黃飛霞，陸怡衡，叢 莘，通信作者：勞力行，2，指導老師：翁庚民

(1.香港大學深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518103；2.香港大學中醫(yī)藥學院)

失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少[1]，影響患者正常工作與生活。中醫(yī)稱失眠為“不寐”，又稱“目不瞑”“不得眠”等。西醫(yī)治療失眠以鎮(zhèn)靜安神為主，但長期使用不良反應較大。中醫(yī)認為失眠的病機為營衛(wèi)失調(diào)，陽不入陰。失眠虛證多為心、肝、脾、腎陰血不足；實證多為肝郁化火、胃腑不和、食滯痰濁等。總體來說從陰虛、火熱論治者多，從寒濕、陽虛論治者少。然而由于現(xiàn)代社會損及陽氣的因素較多，陽虛證型及陽虛體質(zhì)的患者也越來越多[2]，針對陽虛導致的失眠，則需要扶陽抑陰，陽入于陰方可入眠。

翁庚民教授為廣東省第2批名中醫(yī)師承項目導師，廣東省名中醫(yī)，其在臨證中運用扶陽法治療失眠療效確切，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗介紹如下。

1 陽虛與失眠

《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑?！薄睹貍髯C治要訣》曰：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐?！薄额愖C治裁·不寐》曰：“陽氣自動而之靜，則寐；陽氣自靜而之動，則寤；不寐者，病在陽而不交陰也。”《臨證指南醫(yī)案》曰：“凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽有所歸，故神安而寐也?！薄安幻轮?，并非一種，總由陽不交陰所致。”可見陽氣在睡眠中起主導作用，衛(wèi)陽運行失常，陽虛不能與陰爭，最終導致陽虛不入陰、陰陽不相交，是失眠的關鍵。

關于陽虛失眠治療的論述，最早見于張仲景《傷寒論》，如原文第38條大青龍湯方后注說：“若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁，不得眠也?！泵鞔_指出汗多亡陽可致不得眠。另原文第61條：“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！贝藯l論述了因誤用下法、汗法等導致陽氣亡失，虛陽浮越于外，陽不入陰，發(fā)為煩躁不得眠的癥狀。治療上運用干姜附子湯溫補陽氣，扶助虛陽，陽入于陰，陰陽相交而入眠，獨創(chuàng)了扶陽治失眠的方法。

翁庚民教授認為陽虛導致失眠主要原因為：一是陽氣無力，不能與陰相爭，入夜虛陽不能入于陰，陰相對偏盛也導致格陽于外，陽不交陰則不寐；二是陽氣虧虛，陰盛逼陽，虛陽浮于上，擾亂心神，神不得安，導致失眠。

2 陽虛失眠的病因病機

導致陽虛的原因較多，主要責之于先天稟賦不足及后天耗損過度。后天耗損多見于飲食失養(yǎng)、勞倦內(nèi)傷、久病損傷陽氣、年高命門火衰等?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，人們的生活、工作、學習壓力大，長期熬夜導致陽氣過度消耗，也就是陽氣“煩勞則張”；飲食偏嗜生冷寒涼之品；衣著追求清涼時尚，且長期處于空調(diào)環(huán)境下；臨床濫用抗生素、清熱解毒藥等不斷攻伐人體陽氣。如此長期不良循環(huán)，機體陽氣運化、固衛(wèi)功能失常，陰陽失和，寤寐失調(diào)而引起不眠。因陽虛而陽不入陰，多表現(xiàn)為上半夜入睡困難。

從臟腑辨證角度分析，導致陽虛失眠最常見的臟腑為心、脾、腎。心陽虧虛，心陽不振，則血脈運行不暢以致不能溫煦心神，神氣浮越于外。脾為后天之本和氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，則心神無以濡養(yǎng)，導致失眠。腎為先天之本，為一身陽氣之本，相火潛藏不露則命門永固，臟腑功能正常，使一身之陽氣上下相貫，氣血安和，神安其宅。若下焦腎陽虧虛，陰寒太盛，則陰盛逼陽，虛陽上浮，上擾于心，心腎不交，神不得安，寐則易醒，似睡非睡。

