謝 妍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023)

腹診法是通過切按胸腹，判斷病邪之部位、性質(zhì),正氣之虛實及體質(zhì)之強弱的方法。腹診之道，源遠(yuǎn)流長，上溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等經(jīng)典著作，皆有論述及相關(guān)診察方法的記載。

黃煌教授，江蘇省名中醫(yī)，從醫(yī)40載，擅長運用經(jīng)方治療各種內(nèi)科疑難雜病，對經(jīng)方研究建樹頗多，臨床經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，黃煌教授臨證診察尤重腹診，現(xiàn)將其臨證腹診經(jīng)驗介紹如下。

1 桂枝茯苓丸證

患者，女，31歲。瘢痕體質(zhì)，鼻敏感，蕁麻疹，經(jīng)期6～7 d。舌質(zhì)暗紫，黑眼圈，咽暗紅。臍左旁有抵抗性壓痛。處方：肉桂100 g，茯苓100 g，赤芍100 g，牡丹皮100 g，桃仁150 g，川芎100 g，紅花50 g，制成蜜丸，每日10 g，口服。

按語：該患者腹診臍左旁有抵抗性壓痛，結(jié)合其他體征判斷為氣滯血瘀證，方宜桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸證的腹診部位在少腹，臍周圍及兩少腹部按壓往往有壓痛，醫(yī)生指間有抵抗感、充實感，甚至可以摸到條索狀物。仲景書中提到“少腹急結(jié)”便是瘀血證的一大特點。黃煌教授常說桂枝茯苓丸是經(jīng)典的活血化瘀方[1]，也是其使用頻次非常高的經(jīng)方。桂枝茯苓丸不是治一個病、一個癥狀的，不能把它看作只是用來治療子宮肌瘤的方劑，從而曲解仲景的原意。該方的適用人群具有一定的體質(zhì)特征，常表現(xiàn)為“面腿腹三聯(lián)征”，臨床癥狀并非全都出現(xiàn)，不同患者會有所偏重。桂枝茯苓丸證除腹診特點外，望診上也有比較明顯的特征，如面色一般發(fā)紅或暗紅，或發(fā)青，鼻子紅或暗紅，或鼻翼上毛細(xì)血管擴張；舌質(zhì)紫暗，舌底靜脈顯見，甚至怒張；下肢皮膚粗糙干燥，秋冬季節(jié)更為顯著，常有脫屑，甚至如魚鱗狀，毛孔粗，皮膚顏色發(fā)暗，腿毛多，抓之有痕，觸之如刺，膝蓋以下發(fā)涼，易生凍瘡、雞眼，足底易龜裂，小腿易抽筋，下肢肌肉有緊繃感，靜脈曲張，或下肢浮腫。

根據(jù)瘀血部位的不同，用藥也有差別。臍左側(cè)用桂枝茯苓丸；臍右側(cè)用大黃牡丹皮湯；少腹左側(cè)用桃核承氣湯；少腹部用抵當(dāng)湯[2]等。關(guān)于瘀血的腹證，腹力中等者，宜用桂枝茯苓丸；腹力弱、脈弱者，宜用當(dāng)歸芍藥散；腹力強、便秘者，宜用桃核承氣湯(左腹部)、大黃牡丹皮湯(右腹部)；腹力弱，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚者，宜用薏苡附子敗醬散[3]。

2 大柴胡湯證

患者，女，62歲。雙手麻木4年多，膽囊息肉，血脂高，噯氣，偶有反酸。腹診：兩季肋區(qū)及臍左旁有抵抗性壓痛。處方：北柴胡10 g，黃芩片15 g，姜半夏15 g，枳殼20 g，赤芍15 g，生大黃5 g(后下)，桂枝15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，茯苓15 g，干姜5 g，紅棗20 g，14劑。每服1 d藥，停服2 d。

