耿 靜
(安徽省淮北市人民醫(yī)院,安徽 淮北 235000)
麻黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其味辛、微苦,性溫,為麻黃科多年生草本狀小灌木草麻黃或木賊麻黃的干燥草質(zhì)莖。麻黃具有開腠發(fā)汗、宣肺平喘、行水化濕之功,主治外感風(fēng)寒、惡寒發(fā)熱、無汗、咳喘、水腫等證。麻黃還可通調(diào)血脈,散邪止癢,治療癰疽、撲損及皮膚癢疹之證。麻黃不僅應(yīng)用于外感疾病中,而且在內(nèi)傷雜病中也常用到?,F(xiàn)從以下幾個方面簡述麻黃的臨床應(yīng)用。
1.1 麻黃加甘草干姜茯苓白術(shù)湯治遺尿
患者,男,6歲,2013年2月初診?;颊哌z尿4年。每周有3~4次夜間尿床,陰雨天加重,夜間難以叫醒。面白,形瘦,納食可,睡眠多,大便可,平時易感冒。舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。處方:麻黃6 g,茯苓8 g,甘草片3 g,干姜6 g,白術(shù)10 g,桑螵蛸10 g,威靈仙10 g,益智仁10 g,烏藥8 g,黨參片10 g,10劑,20 d量。囑臍部貼敷小兒暖臍貼,白天定時進行膀胱尿保留訓(xùn)練,夜間定時叫醒2~3次解尿。
二診:夜間易叫醒,每周有1~2次夜間尿床。舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。處方:麻黃8 g,茯苓10 g,甘草片5 g,干姜8 g,白術(shù)10 g,桑螵蛸12 g,威靈仙12 g,益智仁12 g,烏藥8 g,黨參片10 g,車前子10 g,桂枝8 g,澤瀉10 g,10劑,20 d量。
三診:尿床很少,但陰雨天仍有。上方改麻黃15 g,10劑,20 d量。
四診:尿床消失。囑服金匱腎氣丸1個月。
按語:兒童夜遺尿是指年齡≥5歲,平均每周至少2次夜間不自主排尿,并持續(xù)3個月以上。該病常因肺氣虛寒、脾氣下陷或腎虛失固等導(dǎo)致膀胱失約而引發(fā),病位在肺、脾、腎。甘姜苓術(shù)湯出自張仲景《金匱要略》,健脾制濕以治腎著,故名腎著湯。《金匱要略增補》曰:“治大人小兒昏昏不寤,腰足常冷,夢中尿床無度,麻黃加甘姜苓術(shù)湯主之?!?/p>
兒童腎氣未充,肺為水之上源,膀胱為水之下源。麻黃入肺、膀胱經(jīng),具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。麻黃可以通過宣肺來調(diào)節(jié)膀胱通調(diào)水道的功能,同時可興奮中樞神經(jīng),增強反射,提高控制排尿的能力。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[1],麻黃中的麻黃堿具有興奮神經(jīng)中樞的效果,大劑量應(yīng)用會興奮大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下的中樞,加強膀胱三角肌與括約肌的張力作用,可以主動抑制排尿。同時麻黃還可以延緩睡眠的深度,讓患兒的神經(jīng)活動處在被激勵的狀態(tài),提高大腦對夜尿警覺點的興奮程度。
1.2 麻黃加溫經(jīng)湯治經(jīng)閉
患者,女,33歲,2016年1月初診?;颊咴陆?jīng)3個月未至。形瘦,面萎,手足涼,皮膚干,大便干,2日1行。舌淡苔薄,脈細(xì)滑。末次月經(jīng)2015年10月初,4 d凈,色淡,量少,伴腹痛。育有一子,平時白帶稀。處方:麻黃8 g,吳茱萸5 g,桂枝10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,黨參片12 g,阿膠10 g(烊化),麥冬15 g,法半夏10 g,甘草片5 g,通草6 g,雞血藤15 g,牛膝15 g,桃仁15 g,10劑,每日1劑。
