黃飛霞,陸怡衡,叢 莘,通信作者:勞力行,2,指導(dǎo)老師:翁庚民
(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院,廣東 深圳 518103;2.香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院)
失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時間減少[1],影響患者正常工作與生活。中醫(yī)稱失眠為“不寐”,又稱“目不瞑”“不得眠”等。西醫(yī)治療失眠以鎮(zhèn)靜安神為主,但長期使用不良反應(yīng)較大。中醫(yī)認(rèn)為失眠的病機(jī)為營衛(wèi)失調(diào),陽不入陰。失眠虛證多為心、肝、脾、腎陰血不足;實(shí)證多為肝郁化火、胃腑不和、食滯痰濁等。總體來說從陰虛、火熱論治者多,從寒濕、陽虛論治者少。然而由于現(xiàn)代社會損及陽氣的因素較多,陽虛證型及陽虛體質(zhì)的患者也越來越多[2],針對陽虛導(dǎo)致的失眠,則需要扶陽抑陰,陽入于陰方可入眠。
翁庚民教授為廣東省第2批名中醫(yī)師承項(xiàng)目導(dǎo)師,廣東省名中醫(yī),其在臨證中運(yùn)用扶陽法治療失眠療效確切,現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑?!薄睹貍髯C治要訣》曰:“不寐有二種,有病后虛弱及年高人陽衰不寐?!薄额愖C治裁·不寐》曰:“陽氣自動而之靜,則寐;陽氣自靜而之動,則寤;不寐者,病在陽而不交陰也。”《臨證指南醫(yī)案》曰:“凡衛(wèi)氣入陰則靜,靜則寐,正以陽有所歸,故神安而寐也?!薄安幻轮剩⒎且环N,總由陽不交陰所致。”可見陽氣在睡眠中起主導(dǎo)作用,衛(wèi)陽運(yùn)行失常,陽虛不能與陰爭,最終導(dǎo)致陽虛不入陰、陰陽不相交,是失眠的關(guān)鍵。
關(guān)于陽虛失眠治療的論述,最早見于張仲景《傷寒論》,如原文第38條大青龍湯方后注說:“若復(fù)服,汗多亡陽,遂虛,惡風(fēng)煩躁,不得眠也?!泵鞔_指出汗多亡陽可致不得眠。另原文第61條:“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰?,不得眠,夜而安靜,不嘔不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之?!贝藯l論述了因誤用下法、汗法等導(dǎo)致陽氣亡失,虛陽浮越于外,陽不入陰,發(fā)為煩躁不得眠的癥狀。治療上運(yùn)用干姜附子湯溫補(bǔ)陽氣,扶助虛陽,陽入于陰,陰陽相交而入眠,獨(dú)創(chuàng)了扶陽治失眠的方法。
翁庚民教授認(rèn)為陽虛導(dǎo)致失眠主要原因?yàn)椋阂皇顷枤鉄o力,不能與陰相爭,入夜虛陽不能入于陰,陰相對偏盛也導(dǎo)致格陽于外,陽不交陰則不寐;二是陽氣虧虛,陰盛逼陽,虛陽浮于上,擾亂心神,神不得安,導(dǎo)致失眠。
導(dǎo)致陽虛的原因較多,主要責(zé)之于先天稟賦不足及后天耗損過度。后天耗損多見于飲食失養(yǎng)、勞倦內(nèi)傷、久病損傷陽氣、年高命門火衰等?,F(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快,人們的生活、工作、學(xué)習(xí)壓力大,長期熬夜導(dǎo)致陽氣過度消耗,也就是陽氣“煩勞則張”;飲食偏嗜生冷寒涼之品;衣著追求清涼時尚,且長期處于空調(diào)環(huán)境下;臨床濫用抗生素、清熱解毒藥等不斷攻伐人體陽氣。如此長期不良循環(huán),機(jī)體陽氣運(yùn)化、固衛(wèi)功能失常,陰陽失和,寤寐失調(diào)而引起不眠。因陽虛而陽不入陰,多表現(xiàn)為上半夜入睡困難。
