鄭裕潞 張佳穎 宋 康 陳 芳#

1 浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

哮喘-慢阻肺重疊（ACO）最早于2014年由慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）和全球哮喘防治倡議（GINA）科學委員會聯(lián)合商定并正式提出，當時命名為哮喘-慢阻肺重疊綜合征（ACOS）。2017年GOLD和GINA指南再次進行重大修訂，直接放棄ACOS的概念，以ACO取而代之。ACO以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的特征，又有慢阻肺的特征。很多研究表明，同時具有哮喘和慢阻肺特征的患者急性加重次數(shù)更加頻繁，肺功能下降更快，預后更差，并且死亡率更高。根據(jù)ACO的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學一般將其歸屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”“哮病”等范疇。宋康主任中醫(yī)師是全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，擅長呼吸系統(tǒng)疾病以及內(nèi)科雜病的治療?，F(xiàn)將宋師治療ACO經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

ACO既具有“肺脹”的氣道不暢、肺氣壅滯的特點，又兼有“哮證”的反復發(fā)作的特點。由于肺氣虧虛日久，故ACO病程較長，遷延難愈，且隨著年齡的增長，肺氣愈發(fā)虧虛，使得本病呈進行性加重。與“哮證”相同，本病也隨外邪侵襲而反復發(fā)作，發(fā)作時也可聞及哮鳴音，但發(fā)作頻率明顯高于“哮證”。同時ACO還具有“風咳”的特點，宋師臨床發(fā)現(xiàn)，發(fā)作期病人多以咳嗽、氣急為主癥，或突發(fā)陣咳，或咽癢而咳，或遇風而咳。此為風邪侵襲之征，風為百病之長，最易傷人，同時風性善行而數(shù)變，故癥見陣咳、咽癢而咳。

本病臨床多以咳嗽、咯痰、胸悶為主要癥狀，病位在肺，與脾腎兩臟關(guān)系最為密切,且病程較長，遷延難愈，乃以肺脾腎虧虛、痰瘀互結(jié)為病機，屬本虛標實。

1.1 肺虛為本，累及多臟：《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本。”肺氣虧虛，則衛(wèi)表不固。臨床上本病多以老年人發(fā)病居多，且病程較長，遷延難愈。肺主氣，司呼吸，朝百脈，主治節(jié)，肺有宣發(fā)肅降之功能，肺開竅于鼻，肺氣有衛(wèi)外之功；而肺居上焦，為嬌臟，外邪侵襲，肺最易受累。正邪相爭，耗傷肺氣，病久肺虛，肺虛則無法固表，導致肺失宣降，上逆咳喘。同時，由于肺氣虧虛，邪盛正衰，無法抵御外邪，邪客于肺，導致了此病遷延難愈的病性。脾為肺之母，子盜母氣，肺氣虧虛則會導致脾氣虧虛，形成肺脾兩虛之證；若脾氣不升，脾失健運，水谷無法運化，水濕不能正常氣化，便停留于體內(nèi)。“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，若水濕停留于肺，與風、寒、燥、火等邪相兼，聚而為痰，痰氣交阻，則肺氣宣降失調(diào)，癥見咳嗽、咳痰，甚者上逆作喘?！额愖C治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，清氣必需下達于腎，由腎攝納，才能確保呼吸的平穩(wěn)，若腎不納氣，氣無所根，則無法收斂肺氣，肺失宣肅而生咳喘。

1.2 痰瘀為標，遷延難愈：“痰”既為本病的病理產(chǎn)物，又為本病病機之所在?！疤怠笔瞧⑹н\化，水濕內(nèi)停后，形成的產(chǎn)物，“痰”并非一日速生，脾長期無法運化水濕，體內(nèi)津液輸布障礙，最終而成痰。氣為血之帥，但氣因痰阻，氣無法推動脈管中血液的流動，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)，留于肺絡，纏綿難愈。