二診:上藥服用7 d月經(jīng)來潮。感覺手足涼好轉(zhuǎn),大便通暢,每日1次。處方:吳茱萸5 g,桂枝10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,黨參片12 g,阿膠10 g(烊化),麥冬15 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,通草6 g,雞血藤15 g,牛膝15 g,桃仁15 g,菟絲子15 g,龜甲20 g(先煎),10劑,每日1劑。
三診:訴近日情緒不穩(wěn),眠差。處方:吳茱萸5 g,桂枝10 g,當(dāng)歸10 g,白芍10 g,黨參片12 g,麥冬15 g,法半夏10 g,炙甘草5 g,通草6 g,雞血藤15 g,牛膝15 g,桃仁15 g,柴胡10 g,黃芩片12 g,10劑,每日1劑。
四診:訴月經(jīng)按時來潮,但有腹痛,囑口服烏雞白鳳丸。
按語:溫經(jīng)湯是婦科名方,《金匱要略》記載此方主“婦人少腹寒,久不受胎;或崩中去血,或月水來過多,及至期不來”。全方具有養(yǎng)血滋陰、活血化瘀、溫經(jīng)止痛的作用?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[2],溫經(jīng)湯有調(diào)節(jié)性激素,改善子宮及周圍組織的生理效應(yīng),促進新陳代謝等藥理作用。《神農(nóng)本草經(jīng)》載麻黃“破堅積聚”。《日華子本草》載麻黃“通九竅,調(diào)血脈”。麻黃發(fā)散風(fēng)寒,激發(fā)陽氣,陽氣通,月經(jīng)自然能夠按時而至。
1.3 麻黃加補中益氣湯治瞼廢
患者,女,7歲,2015年5月初診?;颊咦杂X眼瞼不能上抬2個月,或單側(cè)或雙側(cè)眼瞼上抬無力,晨輕午后重。面萎黃,進食、睡眠、二便均正常。舌淡苔薄,脈細(xì)??诜姿釢娔崴善?浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H33021207,5 mg/片)30 mg,每日1次,早晨頓服;口服溴吡斯的明片(上海中西三維藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31020867,60 mg/片)30 mg(半片),每日1次。處方:麻黃10 g,生黃芪15 g,黨參片10 g,炙甘草6 g,白術(shù)10 g,當(dāng)歸10 g,升麻6 g,柴胡8 g,陳皮10 g,菟絲子15 g,炮附片6 g(先煎),細(xì)辛6 g,生姜3片,大棗5枚,10劑,20 d量。
二診:主訴無特殊,家長認(rèn)為癥狀減輕,改醋酸潑尼松片每次10 mg口服,每日1次,晨時頓服;溴吡斯的明片每次15 mg口服,每日1次。仍予上方加制馬錢子0.1 g另吞,10劑,20 d量。
三診:已停服醋酸潑尼松片,繼續(xù)口服溴吡斯的明片15 mg,每日1次。中藥繼服。
四診:半年后來診,癥狀已控制,改服中成藥補中益氣丸鞏固療效。囑少進食冷飲。
按語:重癥肌無力為抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體損傷的自身免疫疾病,臨床特點為骨骼肌無力和易疲勞。眼外肌為最常累及肌群,表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視和眼球活動障礙。兒童重癥肌無力的中醫(yī)病名為“上胞下垂”“目不開”,癥狀重者為“瞼廢”。其病因多由脾虛氣弱,清氣下陷,筋脈失養(yǎng),眼肌無力,不能提舉;或脾虛不運,聚濕生痰,風(fēng)痰阻滯胞瞼,使氣血不能暢達濡養(yǎng)筋肉所致。故治療以健脾益氣、補益肝腎為主要原則。瞼胞在五輪學(xué)說中稱為“肉輪”,屬脾胃所司,治療以益氣健脾為主,佐以溫補脾腎,方選補中益氣湯加味。
目為上焦,居陽位。麻黃可升散陽氣達目系,開玄府,通四肢,達九竅,宣發(fā)布散陽氣于血脈、肌膚、腠理之間,使陽氣生之有源,通之有道,布之有循,五臟六腑與四肢百骸陽氣運轉(zhuǎn)。臨床多將益氣升陽舉陷法和開玄府法結(jié)合起來治療瞼廢,效如桴鼓[3]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實[4],麻黃中主要成分麻黃堿可使疲勞的骨骼肌緊張度顯著而持久地升高,可增強重癥肌無力患者的離體肋間肌肌張力,故對重癥肌無力有較好的治療作用。
