耿 靜

(安徽省淮北市人民醫(yī)院，安徽 淮北 235000)

麻黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味辛、微苦，性溫，為麻黃科多年生草本狀小灌木草麻黃或木賊麻黃的干燥草質(zhì)莖。麻黃具有開腠發(fā)汗、宣肺平喘、行水化濕之功，主治外感風(fēng)寒、惡寒發(fā)熱、無汗、咳喘、水腫等證。麻黃還可通調(diào)血脈，散邪止癢，治療癰疽、撲損及皮膚癢疹之證。麻黃不僅應(yīng)用于外感疾病中，而且在內(nèi)傷雜病中也常用到?，F(xiàn)從以下幾個(gè)方面簡述麻黃的臨床應(yīng)用。

1 病案資料

1.1 麻黃加甘草干姜茯苓白術(shù)湯治遺尿

患者，男，6歲，2013年2月初診?；颊哌z尿4年。每周有3～4次夜間尿床，陰雨天加重，夜間難以叫醒。面白，形瘦，納食可，睡眠多，大便可，平時(shí)易感冒。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。處方：麻黃6 g，茯苓8 g，甘草片3 g，干姜6 g，白術(shù)10 g，桑螵蛸10 g，威靈仙10 g，益智仁10 g，烏藥8 g，黨參片10 g，10劑，20 d量。囑臍部貼敷小兒暖臍貼，白天定時(shí)進(jìn)行膀胱尿保留訓(xùn)練，夜間定時(shí)叫醒2～3次解尿。

二診：夜間易叫醒，每周有1～2次夜間尿床。舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。處方：麻黃8 g，茯苓10 g，甘草片5 g，干姜8 g，白術(shù)10 g，桑螵蛸12 g，威靈仙12 g，益智仁12 g，烏藥8 g，黨參片10 g，車前子10 g，桂枝8 g，澤瀉10 g，10劑，20 d量。

三診：尿床很少，但陰雨天仍有。上方改麻黃15 g，10劑，20 d量。

四診：尿床消失。囑服金匱腎氣丸1個(gè)月。

按語：兒童夜遺尿是指年齡≥5歲，平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個(gè)月以上。該病常因肺氣虛寒、脾氣下陷或腎虛失固等導(dǎo)致膀胱失約而引發(fā)，病位在肺、脾、腎。甘姜苓術(shù)湯出自張仲景《金匱要略》，健脾制濕以治腎著，故名腎著湯。《金匱要略增補(bǔ)》曰：“治大人小兒昏昏不寤，腰足常冷，夢中尿床無度，麻黃加甘姜苓術(shù)湯主之?！?/p>

兒童腎氣未充，肺為水之上源，膀胱為水之下源。麻黃入肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。麻黃可以通過宣肺來調(diào)節(jié)膀胱通調(diào)水道的功能，同時(shí)可興奮中樞神經(jīng)，增強(qiáng)反射，提高控制排尿的能力。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[1]，麻黃中的麻黃堿具有興奮神經(jīng)中樞的效果，大劑量應(yīng)用會(huì)興奮大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下的中樞，加強(qiáng)膀胱三角肌與括約肌的張力作用，可以主動(dòng)抑制排尿。同時(shí)麻黃還可以延緩睡眠的深度，讓患兒的神經(jīng)活動(dòng)處在被激勵(lì)的狀態(tài)，提高大腦對夜尿警覺點(diǎn)的興奮程度。

1.2 麻黃加溫經(jīng)湯治經(jīng)閉

患者，女，33歲，2016年1月初診?；颊咴陆?jīng)3個(gè)月未至。形瘦，面萎，手足涼，皮膚干，大便干，2日1行。舌淡苔薄，脈細(xì)滑。末次月經(jīng)2015年10月初，4 d凈，色淡，量少，伴腹痛。育有一子，平時(shí)白帶稀。處方：麻黃8 g，吳茱萸5 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，黨參片12 g，阿膠10 g(烊化)，麥冬15 g，法半夏10 g，甘草片5 g，通草6 g，雞血藤15 g，牛膝15 g，桃仁15 g，10劑，每日1劑。

二診：上藥服用7 d月經(jīng)來潮。感覺手足涼好轉(zhuǎn)，大便通暢，每日1次。處方：吳茱萸5 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，黨參片12 g，阿膠10 g(烊化)，麥冬15 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，通草6 g，雞血藤15 g，牛膝15 g，桃仁15 g，菟絲子15 g，龜甲20 g(先煎)，10劑，每日1劑。

