黃國燊，王 豆，張?zhí)鞁桑?奇，通信作者：閆詠梅

(1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是繼發(fā)于腦卒中后以情緒低落、活動功能減退、思維反應(yīng)遲緩為主要表現(xiàn)的一類情感障礙性疾病，是臨床常見的腦卒中并發(fā)癥之一。根據(jù)文獻報道，PSD發(fā)病率為18%～79%，絕大多數(shù)患者是輕、中度抑郁，約10%的患者為重度抑郁[1]。PSD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，發(fā)病隱匿，非專科醫(yī)師難以察覺，患者經(jīng)常被誤導(dǎo)至其他科室就診。有些腦卒中后患者遺留失語或構(gòu)音障礙，因溝通不暢而致誤診、漏診。

目前PSD藥物治療首選5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，但存在起效慢、副作用大、患者依從性差等缺點。中醫(yī)藥與之相比具有獨特優(yōu)勢，如中醫(yī)藥取自天然，毒副作用小，針對性強，起效快，療效持久等。閆詠梅教授認為PSD屬于中醫(yī)“郁病”范疇，其病機為氣機郁滯，臟腑功能失調(diào)，因郁火脾虛，正虛邪旺，情志失調(diào)，導(dǎo)致抑郁。治療以疏肝解郁、健脾和血、泄熱寧神為法，在治療中貫徹中醫(yī)整體觀念及辨證論治，并加以心理疏導(dǎo)，臨床效果顯著。

1 病因病機

閆詠梅教授認為PSD屬中醫(yī)情志類疾病范疇，病因病機總體可歸納為：一是“因郁致病”，即肝氣郁結(jié)，情志內(nèi)傷，氣血陰陽失和而發(fā)病，如《臨證指南醫(yī)案》所述：“因情志不遂，則郁而成病?！倍恰耙虿≈掠簟?，即各種原因?qū)е挛迮K氣血陰陽失和，日久情志不暢而發(fā)病，如《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之舍也。”心神失養(yǎng)，則郁證發(fā)，臨床表現(xiàn)以心情郁悶、低落為主，與西醫(yī)對PSD的認識類似。目前西醫(yī)認為PSD病因?qū)W機制主要存在兩種學說，一是反應(yīng)性機制學說，認為不少腦卒中患者存在神經(jīng)功能缺損，生活、工作能力下降，病后孤獨自卑，缺乏關(guān)愛等多因素綜合作用，導(dǎo)致腦卒中患者心理失衡。二是原發(fā)性內(nèi)源機制學說，認為患者腦卒中后出現(xiàn)大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)減少及炎癥細胞因子反應(yīng)，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境失衡及代謝紊亂，直接或間接影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)分泌平衡情況，從而導(dǎo)致抑郁的發(fā)生[2]。

肝主情志，肝氣郁滯，疏泄失常，乘克脾土，脾失健運、則土壅納呆，水濕內(nèi)停，形成食郁、濕郁、痰郁；氣能行血，氣滯則血瘀；肝郁日久，內(nèi)生食滯、痰濕、血瘀之邪，日久均可郁而化火。腦卒中患者多因年老體衰，臟腑正氣虧虛，加受到卒中打擊，氣機逆亂，損及人體氣血陰陽，加重臟腑功能紊亂，導(dǎo)致腦神失養(yǎng)，神失所藏而發(fā)病，病變在腦，與肝、脾、心、腎密切相關(guān)，病多虛實兼見。病變損及肝者，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，則見胸脅脹滿、善太息、情緒低落、煩躁易怒等癥；病變損及脾者，則見郁郁寡歡、憂思憂慮、神疲懶言、納呆、便溏等癥；病變損及心者，則見夜寐不安、多夢、心煩意亂，嚴重者可見心悸易驚、坐立不安；病變損及腎者，可見情感木訥、表情呆滯、精神恍惚、意志消沉、反應(yīng)遲鈍、行為遲緩等癥。病變郁久化熱，或體質(zhì)從陽化熱，心、肝、胃等臟腑均可出現(xiàn)郁火。綜上所述，郁火脾虛、正虛邪旺、情志失調(diào)是其根本病機。

2 辨證論治

閆詠梅教授治療郁火脾虛型PSD以疏肝解郁、健脾和血、泄熱寧神為法，在丹梔逍遙散的基礎(chǔ)上自擬解郁寧神湯治療。基本方藥組成：牡丹皮15 g，焦山梔15 g，北柴胡15 g，生白術(shù)15 g，茯神10 g，當歸10 g，白芍10 g，薄荷8 g(后下)，清半夏10 g，玫瑰花15 g，黃連片6 g，蓮子心15 g，甘草片6 g。善治郁者，必先理氣，氣行則郁行，方中柴胡、玫瑰花、薄荷共奏疏肝解郁之功，白芍酸苦微寒，可養(yǎng)血斂陰，反佐柴胡以柔肝緩急，疏達調(diào)暢。本方重在清瀉郁火，牡丹皮、焦山梔、黃連、蓮子心共達泄熱寧神、清心除煩之功；白術(shù)、茯神、清半夏、當歸健脾化痰，和血安神；甘草調(diào)和諸藥。全方清補兼施，安全有效，主要針對郁火脾虛型PSD，臨床中應(yīng)結(jié)合整體觀念，辨證論治，隨癥加減，方可取得滿意效果。