從臟腑辨證角度分析,導(dǎo)致陽虛失眠最常見的臟腑為心、脾、腎。心陽虧虛,心陽不振,則血脈運(yùn)行不暢以致不能溫煦心神,神氣浮越于外。脾為后天之本和氣血生化之源,脾虛氣血生化不足,則心神無以濡養(yǎng),導(dǎo)致失眠。腎為先天之本,為一身陽氣之本,相火潛藏不露則命門永固,臟腑功能正常,使一身之陽氣上下相貫,氣血安和,神安其宅。若下焦腎陽虧虛,陰寒太盛,則陰盛逼陽,虛陽上浮,上擾于心,心腎不交,神不得安,寐則易醒,似睡非睡。
扶陽法治療失眠遵循“治病求本,本于陰陽”“首重扶陽”的原則,所謂扶陽就是通過助陽、調(diào)節(jié)陽氣和陰氣的關(guān)系,達(dá)到陰陽平衡、陰陽相交而入眠。在臨床辨治陽虛失眠時,常按照臟腑陽氣虛損的輕重辨證選方用藥。
3.1 心陽虛 臨床表現(xiàn):入睡困難,多夢,夜間心神不寧,兼見心悸心慌,心胸憋悶疼痛,畏寒肢冷,面色滯暗,汗多,舌質(zhì)紫暗而胖嫩,脈弱等心陽不振表現(xiàn)。治法:溫通心陽,養(yǎng)心安神。方藥:桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。《傷寒論》第64條:“發(fā)汗多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之?!钡?18條:“火逆,下之,因燒針煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?!钡?12條:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽,必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?!碧崾景l(fā)汗多或誤火劫津復(fù)下,可重傷心陽以致心陽虛損而煩躁、驚悸、失眠。此時治療當(dāng)選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝、甘草辛甘化陽,通陽化氣,能溫復(fù)心陽;龍骨、牡蠣潛陽固澀,收斂浮越之心陽,安神助眠。全方溫通心陽,陰陽相交則夜寐安。若是心陽虛損較重,則選用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯,實(shí)際是桂枝甘草龍骨牡蠣湯用量增大的加味方,加生姜、大棗以調(diào)補(bǔ)脾胃,加蜀漆以劫痰開結(jié)。若是失眠伴汗出明顯,心陰陽兩虛,營衛(wèi)不和,可在桂枝甘草龍骨牡蠣湯中加入白芍、生姜、大棗,即可調(diào)和營衛(wèi),安神助眠;若是心陰陽兩虛,可合用酸棗仁湯養(yǎng)陰安神助眠。
3.2 脾陽虛 臨床表現(xiàn):入睡困難,夜間夢多,易醒,夜間睡覺流涎,睡醒后感覺疲憊,兼見食欲不振,神疲乏力,惡心呃逆,大便稀溏,噯腐吞酸,臉色黃,舌淡胖大有齒印等脾陽虛表現(xiàn)。治法:健脾溫陽,養(yǎng)心安神。方藥:理中丸加減。理中丸由三味補(bǔ)氣健脾藥加一味溫陽藥組成(干姜、甘草、人參、白術(shù))。氣是陽的基礎(chǔ),氣虛嚴(yán)重會發(fā)展為陽虛,所以溫陽必須從補(bǔ)氣開始。若是脾陽虛累及腎,患者精神疲憊,可加入附子,即為附子理中丸;若是脾陽累及心陽,可加入桂枝,即為桂枝人參湯;若是脾虛水勝,水飲上擾凌心,可合用苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲,寧心安神助眠。
3.3 腎陽虛
臨床表現(xiàn):失眠,寐則易醒,似睡非睡,兼見腰膝酸軟,小便頻數(shù)或癃閉不通,陽痿早泄,性功能衰退,舌淡,苔白,脈沉細(xì)等腎陽虛表現(xiàn)。另外腎陽虛衰,真陽不潛,則浮陽于外,虛陽外越而出現(xiàn)各種“火浮”表現(xiàn),如口舌生瘡,面赤,牙痛齒浮,喉痹喉痛,頭痛眩暈,口渴咽燥,發(fā)熱等。治法:溫補(bǔ)腎陽,引火歸元,潛陽安神。方藥:腎氣丸或潛陽封髓丹加減。