三診：訴近日情緒不穩(wěn)，眠差。處方：吳茱萸5 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，黨參片12 g，麥冬15 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，通草6 g，雞血藤15 g，牛膝15 g，桃仁15 g，柴胡10 g，黃芩片12 g，10劑，每日1劑。

四診：訴月經(jīng)按時(shí)來潮，但有腹痛，囑口服烏雞白鳳丸。

按語：溫經(jīng)湯是婦科名方，《金匱要略》記載此方主“婦人少腹寒，久不受胎；或崩中去血，或月水來過多，及至期不來”。全方具有養(yǎng)血滋陰、活血化瘀、溫經(jīng)止痛的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[2]，溫經(jīng)湯有調(diào)節(jié)性激素，改善子宮及周圍組織的生理效應(yīng)，促進(jìn)新陳代謝等藥理作用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載麻黃“破堅(jiān)積聚”。《日華子本草》載麻黃“通九竅，調(diào)血脈”。麻黃發(fā)散風(fēng)寒，激發(fā)陽氣，陽氣通，月經(jīng)自然能夠按時(shí)而至。

1.3 麻黃加補(bǔ)中益氣湯治瞼廢

患者，女，7歲，2015年5月初診。患者自覺眼瞼不能上抬2個(gè)月，或單側(cè)或雙側(cè)眼瞼上抬無力，晨輕午后重。面萎黃，進(jìn)食、睡眠、二便均正常。舌淡苔薄，脈細(xì)?？诜姿釢娔崴善?浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，5 mg/片)30 mg，每日1次，早晨頓服；口服溴吡斯的明片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020867，60 mg/片)30 mg(半片)，每日1次。處方：麻黃10 g，生黃芪15 g，黨參片10 g，炙甘草6 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，升麻6 g，柴胡8 g，陳皮10 g，菟絲子15 g，炮附片6 g(先煎)，細(xì)辛6 g，生姜3片，大棗5枚，10劑，20 d量。

二診：主訴無特殊，家長認(rèn)為癥狀減輕，改醋酸潑尼松片每次10 mg口服，每日1次，晨時(shí)頓服；溴吡斯的明片每次15 mg口服，每日1次。仍予上方加制馬錢子0.1 g另吞，10劑，20 d量。

三診：已停服醋酸潑尼松片，繼續(xù)口服溴吡斯的明片15 mg，每日1次。中藥繼服。

四診：半年后來診，癥狀已控制，改服中成藥補(bǔ)中益氣丸鞏固療效。囑少進(jìn)食冷飲。

按語：重癥肌無力為抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體損傷的自身免疫疾病，臨床特點(diǎn)為骨骼肌無力和易疲勞。眼外肌為最常累及肌群，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視和眼球活動(dòng)障礙。兒童重癥肌無力的中醫(yī)病名為“上胞下垂”“目不開”，癥狀重者為“瞼廢”。其病因多由脾虛氣弱，清氣下陷，筋脈失養(yǎng)，眼肌無力，不能提舉；或脾虛不運(yùn)，聚濕生痰，風(fēng)痰阻滯胞瞼，使氣血不能暢達(dá)濡養(yǎng)筋肉所致。故治療以健脾益氣、補(bǔ)益肝腎為主要原則。瞼胞在五輪學(xué)說中稱為“肉輪”，屬脾胃所司，治療以益氣健脾為主，佐以溫補(bǔ)脾腎，方選補(bǔ)中益氣湯加味。

目為上焦，居陽位。麻黃可升散陽氣達(dá)目系，開玄府，通四肢，達(dá)九竅，宣發(fā)布散陽氣于血脈、肌膚、腠理之間，使陽氣生之有源，通之有道，布之有循，五臟六腑與四肢百骸陽氣運(yùn)轉(zhuǎn)。臨床多將益氣升陽舉陷法和開玄府法結(jié)合起來治療瞼廢，效如桴鼓[3]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[4]，麻黃中主要成分麻黃堿可使疲勞的骨骼肌緊張度顯著而持久地升高，可增強(qiáng)重癥肌無力患者的離體肋間肌肌張力，故對重癥肌無力有較好的治療作用。

