑酸劑治療后，導(dǎo)致胃液pH值的升高，會(huì)增加細(xì)菌定植，容易導(dǎo)致醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生，在患者原發(fā)病得到治療，病情平穩(wěn)，要及時(shí)停用抑酸劑治療，其他治療方法還有早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、內(nèi)鏡下止血治療等。不推薦預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑[1]。

本研究顯示，發(fā)生急性腎損傷19例，發(fā)生率16.8%，大容積ICH容易并發(fā)急性腎損傷，其原因除了腦部嚴(yán)重病變直接導(dǎo)致腎功能的損傷，還與腦水腫程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，脫水劑（主要是甘露醇）用量大，用藥持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。另外，大劑量長(zhǎng)時(shí)間脫水劑應(yīng)用，容易導(dǎo)致水電解平衡紊亂，亦是導(dǎo)致急性腎損傷的原因之一。王廣君等[9]應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示，平均動(dòng)脈壓評(píng)分、24 h液體凈入量評(píng)分、動(dòng)脈血乳酸評(píng)分3個(gè)因素與ICH患者并發(fā)急性腎損傷獨(dú)立相關(guān)。因此，對(duì)于大容積ICH并發(fā)急性腎損傷的治療，主要是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，密切監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血乳酸、24 h液體凈入量、腎功能、血電解質(zhì)等，出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂要及時(shí)糾正，一旦出現(xiàn)急性腎損傷要及時(shí)停用對(duì)腎功能有損害的藥物，必要時(shí)連續(xù)性腎替代治療（CRRT）治療。

大容積ICH患者，神經(jīng)功能缺失癥狀重，并發(fā)癥多，對(duì)此類患者要采取包括外科手術(shù)治療在內(nèi)的綜合治療措施，才有可能挽救患者生命，改善患者預(yù)后。但本研究未將腦干出血和入院后即腦疝形成的患者納入研究范圍，對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。