3 臟腑辨證扶陽助眠

扶陽法治療失眠遵循“治病求本，本于陰陽”“首重扶陽”的原則，所謂扶陽就是通過助陽、調(diào)節(jié)陽氣和陰氣的關系，達到陰陽平衡、陰陽相交而入眠。在臨床辨治陽虛失眠時，常按照臟腑陽氣虛損的輕重辨證選方用藥。

3.1 心陽虛 臨床表現(xiàn)：入睡困難，多夢，夜間心神不寧，兼見心悸心慌，心胸憋悶疼痛，畏寒肢冷，面色滯暗，汗多，舌質(zhì)紫暗而胖嫩，脈弱等心陽不振表現(xiàn)。治法：溫通心陽，養(yǎng)心安神。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減?！秱摗返?4條：“發(fā)汗多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！钡?18條:“火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”第112條:“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。”提示發(fā)汗多或誤火劫津復下，可重傷心陽以致心陽虛損而煩躁、驚悸、失眠。此時治療當選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝、甘草辛甘化陽，通陽化氣，能溫復心陽；龍骨、牡蠣潛陽固澀，收斂浮越之心陽，安神助眠。全方溫通心陽，陰陽相交則夜寐安。若是心陽虛損較重，則選用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，實際是桂枝甘草龍骨牡蠣湯用量增大的加味方，加生姜、大棗以調(diào)補脾胃，加蜀漆以劫痰開結(jié)。若是失眠伴汗出明顯，心陰陽兩虛，營衛(wèi)不和，可在桂枝甘草龍骨牡蠣湯中加入白芍、生姜、大棗，即可調(diào)和營衛(wèi)，安神助眠；若是心陰陽兩虛，可合用酸棗仁湯養(yǎng)陰安神助眠。

3.2 脾陽虛 臨床表現(xiàn)：入睡困難，夜間夢多，易醒，夜間睡覺流涎，睡醒后感覺疲憊，兼見食欲不振，神疲乏力，惡心呃逆，大便稀溏，噯腐吞酸，臉色黃，舌淡胖大有齒印等脾陽虛表現(xiàn)。治法：健脾溫陽，養(yǎng)心安神。方藥：理中丸加減。理中丸由三味補氣健脾藥加一味溫陽藥組成(干姜、甘草、人參、白術(shù))。氣是陽的基礎，氣虛嚴重會發(fā)展為陽虛，所以溫陽必須從補氣開始。若是脾陽虛累及腎，患者精神疲憊，可加入附子，即為附子理中丸；若是脾陽累及心陽，可加入桂枝，即為桂枝人參湯；若是脾虛水勝，水飲上擾凌心，可合用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，寧心安神助眠。

3.3 腎陽虛

臨床表現(xiàn)：失眠，寐則易醒，似睡非睡，兼見腰膝酸軟，小便頻數(shù)或癃閉不通，陽痿早泄，性功能衰退，舌淡，苔白，脈沉細等腎陽虛表現(xiàn)。另外腎陽虛衰，真陽不潛，則浮陽于外，虛陽外越而出現(xiàn)各種“火浮”表現(xiàn)，如口舌生瘡，面赤，牙痛齒浮，喉痹喉痛，頭痛眩暈，口渴咽燥，發(fā)熱等。治法：溫補腎陽，引火歸元，潛陽安神。方藥：腎氣丸或潛陽封髓丹加減。