1.4 麻黃加當(dāng)歸四逆湯治臁瘡

患者，男，35歲，2014年2月初診?；颊唠p小腿內(nèi)側(cè)潰爛久不愈合6個(gè)月?；颊唠p下肢因蚊蟲叮咬，搔抓，繼而潰爛，久不愈合。納可，眠可，二便調(diào)。舌暗苔薄，脈滑。由于患者長期站立，雙下肢靜脈曲張5年，久站后下肢酸痛、沉重。檢查：雙小腿中下段色素沉著，久站后雙膝下沿大隱靜脈走行處可見靜脈迂曲成團(tuán)，局部皮溫略低；右小腿內(nèi)側(cè)破潰范圍約3.5 cm×2.0 cm，深及皮下，瘡內(nèi)見暗色腐肉，未見明顯肉芽組織，瘡周晦暗；左小腿內(nèi)側(cè)破潰范圍約2.5 cm×1.5 cm，深及皮下，未見明顯肉芽組織，瘡周晦暗。處方：麻黃8 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，細(xì)辛6 g，通草6 g，桂枝12 g，枳實(shí)12 g，干姜10 g，大棗10 g，川牛膝10 g，茯苓8 g，牡丹皮8 g，桃仁10 g，生黃芪12 g，20劑。外用：玉紅生肌膏。同時(shí)配合藥艾柱溫灸，每日3次，每次20 min。囑避免長時(shí)間站立，穿彈力襪或用彈力繃帶纏縛，防止局部擦傷。

二診：雙下肢色素沉著減輕，皮溫改善，兩小腿破潰處顏色轉(zhuǎn)淺，局部有新鮮肉芽組織生長。上方加芥子8 g，20劑。

三診：雙下肢色素沉著明顯減輕，皮溫正常，兩小腿破潰處顏色紅潤，創(chuàng)面肉芽組織生長趨勢良好。舌淡苔薄，脈滑。上方繼服20劑。

四診：雙下肢皮膚顏色、溫度正常，兩小腿破潰處見錢幣大小淺色稍凹形瘢痕組織。

按語：臁瘡是指發(fā)生于小腿臁骨部分的慢性皮膚潰瘍，又稱褲口瘡、裙鳳、爛腿，相當(dāng)于西醫(yī)的小腿慢性潰瘍。臁瘡的發(fā)病目前多認(rèn)為是因下肢靜脈高壓，足靴區(qū)血流遲緩，導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙，逐漸發(fā)展為組織壞死，從而形成潰瘍。外臁瘡發(fā)于陽經(jīng)，多實(shí)證，治療多以祛風(fēng)除濕、清熱解毒為法；內(nèi)臁瘡發(fā)于陰經(jīng)，多虛證，治療以益氣健脾、養(yǎng)肝補(bǔ)腎為法。該患者系內(nèi)臁瘡，偏于痰濕寒盛體質(zhì)，主要從陰經(jīng)調(diào)治。當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血脈，通陽氣，散寒邪，佐以少量麻黃辛溫宣散，發(fā)散陽氣，開泄腠理以散肌表腠理之寒凝，待陽氣旺盛，陰血化生之源充足，則腐肉易消，新肉易長，瘡面易斂。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)麻黃有抗凝血[5]、免疫抑制[6]、抗氧化[7]等作用。陳文梅等[5]認(rèn)為麻黃可改善模型大鼠的血液黏度及血液流變性。麻黃不但入氣分散氣分之寒邪，還能入血分活血通絡(luò)。

1.5 麻黃加桂枝茯苓丸治褐斑

患者，女，35歲，2015年5月初診。面部褐斑6個(gè)月。雙側(cè)面頰部及鼻部黃褐斑約4 cm×4 cm大小，如蝴蝶狀。面萎，頭發(fā)無光澤，月經(jīng)量少，色暗，有痛經(jīng)，白帶量多，下腹部冷痛下墜，睡眠可，情緒差，大便可，舌暗苔薄，脈弦滑。婦科彩超提示子宮肌瘤2.0 cm×1.0 cm。處方：麻黃6 g，桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，白芍12 g，桃仁15 g，炮附片5 g(先煎)，白芷10 g，苦杏仁12 g，柴胡8 g，黃芩片8 g，黨參片8 g，法半夏8 g，甘草片5 g，10劑。外敷方藥：白芷、生白附子、當(dāng)歸、茯苓、白及、僵蠶各30 g，研粉，蛋清或白醋調(diào)敷。囑少曬太陽，飲食清淡。

二診：情緒佳，大便稀。處方：麻黃6 g，桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，白芍12 g，桃仁15 g，炮附片5 g(先煎)，白芷10 g，苦杏仁12 g，蒺藜10 g，菟絲子12 g，細(xì)辛6 g，10劑。

