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        宋康治療哮喘-慢阻肺重疊經(jīng)驗

        2018-01-21 19:31:33鄭裕潞張佳穎
        浙江中醫(yī)雜志 2018年12期
        關(guān)鍵詞:蟬衣蘆根外邪

        鄭裕潞 張佳穎 宋 康 陳 芳#

        1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

        2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

        哮喘-慢阻肺重疊(ACO)最早于2014年由慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)和全球哮喘防治倡議(GINA)科學(xué)委員會聯(lián)合商定并正式提出,當(dāng)時命名為哮喘-慢阻肺重疊綜合征(ACOS)。2017年GOLD和GINA指南再次進(jìn)行重大修訂,直接放棄ACOS的概念,以ACO取而代之。ACO以持續(xù)性氣流受限為特征,通常既有哮喘的特征,又有慢阻肺的特征。很多研究表明,同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者急性加重次數(shù)更加頻繁,肺功能下降更快,預(yù)后更差,并且死亡率更高。根據(jù)ACO的臨床表現(xiàn),中醫(yī)學(xué)一般將其歸屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”“哮病”等范疇。宋康主任中醫(yī)師是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,擅長呼吸系統(tǒng)疾病以及內(nèi)科雜病的治療?,F(xiàn)將宋師治療ACO經(jīng)驗總結(jié)如下。

        1 病因病機(jī)

        ACO既具有“肺脹”的氣道不暢、肺氣壅滯的特點,又兼有“哮證”的反復(fù)發(fā)作的特點。由于肺氣虧虛日久,故ACO病程較長,遷延難愈,且隨著年齡的增長,肺氣愈發(fā)虧虛,使得本病呈進(jìn)行性加重。與“哮證”相同,本病也隨外邪侵襲而反復(fù)發(fā)作,發(fā)作時也可聞及哮鳴音,但發(fā)作頻率明顯高于“哮證”。同時ACO還具有“風(fēng)咳”的特點,宋師臨床發(fā)現(xiàn),發(fā)作期病人多以咳嗽、氣急為主癥,或突發(fā)陣咳,或咽癢而咳,或遇風(fēng)而咳。此為風(fēng)邪侵襲之征,風(fēng)為百病之長,最易傷人,同時風(fēng)性善行而數(shù)變,故癥見陣咳、咽癢而咳。

        本病臨床多以咳嗽、咯痰、胸悶為主要癥狀,病位在肺,與脾腎兩臟關(guān)系最為密切,且病程較長,遷延難愈,乃以肺脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)為病機(jī),屬本虛標(biāo)實。

        1.1 肺虛為本,累及多臟:《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肺者,氣之本?!狈螝馓澨摚瑒t衛(wèi)表不固。臨床上本病多以老年人發(fā)病居多,且病程較長,遷延難愈。肺主氣,司呼吸,朝百脈,主治節(jié),肺有宣發(fā)肅降之功能,肺開竅于鼻,肺氣有衛(wèi)外之功;而肺居上焦,為嬌臟,外邪侵襲,肺最易受累。正邪相爭,耗傷肺氣,病久肺虛,肺虛則無法固表,導(dǎo)致肺失宣降,上逆咳喘。同時,由于肺氣虧虛,邪盛正衰,無法抵御外邪,邪客于肺,導(dǎo)致了此病遷延難愈的病性。脾為肺之母,子盜母氣,肺氣虧虛則會導(dǎo)致脾氣虧虛,形成肺脾兩虛之證;若脾氣不升,脾失健運(yùn),水谷無法運(yùn)化,水濕不能正常氣化,便停留于體內(nèi)?!捌樯抵矗螢橘A痰之器”,若水濕停留于肺,與風(fēng)、寒、燥、火等邪相兼,聚而為痰,痰氣交阻,則肺氣宣降失調(diào),癥見咳嗽、咳痰,甚者上逆作喘?!额愖C治裁》云:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”,清氣必需下達(dá)于腎,由腎攝納,才能確保呼吸的平穩(wěn),若腎不納氣,氣無所根,則無法收斂肺氣,肺失宣肅而生咳喘。

        1.2 痰瘀為標(biāo),遷延難愈:“痰”既為本病的病理產(chǎn)物,又為本病病機(jī)之所在?!疤怠笔瞧⑹н\(yùn)化,水濕內(nèi)停后,形成的產(chǎn)物,“痰”并非一日速生,脾長期無法運(yùn)化水濕,體內(nèi)津液輸布障礙,最終而成痰。氣為血之帥,但氣因痰阻,氣無法推動脈管中血液的流動,氣滯則血瘀,痰瘀互結(jié),留于肺絡(luò),纏綿難愈。

