譚文澤 林盛強 王金明 陳卓斌 蔡志偉 胡志強

家庭醫(yī)生式服務是一種以家庭醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，通過契約形式，為家庭及其成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和健康管理的服務模式[1]。家庭醫(yī)生簽約服務已成為我國當前醫(yī)療改革進入深水區(qū)的一個重要突破方向。2014年5月以來，佛山市順德區(qū)樂從社區(qū)衛(wèi)生服務中心積極探索，通過大力宣傳、充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務的原則，率先在佛山地區(qū)開始啟動以“家庭醫(yī)生服務團隊”為主體的家庭醫(yī)生簽約服務試點工作，在拓展社區(qū)衛(wèi)生服務，構建新型醫(yī)患關系方面取得了一定成效，同時在實踐中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。本文就兩年多的實踐進行分析總結(jié)，并提出完善家庭醫(yī)生簽約服務的建議，為下一步簽約工作的推進提供借鑒和參考。

1 家庭醫(yī)生簽約服務實施背景

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系改革的不斷深入及民眾對健康管理需求的日趨增長，國內(nèi)部分城市，如上海、北京、武漢、成都等，嘗試探索開展了“家庭醫(yī)生計劃”“家庭醫(yī)生責任制服務”或“家庭醫(yī)生簽約式”服務，這些形式是家庭醫(yī)生團隊簽約式服務方式的早期雛形[2]。2013年11月，《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》指出，要深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構綜合改革，健全網(wǎng)絡化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務運行機制，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系。同年，筆者所在的廣東省啟動家庭醫(yī)生簽約服務試點；2015年3月，為促使我省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點工作可持續(xù)發(fā)展，廣東省衛(wèi)生計生委五部門制定了《廣東省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務試點工作指導意見》；2016年6月，國務院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，要求2016年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率＞30%，重點人群簽約服務覆蓋率＞60%。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。雖然家庭醫(yī)生簽約服務在我國還處于試點探索階段，但是通過各地試點發(fā)現(xiàn)，其有效影響了居民就醫(yī)習慣，提高了居民對家庭醫(yī)生的接受程度和社區(qū)首診率，對改善重點人群以及慢病管理的效果也非常顯著，這也是政府正大力推進家庭醫(yī)生簽約式服務的重要原因[3-5]。

2 樂從家庭醫(yī)生簽約服務模式介紹

2.1 中心基本情況介紹 樂從社區(qū)衛(wèi)生服務中心成立于2012年5月，在順德區(qū)率先實行“政府辦、政府管”的管理模式。中心下屬21個站點，在編員工183人，其中臨床醫(yī)生58人，服務人口近30萬人。2014年5月，中心在在個別站點開始啟動家庭醫(yī)生簽約服務試點工作；2016年5月，中心在所有站點全面啟動家庭醫(yī)生簽約服務。2016年，中心成為廣東省十八家家庭醫(yī)生式服務試點使用單位。在簽約工作開展前，中心提出了要循序漸進，分階段、分步驟、穩(wěn)步推進、務求實效的工作思想。

2.2 工作做法及特色

2.2.1 從簽約主體側(cè)完善獎勵機制，嚴格考核，強調(diào)務求實效 以績效為杠桿，鼓勵家庭醫(yī)生簽約。中心制定了以服務數(shù)量、質(zhì)量、居民滿意度及醫(yī)藥費用控制為主要指標的家庭醫(yī)生簽約服務績效考核辦法，考核辦法規(guī)定：考核家庭醫(yī)生服務年獎勵金=40元/(人·年)。其中，季度簽約獎勵金=考核有效簽約數(shù)×10元預發(fā)，第一、二季度以季度累計數(shù)×10元/(人·季)預發(fā)，第三季度簽約獎勵金=考核有效簽約數(shù)×10元預發(fā)，第四季獎勵金=考核有效簽約數(shù)×全年獎勵金以40元/(人·年)減去第一、二、三季度預發(fā)數(shù)。每季度由中心績效考核小組下站點對將家庭醫(yī)生簽約服務落實情況，提供服務項目、治療、數(shù)量和群眾滿意度進行現(xiàn)場考核。由于考核結(jié)果與收入掛鉤，家庭醫(yī)生的簽約積極性迅速得到提高，保證了簽約工作從主體側(cè)得到響應和落實。

2.2.2 從重點簽約對象側(cè)進行突破，正確引導，積極宣傳，吸引群眾簽約 家庭醫(yī)生在我國還屬于新生事物，影響力還不夠，群眾的接受意愿還不夠高[2]。中心首先選擇了群眾基礎比較好的站點作為試點地區(qū)，再逐步推廣到其他站點。簽約對象首先以困難人群、重點人群(老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童)作為切入點，再逐步擴大到有需求、有意愿的普通人群。通過多途徑的宣傳、健康教育和制訂優(yōu)惠便民措施，吸引群眾自愿簽約家庭醫(yī)生。中心除了采用傳統(tǒng)的報紙、電視媒體對社區(qū)和家庭醫(yī)生團隊進行宣傳外，還通過拍攝微電影在移動互聯(lián)網(wǎng)終端進行宣傳；利用義診、健康村居行的機會，由家庭醫(yī)生團隊自編自演小品節(jié)目，讓社區(qū)居民了解簽約服務的政策和好處；創(chuàng)新健康教育方法，實行健康教育積分制度，發(fā)放健康教育會員卡；在社區(qū)免費開設瑜伽、太極八段錦課堂，由家庭醫(yī)生帶領社區(qū)居民一起開展訓練。各類活動的開展，讓居民逐漸了解社區(qū)、融入社區(qū)，參與到社區(qū)生活中來。對于簽約的居民發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)惠卡，有效期為1年?？ㄉ嫌芯用窈秃灱s家庭醫(yī)生基本信息，并有家庭醫(yī)生簽約服務優(yōu)惠項目內(nèi)容及居民使用情況記錄，涵蓋中醫(yī)康復適宜技術、老年人、高血壓及糖尿病患者血脂、心電圖、血糖等項目，方便簽約居民使用和隨時查看。

