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        閆詠梅從郁火脾虛論治腦卒中后抑郁經(jīng)驗*

        2018-01-21 22:41:51黃國燊張?zhí)鞁?/span>通信作者閆詠梅
        中國民間療法 2018年3期
        關鍵詞:詠梅黃連情志

        黃國燊,王 豆,張?zhí)鞁?,?奇,通信作者:閆詠梅

        (1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

        腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是繼發(fā)于腦卒中后以情緒低落、活動功能減退、思維反應遲緩為主要表現(xiàn)的一類情感障礙性疾病,是臨床常見的腦卒中并發(fā)癥之一。根據(jù)文獻報道,PSD發(fā)病率為18%~79%,絕大多數(shù)患者是輕、中度抑郁,約10%的患者為重度抑郁[1]。PSD臨床表現(xiàn)復雜多變,發(fā)病隱匿,非??漆t(yī)師難以察覺,患者經(jīng)常被誤導至其他科室就診。有些腦卒中后患者遺留失語或構音障礙,因溝通不暢而致誤診、漏診。

        目前PSD藥物治療首選5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor,SSRI),但存在起效慢、副作用大、患者依從性差等缺點。中醫(yī)藥與之相比具有獨特優(yōu)勢,如中醫(yī)藥取自天然,毒副作用小,針對性強,起效快,療效持久等。閆詠梅教授認為PSD屬于中醫(yī)“郁病”范疇,其病機為氣機郁滯,臟腑功能失調(diào),因郁火脾虛,正虛邪旺,情志失調(diào),導致抑郁。治療以疏肝解郁、健脾和血、泄熱寧神為法,在治療中貫徹中醫(yī)整體觀念及辨證論治,并加以心理疏導,臨床效果顯著。

        1 病因病機

        閆詠梅教授認為PSD屬中醫(yī)情志類疾病范疇,病因病機總體可歸納為:一是“因郁致病”,即肝氣郁結,情志內(nèi)傷,氣血陰陽失和而發(fā)病,如《臨證指南醫(yī)案》所述:“因情志不遂,則郁而成病?!倍恰耙虿≈掠簟?,即各種原因導致五臟氣血陰陽失和,日久情志不暢而發(fā)病,如《靈樞·邪客》曰:“心者,五臟六腑之大主也,精神之舍也?!毙纳袷юB(yǎng),則郁證發(fā),臨床表現(xiàn)以心情郁悶、低落為主,與西醫(yī)對PSD的認識類似。目前西醫(yī)認為PSD病因學機制主要存在兩種學說,一是反應性機制學說,認為不少腦卒中患者存在神經(jīng)功能缺損,生活、工作能力下降,病后孤獨自卑,缺乏關愛等多因素綜合作用,導致腦卒中患者心理失衡。二是原發(fā)性內(nèi)源機制學說,認為患者腦卒中后出現(xiàn)大腦單胺類神經(jīng)遞質減少及炎癥細胞因子反應,導致機體內(nèi)環(huán)境失衡及代謝紊亂,直接或間接影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質分泌平衡情況,從而導致抑郁的發(fā)生[2]。

        肝主情志,肝氣郁滯,疏泄失常,乘克脾土,脾失健運、則土壅納呆,水濕內(nèi)停,形成食郁、濕郁、痰郁;氣能行血,氣滯則血瘀;肝郁日久,內(nèi)生食滯、痰濕、血瘀之邪,日久均可郁而化火。腦卒中患者多因年老體衰,臟腑正氣虧虛,加受到卒中打擊,氣機逆亂,損及人體氣血陰陽,加重臟腑功能紊亂,導致腦神失養(yǎng),神失所藏而發(fā)病,病變在腦,與肝、脾、心、腎密切相關,病多虛實兼見。病變損及肝者,肝氣郁結,郁而化熱,則見胸脅脹滿、善太息、情緒低落、煩躁易怒等癥;病變損及脾者,則見郁郁寡歡、憂思憂慮、神疲懶言、納呆、便溏等癥;病變損及心者,則見夜寐不安、多夢、心煩意亂,嚴重者可見心悸易驚、坐立不安;病變損及腎者,可見情感木訥、表情呆滯、精神恍惚、意志消沉、反應遲鈍、行為遲緩等癥。病變郁久化熱,或體質從陽化熱,心、肝、胃等臟腑均可出現(xiàn)郁火。綜上所述,郁火脾虛、正虛邪旺、情志失調(diào)是其根本病機。

        2 辨證論治

        閆詠梅教授治療郁火脾虛型PSD以疏肝解郁、健脾和血、泄熱寧神為法,在丹梔逍遙散的基礎上自擬解郁寧神湯治療?;痉剿幗M成:牡丹皮15 g,焦山梔15 g,北柴胡15 g,生白術15 g,茯神10 g,當歸10 g,白芍10 g,薄荷8 g(后下),清半夏10 g,玫瑰花15 g,黃連片6 g,蓮子心15 g,甘草片6 g。善治郁者,必先理氣,氣行則郁行,方中柴胡、玫瑰花、薄荷共奏疏肝解郁之功,白芍酸苦微寒,可養(yǎng)血斂陰,反佐柴胡以柔肝緩急,疏達調(diào)暢。本方重在清瀉郁火,牡丹皮、焦山梔、黃連、蓮子心共達泄熱寧神、清心除煩之功;白術、茯神、清半夏、當歸健脾化痰,和血安神;甘草調(diào)和諸藥。全方清補兼施,安全有效,主要針對郁火脾虛型PSD,臨床中應結合整體觀念,辨證論治,隨癥加減,方可取得滿意效果。