        1.3 外邪為因,反復(fù)發(fā)作:《素問·評熱病論》云:“邪之所湊,其氣必虛?!薄吨T病源候論》云:“肺虛為微寒所傷,氣還于肺間則肺脹……而肺本虛,氣為不足,復(fù)為邪所乘,壅痞不能宣暢,故而咳逆,短乏氣也。”強(qiáng)調(diào)了外邪入侵是本病反復(fù)發(fā)作的重要誘因。肺氣本虛,無法固表,而每一次外邪襲肺,更是傷正氣一分,此消彼長,導(dǎo)致此病反復(fù)發(fā)作,病程較長。外邪如風(fēng)邪、寒邪為本病急性加重的重要因素,每每在季節(jié)更迭,氣溫驟變時,本病患者會出現(xiàn)癥狀加重的情況。

        2 治療經(jīng)驗

        宋師重視治療以扶正與祛邪并重,在補(bǔ)肺、健脾、益腎的同時,加以化痰、祛瘀,標(biāo)本并重論治。根據(jù)疾病進(jìn)展情況,辨證施治。

        2.1 緩解期:緩解期患者,虛實夾雜,實中有虛,此時無外邪,故緩解期當(dāng)以補(bǔ)虛為主要治療方法。本病雖病位在肺,但和脾腎兩臟聯(lián)系最為密切。由于本病病性纏綿,遷延難愈,隨著疾病的發(fā)展,往往是多臟受累,治療時不應(yīng)只注重補(bǔ)益肺氣,而應(yīng)重視臟腑論治,探求病因病機(jī)之本,而后加以施治。宋師常用健脾補(bǔ)肺法、益肺補(bǔ)腎法等,治療緩解期病人。

        2.1.1 健脾補(bǔ)肺:本病病程纏綿,津液輸布異常,病久肺臟不能濡養(yǎng),同時脾氣虧虛,導(dǎo)致運(yùn)化無力,水飲內(nèi)聚,而致痰阻于肺,影響一身氣機(jī),咳喘由生。肺脾兩虛型患者多見久病不愈,或倦怠乏力或納呆或伴有便溏者,宋師喜用健脾補(bǔ)肺法治療,在用黃芪、川貝、沙參、太子參、百合、玉竹、麥冬等藥物補(bǔ)肺潤肺的基礎(chǔ)上,常用香砂六君子等方,隨癥加減,以半夏、陳皮燥濕化痰;蒼術(shù)、厚樸化濕運(yùn)脾;茯苓、薏苡仁甘淡補(bǔ)脾;炒麥芽、炒谷芽健脾開胃[1]。

        2.1.2 益肺補(bǔ)腎:腎不納氣,氣不歸根,亦可致肺氣上浮,宣肅失司而生喘咳。同時本病病程較長,隨著年齡的增長有加重的趨勢,因此中晚期患者往往年齡較大,處于腎衰體弱的狀態(tài),治療時注重補(bǔ)腎納氣顯得尤為重要。肺腎兩虛型病人往往年齡較大,以氣喘為主癥,動則氣喘尤甚,對于此類病人宋師常用益肺補(bǔ)腎法治療,在補(bǔ)益肺氣的基礎(chǔ)上,常用六味地黃丸加仙靈脾、黃精、補(bǔ)骨脂、五味子等藥補(bǔ)腎納氣。

        2.2 發(fā)作期:蓋肺氣虧虛,衛(wèi)表不固,無法與外邪抗?fàn)?,故本病頻繁發(fā)作,加之內(nèi)有宿痰伏于肺,外有邪氣侵于衰,內(nèi)外相搏,更易引邪入里,本病傳變較快,預(yù)后較差。發(fā)時當(dāng)以攻邪治標(biāo),從“痰”論治,宋師常用化痰理氣、清肺化痰等法,治療發(fā)作期病人。

        2.2.1 化痰理氣:外邪襲肺,加重肺之宣降失司,加之伏痰停于肺內(nèi),導(dǎo)致喘咳氣逆尤甚,癥見咳嗽喘促,痰多色白,可聞及哮鳴音。對于痰氣交阻型病人,宋師常以蘇子降氣湯為底,加以杏仁、白芥子、枇杷葉、炙百部、茯苓、萊菔子等藥化痰平喘。臨床上多見由風(fēng)邪引動,發(fā)作時以咳嗽、氣急為主要表現(xiàn)的病人,宋師常加以地膚子、白鮮皮、蟬衣、僵蠶、荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)藥。宋師喜用蟬衣配僵蠶,蟬衣甘寒清熱,質(zhì)輕上浮,長于疏散肺經(jīng)風(fēng)熱以宣肺利咽,開音療?。唤┬Q氣味俱薄,輕浮而升,善祛外風(fēng),散風(fēng)熱,兩藥合用,通過條暢氣機(jī),達(dá)到祛風(fēng)止咳的目的[2]。