(1)腎氣丸。腎氣丸出自《金匱要略》,后世又稱為金匱腎氣丸。方中附子、肉桂為溫腎壯陽、引火歸元的要藥;熟地黃、山萸肉、山藥滋腎益精以陰中求陽,并制約腎陽防止陽氣浮越。腎陽虛衰則不能化氣利水,易出現(xiàn)水濕內(nèi)停,變生各種水病,故用澤瀉、茯苓、牡丹皮以泄利水邪,防水濕進(jìn)一步傷陽。腎氣丸配伍十分嚴(yán)謹(jǐn),可稱為“補(bǔ)腎諸方之祖”,溫陽不傷陰,陰陽互補(bǔ),為治療腎陽虛失眠的常用方藥。
(2)潛陽封髓丹。潛陽丹出自火神派鼻祖鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚接筛阶?、龜甲、砂仁、甘草組成。封髓丹出自許國禎《御藥院方》,方由砂仁、黃柏、甘草組成。吳佩衡將二者合為一方,稱為“潛陽封髓丹”,其方義重在調(diào)和水火陰陽,能治一切虛火上沖之證[3]。附子乃命門主藥,溫補(bǔ)腎陽;龜甲得水之精氣所生,通陰助陽;生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神,固澀潛陽;黃柏調(diào)和水火之樞,導(dǎo)龍入海;砂仁溫脾健運(yùn),能納五臟之氣而歸腎;甘草補(bǔ)中調(diào)藥,辛甘能化陽。全方共奏溫腎潛陽、水火既濟(jì)、引火歸元之功。服此方后虛陽得補(bǔ),浮陽得降,心神得寧,失眠得治。
腎陽虛失眠的治療,主要使用益陽火和引火法。腎氣丸為益陽法的代表方,多用于腎陽虛而虛陽外越不明顯者。潛陽封髓丹為引火法的代表方,用于虛陽浮越于外,需引火歸元,浮游之火才能下歸于腎。臨床中兩方合用治療更年期女性的失眠,療效顯著。
(1)患者,女,58歲,2017年5月25日初診。主訴:睡眠欠佳3個月余。癥見:體型偏瘦,面色略萎黃,夜間入睡困難,易驚醒,夢多,晨起乏力頭昏,活動后心慌,時有胸悶,胸前后背隱痛不適,眼睛干澀,口干,飲水不多,進(jìn)食后易腹脹,大便偏干,小便略黃,食欲尚可。平素惡寒,汗出正常。舌淡胖大有裂紋、齒印,苔薄白,脈細(xì)沉。曾診斷為更年期抑郁癥。中醫(yī)診斷:失眠,證屬心陰陽兩虛,脾虛失運(yùn)。治法:溫通心陽,滋陰養(yǎng)心,健脾助運(yùn),重鎮(zhèn)安神。處方:桂枝甘草龍骨牡蠣湯合理中丸合酸棗仁湯加減。方藥組成:桂枝10 g,炙甘草10 g,生龍骨20 g(先煎),生牡蠣20 g(先煎),炒酸棗仁30 g,知母10 g,川芎5 g,茯苓30 g,陳皮10 g,炒白術(shù)10 g,大棗10 g,生姜3片,7劑。每日1劑,水煎服,每日服兩次。
2017年6月5日二診,患者睡眠較前改善,入睡較前容易,乏力、頭昏、心慌、胸痛減輕,腹脹緩解,大便已不干。但仍有眼睛干澀、口干。原方加入太子參15 g,麥冬15 g,續(xù)服7劑。
2017年6月14日三診,患者睡眠明顯改善,眼睛干澀、口干減輕,繼續(xù)守方治療。
按語:該患者失眠,夢多,易驚醒,心慌胸悶,胸前后隱痛,惡寒,舌淡胖大有齒印,苔薄白,脈沉為心陽虛的表現(xiàn),選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫心通陽、重鎮(zhèn)安神;眼睛干澀,大便偏干,脈細(xì),提示心肝陰血虧虛不足,加入酸棗仁湯養(yǎng)陰安神,陰陽互補(bǔ),陰陽相交,則夜寐安。進(jìn)食后腹脹,提示脾胃運(yùn)化不足,選用四君子湯健脾助運(yùn),化生氣血以養(yǎng)血,重用茯苓30 g加強(qiáng)健脾養(yǎng)心安神之功效。