三診：月經(jīng)量增多，色紅，無痛經(jīng)，白帶可。上方繼續(xù)10劑。

四診：婦科彩超提示子宮肌瘤1.0 cm×0.5 cm，白帶正常，褐斑轉(zhuǎn)淺。囑繼續(xù)口服桂枝茯苓丸2個(gè)月。

按語：黃褐斑又稱“面塵”,屬中醫(yī)“黧黑斑”“蝴蝶斑”范疇，其病機(jī)歸于氣郁、血瘀、虛火。西醫(yī)認(rèn)為本病多與女性性激素代謝失調(diào)有關(guān)。黃褐斑雖發(fā)于皮，然其根必源于內(nèi)。肝、脾、腎功能失常是導(dǎo)致本病發(fā)生的關(guān)鍵，多種原因使肝、脾、腎虧虛，氣血不足，氣滯血瘀，致面部肌膚失養(yǎng)，或污濁之氣循經(jīng)上蒸于面而發(fā)生褐斑。褐斑在面、在上屬陽，且日曬后會(huì)加重，可見本病與外邪有關(guān)，屬于一種風(fēng)象。故臨床常用辛散之品以祛風(fēng)散邪。李東垣認(rèn)為“凡治風(fēng)之藥皆辛溫，上通天氣，以發(fā)散為本”。黃煌老師在《黃煌經(jīng)方沙龍》中說黃褐斑的治療關(guān)鍵是把面部皮膚營衛(wèi)之間瘀滯的“氣、血、水”盤活，讓其重新流動(dòng)起來。風(fēng)藥既可以直達(dá)面部，又可以依靠其良好的流動(dòng)性盤活僵局，從而拉動(dòng)“氣、血、水”的循環(huán)?！度杖A子本草》認(rèn)為麻黃能“調(diào)血脈，開毛孔皮膚”。《名醫(yī)別錄》謂麻黃“消赤黑斑毒”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂麻黃“破癥堅(jiān)積聚”?！梆觥痹谏闲纬牲S褐斑，“瘀”在下形成子宮肌瘤。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、緩消癥塊的作用，全方祛邪以固本，下瘀不傷正，行水不傷陽，陰陽兼顧，氣血并調(diào)。

2 討論

黃煌老師提出“麻黃體質(zhì)”的概念[8]，是指容易出現(xiàn)麻黃證的體質(zhì)類型：體格壯實(shí)，面色黃暗，皮膚干燥、粗糙；惡寒喜熱，易著涼，鼻塞，水腫；身體沉重，反應(yīng)不靈敏；舌體胖苔白厚，脈浮有力。江部洋一郎等[9]認(rèn)為麻黃可增強(qiáng)肺的宣散作用，將肺氣運(yùn)送至心、心包，促進(jìn)脈中之血、脈外之氣的運(yùn)行，具有活血、行血的作用。筆者臨床常用于治療經(jīng)閉、褐斑、臁瘡等；麻黃升散陽氣且屬風(fēng)藥，常用于治療瞼廢；麻黃的興陽作用常用于治遺尿。

麻黃在使用劑量方面，各醫(yī)家觀點(diǎn)有所不同。張仲景認(rèn)為6兩用于水腫、無汗；3～4兩用于咳喘、無汗身痛；2兩用于脈沉的無汗、水腫、身黃；半兩或1兩用于濕家膚癢或身體痛[8]。焦樹德[10]認(rèn)為麻黃用量一般為2～9 g，治療水腫用10～15 g。筆者認(rèn)為麻黃用5～6 g時(shí)效果較好，使用時(shí)“先煮麻黃，去上沫”；某些急癥可以加大麻黃劑量，如急性肺炎、發(fā)熱等。陸九芝認(rèn)為麻黃用數(shù)分，即可發(fā)汗。故南方有麻黃不過錢之說，而北方則用至7～8錢才有發(fā)汗作用。

麻黃在服用方面，各家觀點(diǎn)也有不同。張廷模[11]認(rèn)為汗多傷津液時(shí)不宜用。焦樹德[10]認(rèn)為肺虛作喘、外感風(fēng)熱、鼓脹、癰、癤等病禁用麻黃。麻黃帶節(jié)發(fā)汗力稍弱，去節(jié)則發(fā)汗力稍強(qiáng)?？崭辜八安灰朔寐辄S，以免發(fā)生心悸及失眠。

麻黃是否先煎也各有所見。張仲景認(rèn)為先煎并去上沫。張廷模[11]認(rèn)為與一般解表藥相比，可適當(dāng)久煎，對于真正需要久煎者，就不必先煎了。筆者認(rèn)為小劑量麻黃可以和大劑藥物同煎。張錫純謂“夫用藥之道，貴因時(shí)、因地、因人，活潑斟酌以勝病為主，不可拘于成見也”。

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