        2.2.2 清肺化痰:外邪入里化熱,與體內(nèi)伏痰相搏,痰從熱化,癥見痰黏色黃,喘息氣緊,舌質(zhì)紅或黯,脈滑數(shù)或弦。對于痰熱郁肺型病人,宋師以麻杏石甘湯為底,在用枇杷葉、炙百部、款冬花、竹瀝等化痰藥的同時,配以鮮蘆根、肺形草、敗醬草等藥清熱化痰。其中鮮蘆根味甘性寒,入肺、胃二經(jīng),為清熱生津之要藥,宋師認(rèn)為鮮蘆根在清瀉肺熱,潤燥化痰等方面的功效遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于干蘆根。對于痰熱較重的病人,宋師喜用鮮蘆根,常用劑量60g或75g,臨床上取得了很好的療效。對于痰瘀互結(jié)而成熱毒的病人,宋師常加用川芎、赤芍、紫草、茜草、地龍、虎杖、當(dāng)歸等藥活血通絡(luò)。

        3 病案舉例

        蒲某,以“反復(fù)氣喘5年余”為主訴就診?;颊哂?年前開始出現(xiàn)氣喘,接觸刺激性氣體后加重,2年前患者自覺癥狀加重,至蕭山某醫(yī)院就診,診斷為哮喘,治療予舒利迭250ug1吸,2次每日以及順爾寧1片,每晚1次。經(jīng)規(guī)律用藥后,癥狀緩解。近日患者外感,出現(xiàn)干咳,氣喘明顯,胃納、二便尚可,舌淡潤、苔薄白,脈數(shù)有力。輔助檢查:2017年3月10日肺功能:舒張前為重度阻塞為主的混合性通氣功能障礙;彌散量輕度減少;支氣管舒張試驗陰性。呼出氣一氧化氮(FeNO):26ppb。診斷:ACO,痰氣交阻證。治法:清肺化痰,納氣平喘。方藥:蘇子12g,前胡、枇杷葉、苦杏仁、廣藿香、白芷、地膚子各9g,射干、六神曲、蟬衣、桔梗各6g,蘇葉、炙百部、炙冬花各10g,浙貝、魚腥草、肺形草、煅龍骨、煅牡蠣各15g。7劑。每日2次,餐后溫服。2017年3月17日患者二診,診見氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn),自覺喉間仍有痰阻,上方去炙百部,加炙紫菀9g,鮮蘆根60g,敗醬草30g。7劑。2017年3月24日三診,癥狀好轉(zhuǎn),上方加炒竹茹9g,鞏固治療。

        按:《證治準(zhǔn)繩》提到:“肺虛則少氣而喘”。該患者先天稟賦不足,腎精虧虛,年幼即發(fā)哮喘,久病肺虛,氣陰虧耗,氣失所主,則短氣喘促。日久肺腎兩虛,《金匱要略》云:“咳而上氣,此為肺脹?!币虼嗽摶颊呒婢摺跋焙汀胺蚊洝敝憩F(xiàn)。針對肺腎兩臟虛損,已生痰濕,平緩攻補(bǔ)。方中重用前胡、射干、蘇子、苦杏仁等斂降肺氣之品。朱丹溪認(rèn)為“哮喘必用薄滋味,專主于痰”,“伏痰”乃哮喘之主要病理因素,因此,也佐以浙貝、魚腥草等化痰止咳之藥。而舌淡潤、苔薄白,此為陰痰,龍骨牡蠣合用,能攝納散越之陽氣,能戢斂簸搖之陰氣,主調(diào)和陰陽;哮喘好發(fā)于春季,因此方中同時側(cè)重祛風(fēng),用苦寒降泄的地膚子,祛風(fēng)止癢;廣藿香、蘇葉、白芷三藥,上經(jīng)陽明,疏風(fēng)通竅;蟬衣甘寒清熱,質(zhì)輕上浮,與桔梗合用,疏散肺經(jīng)風(fēng)熱以宣肺利咽;神曲健脾助運(yùn)。

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