按語：“按之心下滿痛者，此為實也，宜大柴胡湯?！贝蟛窈鷾C腹診時，按壓上腹部，輕的是抵抗感，重的是按壓痛。胸脅苦滿是指患者兩季肋區(qū)出現(xiàn)的一種自我充滿感，醫(yī)者拇指自季肋下向胸腔內(nèi)上方按壓有明顯抵抗感，可于兩側(cè)同時出現(xiàn)，也可在一側(cè)單獨出現(xiàn)，但多見于右側(cè)。臨床上重視抓主癥,有是癥則用是藥,無是癥則去是藥，不受病名的約束。古代的方證屬于用望、聞、問、切采集到的患者的外在表現(xiàn)，特別是《傷寒論》《金匱要略》的方證在描述上更樸實而形象。如黃連阿膠湯證“心中煩,不得臥”，桂枝甘草湯證“發(fā)汗過多, 其人叉手自冒心,心下悸欲得按”，大黃蟲丸證的“羸瘦腹?jié)M……肌膚甲錯,兩目黯黑”等。這些方證雖然屬于定性指標(biāo),但能幫助人們從整體上把握疾病的本質(zhì)，有利于正確運用處方用藥。方證的著眼點是“人”而不是“病”?！秱摗贰督饏T要略》中經(jīng)常使用“其人”“……者……湯主之”的句型,以及“酒客”“濕家”“失精家”“尊榮人”“冒家”“淋家”等提法，就是古方證重視“人”的反映[4]。在這些方證基礎(chǔ)上研究其病理實質(zhì),尋找方證定性定量的客觀指標(biāo)，將大大提高中醫(yī)用藥的準(zhǔn)確率。

“胸脅苦滿”出現(xiàn)多提示肝膽經(jīng)有病變，治宜和解少陽，撥轉(zhuǎn)樞機，多用柴胡劑治療。胸脅苦滿較嚴(yán)重、體格較充實或有便秘者，宜用大柴胡湯。臨床上桂枝茯苓丸證如見進食后腹脹噯氣反流，心下按之滿痛者，常合用大柴胡湯。或腹診見兩季肋區(qū)及臍左旁有抵抗性壓痛，提示宜桂枝茯苓丸合大柴胡湯治之。

3 柴胡桂枝干姜湯證

患者，男，52歲。遇風(fēng)即瀉10余年，易出汗，臍跳。處方：北柴胡20 g，桂枝10 g，肉桂5 g，干姜10 g，炙甘草10 g，黃芩片10 g，牡蠣15 g(先煎)，天花粉15 g，15劑。每服3 d藥，停服2 d，即3/2服法。

按語：該患者胸脅苦滿較輕，臍上大動脈搏動顯著，宜柴胡桂枝干姜湯。關(guān)于此方證，從原文“已發(fā)汗而復(fù)下之”不難推測有“大便溏薄”，對此日本尾臺榕堂在《類聚方廣義》中就已提到“大便溏泄”宜用此方。寒熱往來，或惡風(fēng)、盜汗、自汗、頭頸以上多汗，也屬于此方證?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂干姜主“出汗”“腸下利”，仲景亦每用干姜治下利。臍上悸，即臍上可觸及大動脈搏動，節(jié)律與脈搏一致，多見于形體消瘦，腹壁瘦弱者。該腹證多由心腎陽虛、水飲凌心或陽氣不足、氣機逆亂所致。治宜溫陽化飲，平?jīng)_降逆，可根據(jù)不同情況選用桂枝加龍骨牡蠣湯，兼輕度胸脅苦滿，腹力較弱者，宜用柴胡桂枝干姜湯[5]；兼心下痞硬，胸脅苦滿者，宜用柴胡加龍骨牡蠣湯。黃煌教授臨證調(diào)理體質(zhì)，服法倡導(dǎo)“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”，每服3 d藥，停服2 d。

4 小結(jié)

腹診指導(dǎo)辨證論治主要是根據(jù)《傷寒論》《金匱要略》所載有關(guān)湯方的適應(yīng)證而選用經(jīng)方。如“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之?！庇秩鐐`下，“心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。因此分析證候之主次，把握作為主癥的腹證，有是證，用是方，常可取得滿意效果[6]。上述3例病案，運用腹診進行輔助診斷，有助于指導(dǎo)選方用藥，能夠提高臨床療效，復(fù)診時患者癥狀均有所緩解。臨床運用中，既吸取方證對應(yīng)的應(yīng)用經(jīng)驗，同時也要考慮所見腹證的內(nèi)在本質(zhì)，結(jié)合其他癥狀，探究其病因病機，融合中醫(yī)辨證論治的方法與特點。

[1]黃煌.經(jīng)方的魅力[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[2]王琦.中國腹診[M].北京:學(xué)苑出版社,1994.

[3]劉文巨,周超凡.中醫(yī)與漢方醫(yī)腹診[M].南昌:江西科學(xué)技術(shù)出版社,1985.

[4]黃煌.中醫(yī)十大類方[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2012.

[5]黃煌.藥證與經(jīng)方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.

[6]黃煌.論方證相應(yīng)說及其意義[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,1998,4(6):11-13.