(2)患者,男,53歲,2017年9月22初診。主訴:睡眠淺、易醒、多夢2年余。體型中等偏瘦,皮膚白細(xì)膩。癥見:睡眠欠佳2年,入睡尚可,但睡眠淺,易醒夢多,常有噩夢,醒后難以入睡,晨起頭昏乏力,氣短,易受驚,性功能下降,口中和,無心慌胸悶,無腹脹腹痛,食欲尚可,大便黏,小便正常。對溫度敏感,易汗出。舌質(zhì)偏紅有齒痕,苔白略厚,脈細(xì)滑。定期體檢無異常。中醫(yī)診斷:失眠,證屬心脾陽虛不足夾濕。治法:溫通心陽,健脾祛濕,重鎮(zhèn)安神。處方:桂枝甘草龍骨牡蠣湯合理中丸加減化裁。方藥組成:桂枝10 g,炙甘草10 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),茯苓30 g,炒白術(shù)10 g,黨參片10 g,干姜2 g,5劑。每日1劑,水煎服,每日服兩次。
2017年9月27日二診,患者睡眠改善,噩夢減少,精神好轉(zhuǎn),諸癥減輕,繼續(xù)守方調(diào)理。
按語:該患者皮膚白,易汗出,常有噩夢,易受驚,辨證為心陽不足、心神失養(yǎng)的桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。頭昏乏力,氣短,大便黏,口中和,舌質(zhì)偏紅,苔白略厚有齒痕,為脾陽不足的理中湯證。上方合用,心陽得溫,脾陽得運(yùn),濕濁得化,虛陽得降,陽入于陰,陰陽平衡,則夜寐安。
(3)患者,女,43歲,2017年9月26日初診。體型中等,皮膚白皙。睡眠欠佳1周,入睡困難,易醒。晨起疲倦明顯,自覺臉上皮膚特別干燥。煩躁,口干喜冷飲,無心慌胸悶,無腹脹、腹痛,大便較稀,小便頻。舌淡胖苔薄白,脈細(xì)沉。平時手足冰涼,手心易汗出,有多囊卵巢綜合征病史。中醫(yī)診斷:失眠,證屬心腎陽虛,心腎不交。治法:溫陽益氣,交通心腎。處方:潛陽封髓丹合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方藥組成:炮附片3 g(先煎),黃柏10 g,知母10 g,砂仁6 g(后下),醋龜甲10 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,生龍骨20 g(先煎),生牡蠣20 g(先煎),茯神30 g。顆粒中藥5劑,每日1劑,每日沖服兩次。2017年10月6日電話回訪,患者訴失眠明顯改善,口干、煩躁癥狀減輕。
按語:患者平日手足冰涼,脈沉,疲倦,是典型的陽虛體質(zhì)。患者有口干、煩躁癥狀,提示有虛陽浮越的表現(xiàn),故選用潛陽封髓丹溫腎潛陽。另外,患者皮膚白,易汗出,失眠,尚有桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。上方合用可溫補(bǔ)腎陽,交通心腎,補(bǔ)陽不傷陰,陰陽互調(diào),治療更年期前后女性失眠較佳。
現(xiàn)代社會導(dǎo)致陽氣虛損的原因很多,陽虛患者及陽虛體質(zhì)的患者越來越多,而許多頑固性失眠患者使用清熱祛火養(yǎng)陰等常規(guī)治療效果欠佳,若審證中有陽虛存在,應(yīng)大膽應(yīng)用扶陽潛陽法,不應(yīng)拘泥于常規(guī)思維擔(dān)心溫藥會影響睡眠。臨證應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則,根據(jù)陽虛所在臟腑部位的不同及陽虛輕重的不同而選方用藥。臨床治病無定法及定方,但要遵循“少火生氣、壯火食氣”的原則,用藥不可過于溫燥。臨床多選用桂枝、附子等溫陽升陽,配合龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神,根據(jù)情況適當(dāng)加入滋陰藥物以陰中求陽,或防止溫陽藥傷陰。若能達(dá)到陽升陰降,則陰陽調(diào)和,陽入于陰,夜寐則安。
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