閆詠梅教授認為，PSD患者病情復(fù)雜多變，病位、癥狀側(cè)重不同，對遣方用藥也應(yīng)有所區(qū)別。如以失眠多夢為主要表現(xiàn)的郁火脾虛型PSD，加生龍骨、生牡蠣、生磁石以重鎮(zhèn)安神；如心中有郁火、小便黃赤者，加燈心草、蓮子心、淡竹葉以清心火，利小便；痰熱者，加制天南星、貝母、竹茹等；肝腎陰虛、陰虛火旺者，加知母、黃柏、酸棗仁；胃有郁熱、大便秘結(jié)者，加生大黃、黃連片、芒硝等使熱從大便而解。閆詠梅教授認為，對于PSD的治療不能拘泥于單純口服藥物治療，如音樂療法、心理開導(dǎo)及人文關(guān)懷都是促進患者恢復(fù)的有效途徑。

3 病案舉例

患者，女，62歲，2017年3月8日初診。主訴：情緒低落、心煩易怒伴多夢3個月?；颊?個月前因腦梗死在我院住院治療，經(jīng)治療后出院，但仍遺留右側(cè)肢體活動不遂，生活及工作能力明顯下降。出院后患者情緒日漸低落，消沉懶言，心煩易怒，失眠多夢，夜間潮熱汗出，伴有胸脅脹滿，口干口苦，乏力，納差，大便稀，不成形，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。查體及相應(yīng)的血液檢查未見明顯異常。閆詠梅教授四診合參后診斷為PSD，屬郁火脾虛證。方用解郁寧神湯加生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，黃柏15 g，知母15 g，生川牛膝15 g，6劑。每日1劑，水煎取汁400 mL，分2次口服。二診：患者潮熱、汗出癥狀明顯減輕，口干、口苦、心煩易怒癥狀緩解，仍失眠多夢，乏力，舌紅苔微黃，脈沉弦細。原方去知母、黃柏，加酸棗仁15 g，首烏藤30 g，14劑。三診：患者諸癥狀均明顯改善，仍心煩多夢，乏力，舌稍紅，苔微黃，脈沉弦，繼續(xù)服前方1周。四診：大便不成形，余癥狀明顯改善，去黃連片，加炙黃芪30 g，炒山藥10 g，14劑，效果明顯。效不更方，繼續(xù)服用2個月，不適癥狀基本消失。

按語：閆詠梅教授認為，該患者因中風后氣血逆亂，損及氣血陰陽及臟腑功能，加之病后肢體功能未能恢復(fù)，長期心情不佳，致肝氣郁結(jié)，疏泄不暢，郁而化火，故見情緒低落，心煩易怒，口干、口苦，舌紅，苔薄黃，乃郁火之象。肝木乘土，土壅木郁，脾主肌肉，脾虛不能運化水濕及水谷精微，故見乏力，納差，大便稀且不成形。郁火擾神，神不守舍，日久而傷陰，心陰不足，腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，故見失眠，多夢，潮熱，汗出。故診斷為郁病(PSD)，屬郁火脾虛證。治療以解郁寧神湯疏肝解郁、健脾和血、泄熱安神?；痉街屑尤肷埞恰⑸迪犚灾劓?zhèn)安神；黃柏、知母以滋腎陰，清虛熱；加入生川牛膝以引火下行，令邪有出路。二診，患者虛熱癥狀明顯減輕，但仍失眠多夢，乏力，舌紅苔微黃，脈沉弦細，考慮郁火灼傷陰血，血虛不能養(yǎng)神，故加入首烏藤、酸棗仁以養(yǎng)血安神。三診，患者癥狀明顯改善，血虛脈象有所緩解，繼服前方。四診，患者大便不成形，余癥改善，去黃連以防苦寒太過，傷及中氣，加入炙黃芪、炒山藥以健脾益氣。應(yīng)注意的是患者初診時即有乏力、納差、大便不成形等脾虛之象，卻不能急于加入炙黃芪、炒山藥等滋補益氣之品，是因為該類藥物性味甘溫，易傷陰血，助郁火而加重病情，必須待火邪平抑之后方可應(yīng)用。四診時患者郁火之相已不明顯，故可加入炙黃芪、炒山藥健脾益氣。

4 小結(jié)

郁火脾虛型PSD在治療上應(yīng)清補兼施，清熱而不傷正，補虛而不助火，臨床中堅持以中醫(yī)整體觀把握疾病輕重緩急，急則治其標，即先清熱固陰以安其神，結(jié)合辨證論證，明辨疾病發(fā)展階段，分清虛實寒熱，權(quán)衡陰陽盛虧、正邪強弱，不可妄用滋補藥物，以免資邪助寇，加重病情。此外，必須準確掌握藥物的性味、歸經(jīng)；治郁火當“清熱而不傷胃，理氣而不破氣”，故遣方用藥時，宜選用清熱養(yǎng)陰、涼血的藥物，如牡丹皮、玄參、生地黃等。對于清熱瀉火燥濕類的藥物，如黃連、龍膽草等，因其苦燥可耗傷陰液，不宜久用，久用可致陰虛內(nèi)熱[3]。閆詠梅教授認為，臨床中須牢牢把握中醫(yī)整體觀及辨證論治的特點，辨明病情的虛實寒熱，輕重緩急，注意藥物的配伍、用量及療程，定能祛邪扶正，收獲全功。

[1]劉建兵,馬芳菲,解燕昭,等.卒中后抑郁研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(36):4093-4096.

[2]張海東,李峰,馬翊竑.腦卒中后抑郁的研究進展[J].卒中與神經(jīng)疾病,2014,21(1):63-66.

[3]陶方澤,周小敏.治療抑郁癥方劑的配伍規(guī)律探析[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,15(1):13-14.