1.4 麻黃加當(dāng)歸四逆湯治臁瘡
患者,男,35歲,2014年2月初診?;颊唠p小腿內(nèi)側(cè)潰爛久不愈合6個月?;颊唠p下肢因蚊蟲叮咬,搔抓,繼而潰爛,久不愈合。納可,眠可,二便調(diào)。舌暗苔薄,脈滑。由于患者長期站立,雙下肢靜脈曲張5年,久站后下肢酸痛、沉重。檢查:雙小腿中下段色素沉著,久站后雙膝下沿大隱靜脈走行處可見靜脈迂曲成團,局部皮溫略低;右小腿內(nèi)側(cè)破潰范圍約3.5 cm×2.0 cm,深及皮下,瘡內(nèi)見暗色腐肉,未見明顯肉芽組織,瘡周晦暗;左小腿內(nèi)側(cè)破潰范圍約2.5 cm×1.5 cm,深及皮下,未見明顯肉芽組織,瘡周晦暗。處方:麻黃8 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,細(xì)辛6 g,通草6 g,桂枝12 g,枳實12 g,干姜10 g,大棗10 g,川牛膝10 g,茯苓8 g,牡丹皮8 g,桃仁10 g,生黃芪12 g,20劑。外用:玉紅生肌膏。同時配合藥艾柱溫灸,每日3次,每次20 min。囑避免長時間站立,穿彈力襪或用彈力繃帶纏縛,防止局部擦傷。
二診:雙下肢色素沉著減輕,皮溫改善,兩小腿破潰處顏色轉(zhuǎn)淺,局部有新鮮肉芽組織生長。上方加芥子8 g,20劑。
三診:雙下肢色素沉著明顯減輕,皮溫正常,兩小腿破潰處顏色紅潤,創(chuàng)面肉芽組織生長趨勢良好。舌淡苔薄,脈滑。上方繼服20劑。
四診:雙下肢皮膚顏色、溫度正常,兩小腿破潰處見錢幣大小淺色稍凹形瘢痕組織。
按語:臁瘡是指發(fā)生于小腿臁骨部分的慢性皮膚潰瘍,又稱褲口瘡、裙鳳、爛腿,相當(dāng)于西醫(yī)的小腿慢性潰瘍。臁瘡的發(fā)病目前多認(rèn)為是因下肢靜脈高壓,足靴區(qū)血流遲緩,導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙,逐漸發(fā)展為組織壞死,從而形成潰瘍。外臁瘡發(fā)于陽經(jīng),多實證,治療多以祛風(fēng)除濕、清熱解毒為法;內(nèi)臁瘡發(fā)于陰經(jīng),多虛證,治療以益氣健脾、養(yǎng)肝補腎為法。該患者系內(nèi)臁瘡,偏于痰濕寒盛體質(zhì),主要從陰經(jīng)調(diào)治。當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血脈,通陽氣,散寒邪,佐以少量麻黃辛溫宣散,發(fā)散陽氣,開泄腠理以散肌表腠理之寒凝,待陽氣旺盛,陰血化生之源充足,則腐肉易消,新肉易長,瘡面易斂。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)麻黃有抗凝血[5]、免疫抑制[6]、抗氧化[7]等作用。陳文梅等[5]認(rèn)為麻黃可改善模型大鼠的血液黏度及血液流變性。麻黃不但入氣分散氣分之寒邪,還能入血分活血通絡(luò)。
1.5 麻黃加桂枝茯苓丸治褐斑
患者,女,35歲,2015年5月初診。面部褐斑6個月。雙側(cè)面頰部及鼻部黃褐斑約4 cm×4 cm大小,如蝴蝶狀。面萎,頭發(fā)無光澤,月經(jīng)量少,色暗,有痛經(jīng),白帶量多,下腹部冷痛下墜,睡眠可,情緒差,大便可,舌暗苔薄,脈弦滑。婦科彩超提示子宮肌瘤2.0 cm×1.0 cm。處方:麻黃6 g,桂枝10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,白芍12 g,桃仁15 g,炮附片5 g(先煎),白芷10 g,苦杏仁12 g,柴胡8 g,黃芩片8 g,黨參片8 g,法半夏8 g,甘草片5 g,10劑。外敷方藥:白芷、生白附子、當(dāng)歸、茯苓、白及、僵蠶各30 g,研粉,蛋清或白醋調(diào)敷。囑少曬太陽,飲食清淡。