        閆詠梅教授認為,PSD患者病情復雜多變,病位、癥狀側重不同,對遣方用藥也應有所區(qū)別。如以失眠多夢為主要表現(xiàn)的郁火脾虛型PSD,加生龍骨、生牡蠣、生磁石以重鎮(zhèn)安神;如心中有郁火、小便黃赤者,加燈心草、蓮子心、淡竹葉以清心火,利小便;痰熱者,加制天南星、貝母、竹茹等;肝腎陰虛、陰虛火旺者,加知母、黃柏、酸棗仁;胃有郁熱、大便秘結者,加生大黃、黃連片、芒硝等使熱從大便而解。閆詠梅教授認為,對于PSD的治療不能拘泥于單純口服藥物治療,如音樂療法、心理開導及人文關懷都是促進患者恢復的有效途徑。

        3 病案舉例

        患者,女,62歲,2017年3月8日初診。主訴:情緒低落、心煩易怒伴多夢3個月?;颊?個月前因腦梗死在我院住院治療,經(jīng)治療后出院,但仍遺留右側肢體活動不遂,生活及工作能力明顯下降。出院后患者情緒日漸低落,消沉懶言,心煩易怒,失眠多夢,夜間潮熱汗出,伴有胸脅脹滿,口干口苦,乏力,納差,大便稀,不成形,舌質紅,苔薄黃,脈弦細數(shù)。查體及相應的血液檢查未見明顯異常。閆詠梅教授四診合參后診斷為PSD,屬郁火脾虛證。方用解郁寧神湯加生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),黃柏15 g,知母15 g,生川牛膝15 g,6劑。每日1劑,水煎取汁400 mL,分2次口服。二診:患者潮熱、汗出癥狀明顯減輕,口干、口苦、心煩易怒癥狀緩解,仍失眠多夢,乏力,舌紅苔微黃,脈沉弦細。原方去知母、黃柏,加酸棗仁15 g,首烏藤30 g,14劑。三診:患者諸癥狀均明顯改善,仍心煩多夢,乏力,舌稍紅,苔微黃,脈沉弦,繼續(xù)服前方1周。四診:大便不成形,余癥狀明顯改善,去黃連片,加炙黃芪30 g,炒山藥10 g,14劑,效果明顯。效不更方,繼續(xù)服用2個月,不適癥狀基本消失。

        按語:閆詠梅教授認為,該患者因中風后氣血逆亂,損及氣血陰陽及臟腑功能,加之病后肢體功能未能恢復,長期心情不佳,致肝氣郁結,疏泄不暢,郁而化火,故見情緒低落,心煩易怒,口干、口苦,舌紅,苔薄黃,乃郁火之象。肝木乘土,土壅木郁,脾主肌肉,脾虛不能運化水濕及水谷精微,故見乏力,納差,大便稀且不成形。郁火擾神,神不守舍,日久而傷陰,心陰不足,腎陰虧虛,虛火內(nèi)生,故見失眠,多夢,潮熱,汗出。故診斷為郁病(PSD),屬郁火脾虛證。治療以解郁寧神湯疏肝解郁、健脾和血、泄熱安神?;痉街屑尤肷埞恰⑸迪犚灾劓?zhèn)安神;黃柏、知母以滋腎陰,清虛熱;加入生川牛膝以引火下行,令邪有出路。二診,患者虛熱癥狀明顯減輕,但仍失眠多夢,乏力,舌紅苔微黃,脈沉弦細,考慮郁火灼傷陰血,血虛不能養(yǎng)神,故加入首烏藤、酸棗仁以養(yǎng)血安神。三診,患者癥狀明顯改善,血虛脈象有所緩解,繼服前方。四診,患者大便不成形,余癥改善,去黃連以防苦寒太過,傷及中氣,加入炙黃芪、炒山藥以健脾益氣。應注意的是患者初診時即有乏力、納差、大便不成形等脾虛之象,卻不能急于加入炙黃芪、炒山藥等滋補益氣之品,是因為該類藥物性味甘溫,易傷陰血,助郁火而加重病情,必須待火邪平抑之后方可應用。四診時患者郁火之相已不明顯,故可加入炙黃芪、炒山藥健脾益氣。

        4 小結

        郁火脾虛型PSD在治療上應清補兼施,清熱而不傷正,補虛而不助火,臨床中堅持以中醫(yī)整體觀把握疾病輕重緩急,急則治其標,即先清熱固陰以安其神,結合辨證論證,明辨疾病發(fā)展階段,分清虛實寒熱,權衡陰陽盛虧、正邪強弱,不可妄用滋補藥物,以免資邪助寇,加重病情。此外,必須準確掌握藥物的性味、歸經(jīng);治郁火當“清熱而不傷胃,理氣而不破氣”,故遣方用藥時,宜選用清熱養(yǎng)陰、涼血的藥物,如牡丹皮、玄參、生地黃等。對于清熱瀉火燥濕類的藥物,如黃連、龍膽草等,因其苦燥可耗傷陰液,不宜久用,久用可致陰虛內(nèi)熱[3]。閆詠梅教授認為,臨床中須牢牢把握中醫(yī)整體觀及辨證論治的特點,辨明病情的虛實寒熱,輕重緩急,注意藥物的配伍、用量及療程,定能祛邪扶正,收獲全功。

        [1]劉建兵,馬芳菲,解燕昭,等.卒中后抑郁研究進展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2015,24(36):4093-4096.

        [2]張海東,李峰,馬翊竑.腦卒中后抑郁的研究進展[J].卒中與神經(jīng)疾病,2014,21(1):63-66.

        [3]陶方澤,周小敏.治療抑郁癥方劑的配伍規(guī)律探析[J].中醫(yī)藥導報,2009,15(1):13-14.

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