1.3 外邪為因，反復發(fā)作：《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！薄吨T病源候論》云：“肺虛為微寒所傷，氣還于肺間則肺脹……而肺本虛，氣為不足，復為邪所乘，壅痞不能宣暢，故而咳逆，短乏氣也?！睆娬{(diào)了外邪入侵是本病反復發(fā)作的重要誘因。肺氣本虛，無法固表，而每一次外邪襲肺，更是傷正氣一分，此消彼長，導致此病反復發(fā)作，病程較長。外邪如風邪、寒邪為本病急性加重的重要因素，每每在季節(jié)更迭，氣溫驟變時，本病患者會出現(xiàn)癥狀加重的情況。

2 治療經(jīng)驗

宋師重視治療以扶正與祛邪并重，在補肺、健脾、益腎的同時，加以化痰、祛瘀，標本并重論治。根據(jù)疾病進展情況，辨證施治。

2.1 緩解期：緩解期患者，虛實夾雜，實中有虛，此時無外邪，故緩解期當以補虛為主要治療方法。本病雖病位在肺，但和脾腎兩臟聯(lián)系最為密切。由于本病病性纏綿，遷延難愈，隨著疾病的發(fā)展，往往是多臟受累，治療時不應只注重補益肺氣，而應重視臟腑論治，探求病因病機之本，而后加以施治。宋師常用健脾補肺法、益肺補腎法等，治療緩解期病人。

2.1.1 健脾補肺：本病病程纏綿，津液輸布異常，病久肺臟不能濡養(yǎng)，同時脾氣虧虛，導致運化無力，水飲內(nèi)聚，而致痰阻于肺，影響一身氣機，咳喘由生。肺脾兩虛型患者多見久病不愈，或倦怠乏力或納呆或伴有便溏者，宋師喜用健脾補肺法治療，在用黃芪、川貝、沙參、太子參、百合、玉竹、麥冬等藥物補肺潤肺的基礎(chǔ)上，常用香砂六君子等方，隨癥加減，以半夏、陳皮燥濕化痰；蒼術(shù)、厚樸化濕運脾；茯苓、薏苡仁甘淡補脾；炒麥芽、炒谷芽健脾開胃[1]。

2.1.2 益肺補腎：腎不納氣，氣不歸根，亦可致肺氣上浮，宣肅失司而生喘咳。同時本病病程較長，隨著年齡的增長有加重的趨勢，因此中晚期患者往往年齡較大，處于腎衰體弱的狀態(tài)，治療時注重補腎納氣顯得尤為重要。肺腎兩虛型病人往往年齡較大，以氣喘為主癥，動則氣喘尤甚，對于此類病人宋師常用益肺補腎法治療，在補益肺氣的基礎(chǔ)上，常用六味地黃丸加仙靈脾、黃精、補骨脂、五味子等藥補腎納氣。

2.2 發(fā)作期：蓋肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，無法與外邪抗爭，故本病頻繁發(fā)作，加之內(nèi)有宿痰伏于肺，外有邪氣侵于衰，內(nèi)外相搏，更易引邪入里，本病傳變較快，預后較差。發(fā)時當以攻邪治標，從“痰”論治，宋師常用化痰理氣、清肺化痰等法，治療發(fā)作期病人。

2.2.1 化痰理氣：外邪襲肺，加重肺之宣降失司，加之伏痰停于肺內(nèi)，導致喘咳氣逆尤甚，癥見咳嗽喘促，痰多色白，可聞及哮鳴音。對于痰氣交阻型病人，宋師常以蘇子降氣湯為底，加以杏仁、白芥子、枇杷葉、炙百部、茯苓、萊菔子等藥化痰平喘。臨床上多見由風邪引動，發(fā)作時以咳嗽、氣急為主要表現(xiàn)的病人，宋師常加以地膚子、白鮮皮、蟬衣、僵蠶、荊芥、防風等祛風藥。宋師喜用蟬衣配僵蠶，蟬衣甘寒清熱，質(zhì)輕上浮，長于疏散肺經(jīng)風熱以宣肺利咽，開音療啞；僵蠶氣味俱薄，輕浮而升，善祛外風，散風熱，兩藥合用，通過條暢氣機，達到祛風止咳的目的[2]。