二診:情緒佳,大便稀。處方:麻黃6 g,桂枝10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,白芍12 g,桃仁15 g,炮附片5 g(先煎),白芷10 g,苦杏仁12 g,蒺藜10 g,菟絲子12 g,細(xì)辛6 g,10劑。
三診:月經(jīng)量增多,色紅,無痛經(jīng),白帶可。上方繼續(xù)10劑。
四診:婦科彩超提示子宮肌瘤1.0 cm×0.5 cm,白帶正常,褐斑轉(zhuǎn)淺。囑繼續(xù)口服桂枝茯苓丸2個月。
按語:黃褐斑又稱“面塵”,屬中醫(yī)“黧黑斑”“蝴蝶斑”范疇,其病機歸于氣郁、血瘀、虛火。西醫(yī)認(rèn)為本病多與女性性激素代謝失調(diào)有關(guān)。黃褐斑雖發(fā)于皮,然其根必源于內(nèi)。肝、脾、腎功能失常是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵,多種原因使肝、脾、腎虧虛,氣血不足,氣滯血瘀,致面部肌膚失養(yǎng),或污濁之氣循經(jīng)上蒸于面而發(fā)生褐斑。褐斑在面、在上屬陽,且日曬后會加重,可見本病與外邪有關(guān),屬于一種風(fēng)象。故臨床常用辛散之品以祛風(fēng)散邪。李東垣認(rèn)為“凡治風(fēng)之藥皆辛溫,上通天氣,以發(fā)散為本”。黃煌老師在《黃煌經(jīng)方沙龍》中說黃褐斑的治療關(guān)鍵是把面部皮膚營衛(wèi)之間瘀滯的“氣、血、水”盤活,讓其重新流動起來。風(fēng)藥既可以直達面部,又可以依靠其良好的流動性盤活僵局,從而拉動“氣、血、水”的循環(huán)?!度杖A子本草》認(rèn)為麻黃能“調(diào)血脈,開毛孔皮膚”?!睹t(yī)別錄》謂麻黃“消赤黑斑毒”。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃“破癥堅積聚”。“瘀”在上形成黃褐斑,“瘀”在下形成子宮肌瘤。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、緩消癥塊的作用,全方祛邪以固本,下瘀不傷正,行水不傷陽,陰陽兼顧,氣血并調(diào)。
黃煌老師提出“麻黃體質(zhì)”的概念[8],是指容易出現(xiàn)麻黃證的體質(zhì)類型:體格壯實,面色黃暗,皮膚干燥、粗糙;惡寒喜熱,易著涼,鼻塞,水腫;身體沉重,反應(yīng)不靈敏;舌體胖苔白厚,脈浮有力。江部洋一郎等[9]認(rèn)為麻黃可增強肺的宣散作用,將肺氣運送至心、心包,促進脈中之血、脈外之氣的運行,具有活血、行血的作用。筆者臨床常用于治療經(jīng)閉、褐斑、臁瘡等;麻黃升散陽氣且屬風(fēng)藥,常用于治療瞼廢;麻黃的興陽作用常用于治遺尿。
麻黃在使用劑量方面,各醫(yī)家觀點有所不同。張仲景認(rèn)為6兩用于水腫、無汗;3~4兩用于咳喘、無汗身痛;2兩用于脈沉的無汗、水腫、身黃;半兩或1兩用于濕家膚癢或身體痛[8]。焦樹德[10]認(rèn)為麻黃用量一般為2~9 g,治療水腫用10~15 g。筆者認(rèn)為麻黃用5~6 g時效果較好,使用時“先煮麻黃,去上沫”;某些急癥可以加大麻黃劑量,如急性肺炎、發(fā)熱等。陸九芝認(rèn)為麻黃用數(shù)分,即可發(fā)汗。故南方有麻黃不過錢之說,而北方則用至7~8錢才有發(fā)汗作用。
麻黃在服用方面,各家觀點也有不同。張廷模[11]認(rèn)為汗多傷津液時不宜用。焦樹德[10]認(rèn)為肺虛作喘、外感風(fēng)熱、鼓脹、癰、癤等病禁用麻黃。麻黃帶節(jié)發(fā)汗力稍弱,去節(jié)則發(fā)汗力稍強??崭辜八安灰朔寐辄S,以免發(fā)生心悸及失眠。
麻黃是否先煎也各有所見。張仲景認(rèn)為先煎并去上沫。張廷模[11]認(rèn)為與一般解表藥相比,可適當(dāng)久煎,對于真正需要久煎者,就不必先煎了。筆者認(rèn)為小劑量麻黃可以和大劑藥物同煎。張錫純謂“夫用藥之道,貴因時、因地、因人,活潑斟酌以勝病為主,不可拘于成見也”。
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