(1)腎氣丸。腎氣丸出自《金匱要略》，后世又稱為金匱腎氣丸。方中附子、肉桂為溫腎壯陽、引火歸元的要藥；熟地黃、山萸肉、山藥滋腎益精以陰中求陽，并制約腎陽防止陽氣浮越。腎陽虛衰則不能化氣利水，易出現(xiàn)水濕內(nèi)停，變生各種水病，故用澤瀉、茯苓、牡丹皮以泄利水邪，防水濕進一步傷陽。腎氣丸配伍十分嚴謹，可稱為“補腎諸方之祖”，溫陽不傷陰，陰陽互補，為治療腎陽虛失眠的常用方藥。

(2)潛陽封髓丹。潛陽丹出自火神派鼻祖鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，方由附子、龜甲、砂仁、甘草組成。封髓丹出自許國禎《御藥院方》，方由砂仁、黃柏、甘草組成。吳佩衡將二者合為一方，稱為“潛陽封髓丹”，其方義重在調(diào)和水火陰陽，能治一切虛火上沖之證[3]。附子乃命門主藥，溫補腎陽；龜甲得水之精氣所生，通陰助陽；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，固澀潛陽；黃柏調(diào)和水火之樞，導龍入海；砂仁溫脾健運，能納五臟之氣而歸腎；甘草補中調(diào)藥，辛甘能化陽。全方共奏溫腎潛陽、水火既濟、引火歸元之功。服此方后虛陽得補，浮陽得降，心神得寧，失眠得治。

腎陽虛失眠的治療，主要使用益陽火和引火法。腎氣丸為益陽法的代表方，多用于腎陽虛而虛陽外越不明顯者。潛陽封髓丹為引火法的代表方，用于虛陽浮越于外，需引火歸元，浮游之火才能下歸于腎。臨床中兩方合用治療更年期女性的失眠，療效顯著。

4 驗案舉例

(1)患者，女，58歲，2017年5月25日初診。主訴：睡眠欠佳3個月余。癥見：體型偏瘦，面色略萎黃，夜間入睡困難，易驚醒，夢多，晨起乏力頭昏，活動后心慌，時有胸悶，胸前后背隱痛不適，眼睛干澀，口干，飲水不多，進食后易腹脹，大便偏干，小便略黃，食欲尚可。平素惡寒，汗出正常。舌淡胖大有裂紋、齒印，苔薄白，脈細沉。曾診斷為更年期抑郁癥。中醫(yī)診斷：失眠，證屬心陰陽兩虛，脾虛失運。治法：溫通心陽，滋陰養(yǎng)心，健脾助運，重鎮(zhèn)安神。處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合理中丸合酸棗仁湯加減。方藥組成：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g(先煎)，生牡蠣20 g(先煎)，炒酸棗仁30 g，知母10 g，川芎5 g，茯苓30 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，大棗10 g，生姜3片，7劑。每日1劑，水煎服，每日服兩次。

2017年6月5日二診，患者睡眠較前改善，入睡較前容易，乏力、頭昏、心慌、胸痛減輕，腹脹緩解，大便已不干。但仍有眼睛干澀、口干。原方加入太子參15 g，麥冬15 g，續(xù)服7劑。

2017年6月14日三診，患者睡眠明顯改善，眼睛干澀、口干減輕，繼續(xù)守方治療。

按語：該患者失眠，夢多，易驚醒，心慌胸悶，胸前后隱痛，惡寒，舌淡胖大有齒印，苔薄白，脈沉為心陽虛的表現(xiàn)，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫心通陽、重鎮(zhèn)安神；眼睛干澀，大便偏干，脈細，提示心肝陰血虧虛不足，加入酸棗仁湯養(yǎng)陰安神，陰陽互補，陰陽相交，則夜寐安。進食后腹脹，提示脾胃運化不足，選用四君子湯健脾助運，化生氣血以養(yǎng)血，重用茯苓30 g加強健脾養(yǎng)心安神之功效。