2.2.2 清肺化痰：外邪入里化熱，與體內(nèi)伏痰相搏，痰從熱化，癥見痰黏色黃，喘息氣緊，舌質(zhì)紅或黯，脈滑數(shù)或弦。對于痰熱郁肺型病人，宋師以麻杏石甘湯為底，在用枇杷葉、炙百部、款冬花、竹瀝等化痰藥的同時，配以鮮蘆根、肺形草、敗醬草等藥清熱化痰。其中鮮蘆根味甘性寒，入肺、胃二經(jīng)，為清熱生津之要藥，宋師認為鮮蘆根在清瀉肺熱，潤燥化痰等方面的功效遠遠優(yōu)于干蘆根。對于痰熱較重的病人，宋師喜用鮮蘆根，常用劑量60g或75g，臨床上取得了很好的療效。對于痰瘀互結(jié)而成熱毒的病人，宋師常加用川芎、赤芍、紫草、茜草、地龍、虎杖、當歸等藥活血通絡。

3 病案舉例

蒲某，以“反復氣喘5年余”為主訴就診?；颊哂?年前開始出現(xiàn)氣喘，接觸刺激性氣體后加重，2年前患者自覺癥狀加重，至蕭山某醫(yī)院就診，診斷為哮喘，治療予舒利迭250ug1吸，2次每日以及順爾寧1片，每晚1次。經(jīng)規(guī)律用藥后，癥狀緩解。近日患者外感，出現(xiàn)干咳，氣喘明顯，胃納、二便尚可，舌淡潤、苔薄白，脈數(shù)有力。輔助檢查：2017年3月10日肺功能：舒張前為重度阻塞為主的混合性通氣功能障礙；彌散量輕度減少；支氣管舒張試驗陰性。呼出氣一氧化氮（FeNO）：26ppb。診斷：ACO，痰氣交阻證。治法：清肺化痰，納氣平喘。方藥：蘇子12g，前胡、枇杷葉、苦杏仁、廣藿香、白芷、地膚子各9g，射干、六神曲、蟬衣、桔梗各6g，蘇葉、炙百部、炙冬花各10g，浙貝、魚腥草、肺形草、煅龍骨、煅牡蠣各15g。7劑。每日2次，餐后溫服。2017年3月17日患者二診，診見氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自覺喉間仍有痰阻，上方去炙百部，加炙紫菀9g，鮮蘆根60g，敗醬草30g。7劑。2017年3月24日三診，癥狀好轉(zhuǎn)，上方加炒竹茹9g，鞏固治療。

按：《證治準繩》提到：“肺虛則少氣而喘”。該患者先天稟賦不足，腎精虧虛，年幼即發(fā)哮喘，久病肺虛，氣陰虧耗，氣失所主，則短氣喘促。日久肺腎兩虛，《金匱要略》云：“咳而上氣，此為肺脹?！币虼嗽摶颊呒婢摺跋焙汀胺蚊洝敝憩F(xiàn)。針對肺腎兩臟虛損，已生痰濕，平緩攻補。方中重用前胡、射干、蘇子、苦杏仁等斂降肺氣之品。朱丹溪認為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，“伏痰”乃哮喘之主要病理因素，因此，也佐以浙貝、魚腥草等化痰止咳之藥。而舌淡潤、苔薄白，此為陰痰，龍骨牡蠣合用，能攝納散越之陽氣,能戢斂簸搖之陰氣，主調(diào)和陰陽；哮喘好發(fā)于春季，因此方中同時側(cè)重祛風，用苦寒降泄的地膚子，祛風止癢；廣藿香、蘇葉、白芷三藥，上經(jīng)陽明，疏風通竅；蟬衣甘寒清熱，質(zhì)輕上浮，與桔梗合用，疏散肺經(jīng)風熱以宣肺利咽；神曲健脾助運。