(2)患者，男，53歲，2017年9月22初診。主訴：睡眠淺、易醒、多夢2年余。體型中等偏瘦，皮膚白細膩。癥見：睡眠欠佳2年，入睡尚可，但睡眠淺，易醒夢多，常有噩夢，醒后難以入睡，晨起頭昏乏力，氣短，易受驚，性功能下降，口中和，無心慌胸悶，無腹脹腹痛，食欲尚可，大便黏，小便正常。對溫度敏感，易汗出。舌質(zhì)偏紅有齒痕，苔白略厚，脈細滑。定期體檢無異常。中醫(yī)診斷：失眠，證屬心脾陽虛不足夾濕。治法：溫通心陽，健脾祛濕，重鎮(zhèn)安神。處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合理中丸加減化裁。方藥組成：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，黨參片10 g，干姜2 g，5劑。每日1劑，水煎服，每日服兩次。

2017年9月27日二診，患者睡眠改善，噩夢減少，精神好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，繼續(xù)守方調(diào)理。

按語：該患者皮膚白，易汗出，常有噩夢，易受驚，辨證為心陽不足、心神失養(yǎng)的桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。頭昏乏力，氣短，大便黏，口中和，舌質(zhì)偏紅，苔白略厚有齒痕，為脾陽不足的理中湯證。上方合用，心陽得溫，脾陽得運，濕濁得化，虛陽得降，陽入于陰，陰陽平衡，則夜寐安。

(3)患者，女，43歲，2017年9月26日初診。體型中等，皮膚白皙。睡眠欠佳1周，入睡困難，易醒。晨起疲倦明顯，自覺臉上皮膚特別干燥。煩躁，口干喜冷飲，無心慌胸悶，無腹脹、腹痛，大便較稀，小便頻。舌淡胖苔薄白，脈細沉。平時手足冰涼，手心易汗出，有多囊卵巢綜合征病史。中醫(yī)診斷：失眠，證屬心腎陽虛，心腎不交。治法：溫陽益氣，交通心腎。處方：潛陽封髓丹合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方藥組成：炮附片3 g(先煎)，黃柏10 g，知母10 g，砂仁6 g(后下)，醋龜甲10 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g(先煎)，生牡蠣20 g(先煎)，茯神30 g。顆粒中藥5劑，每日1劑，每日沖服兩次。2017年10月6日電話回訪，患者訴失眠明顯改善，口干、煩躁癥狀減輕。

按語：患者平日手足冰涼，脈沉，疲倦，是典型的陽虛體質(zhì)。患者有口干、煩躁癥狀，提示有虛陽浮越的表現(xiàn)，故選用潛陽封髓丹溫腎潛陽。另外，患者皮膚白，易汗出，失眠，尚有桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。上方合用可溫補腎陽，交通心腎，補陽不傷陰，陰陽互調(diào)，治療更年期前后女性失眠較佳。

5 小結(jié)

現(xiàn)代社會導致陽氣虛損的原因很多，陽虛患者及陽虛體質(zhì)的患者越來越多，而許多頑固性失眠患者使用清熱祛火養(yǎng)陰等常規(guī)治療效果欠佳，若審證中有陽虛存在，應大膽應用扶陽潛陽法，不應拘泥于常規(guī)思維擔心溫藥會影響睡眠。臨證應當遵循辨證論治的原則，根據(jù)陽虛所在臟腑部位的不同及陽虛輕重的不同而選方用藥。臨床治病無定法及定方，但要遵循“少火生氣、壯火食氣”的原則，用藥不可過于溫燥。臨床多選用桂枝、附子等溫陽升陽，配合龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，根據(jù)情況適當加入滋陰藥物以陰中求陽，或防止溫陽藥傷陰。若能達到陽升陰降，則陰陽調(diào)和，陽入于陰，夜寐則安。

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(7)：534.

[2]黃春華,周雯,楊小波,等.楊志敏教授從陽虛論治失眠經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī),2012,44(3):156-157.

[3]王俊鋒,李莉.潛陽封髓丹臨證體悟[J].中國民間療法,2011,19(1):36-37.