2.3 對于簽約居民實行分類管理，突出重點，以慢病預約門診為平臺，做細做實簽約患者健康管理 每個家庭醫(yī)生服務團隊根據(jù)所管慢病患者對家庭醫(yī)生的信任度分為高信任度高和低信任度，前期將主要精力放在在高信任度的患者身上，豐富服務內(nèi)涵，積累經(jīng)驗，做出品牌，讓這部分患者口口相傳，再將精力轉(zhuǎn)向信任度低的患者身上，用服務和水平提升其信任度；規(guī)定每位家庭醫(yī)生每周必須有一次預約門診，通過預約門診，讓家庭醫(yī)生有充分的時間與患者進行溝通交流，進行健康信息收集、健康評估，共同制訂健康干預計劃，提高干預計劃的執(zhí)行率。家庭醫(yī)生團隊為簽約居民建立健康檔案，根據(jù)個人健康情況及體檢信息，要求1個月內(nèi)完成簽約對象首次健康評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康管理方案。根據(jù)簽約對象不同健康狀況和需求，實行分類管理。將每周二、四設立為家庭醫(yī)生預約門診日，起初由家庭醫(yī)生團隊主動聯(lián)系居民前來站點，實行一對一的檢查、健康咨詢和管理服務。后期由簽約居民自行通過電話或網(wǎng)絡進行預約。對于工作繁忙、不方便親自來站點的年輕居民，通過移動互聯(lián)網(wǎng)終端，如微信提供健康咨詢和跟蹤服務。對于特殊人群，如高齡、行動不便和臥床的簽約居民，提供定期上門服務。

2.4 開展全方位的培訓，提升家庭醫(yī)生團隊的服務水平和能力 提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量是推行家庭簽約醫(yī)生服務模式的關鍵[6]。中心制訂了家庭醫(yī)生團隊能力水平提升計劃，除了鼓勵和支持團隊成員提高學歷和職稱外，還通過舉辦各類省、市級繼續(xù)教育項目，為團隊成員提供與省、市內(nèi)同行共同探討家庭醫(yī)生簽約服務的交流平臺。邀請家庭醫(yī)學教授、健康管理專家來中心開展家庭醫(yī)生二級師資培訓和健康管理師培訓班，鼓勵團隊成員取得健康管理師資格，提升家庭醫(yī)生團隊成員的健康管理技術水平。在中心設立高血壓專家門診，與上級醫(yī)院合作，定期由專家前來坐診和遠程會診。在家庭醫(yī)生團隊內(nèi)部建立了微信群和QQ群，對于日常工作中遇到的異常檢查結(jié)果和疑難問題可以隨時進行分組討論。

3 取得工作成效

從2014年5月試點到2018年6月，中心共組建了42個家庭醫(yī)生服務團隊，2017年7月到2018年6月重點人群簽約數(shù)達24 727人，重點人群簽約率達48.6%。2017年為特殊人群提供上門服務828次。在2015—2017年度順德區(qū)基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核中取得第一名，順德區(qū)醫(yī)療機構員工滿意度和患者滿意度均排名第一。

4 存在困難和問題

4.1 居民傳統(tǒng)急功近利的就醫(yī)行為未完全改變，自我健康責任意識不強 就醫(yī)行為是指人們在感到身體不適或出現(xiàn)某種疾病癥狀，或者即便現(xiàn)在沒有感到不適，可是感覺到有潛在患病危險時采取的尋求醫(yī)療幫助的觀念、表現(xiàn)和行動，是一種十分復雜的心理和社會行為[7]。調(diào)查顯示，影響居民就醫(yī)行為的因素是多方面的，包括性別、年齡、戶籍、文化程度、職業(yè)史、是否有醫(yī)療保險和就診醫(yī)療機構的技術水平、設備等，其中就診醫(yī)療機構的技術水平和設備是主要因素[8]。居民都希望能夠接受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務，希望接受的治療能夠立桿見影，這種傳統(tǒng)的急功近利的思想未完全改變。同時，居民長期以來存在著“重治輕防”的觀念，自我健康責任意識不強，也是影響社區(qū)居民理解和接受家庭醫(yī)生服務的因素。

4.2 社區(qū)醫(yī)療機構無用人自主權以及醫(yī)保、基藥政策的限制 根據(jù)2011年國務院出臺的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，要實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民配置2～3名全科醫(yī)生，如果按照轄區(qū)服務人口核算，筆者所在中心需要配備60～90名家庭醫(yī)生，但實際卻相差甚遠。由于社區(qū)中心屬于一類公益事業(yè)單位，在選人、用人上無自主權；同時，醫(yī)務人員是一個需要專業(yè)素質(zhì)和實踐性強的專業(yè)人員，僅靠招聘時筆試、面試和極短的試用期，很難看出應聘人員的素質(zhì)。人事政策的限制導致中心難以招聘到足夠和優(yōu)秀的專業(yè)技術人員，人員缺乏直接影響到對簽約居民進行下一步的跟進服務管理。醫(yī)?？傤~付費的政策，限制了家庭醫(yī)生去服務更多的居民，也降低了簽約后服務的質(zhì)量。當前實行的基本藥品制度政策不完善，藥品斷貨、缺貨現(xiàn)象嚴重，基藥目錄中的藥品與上級醫(yī)院不同，造成相同藥品的質(zhì)量不相同，很多慢性病患者因基層醫(yī)療機構缺藥或不相信藥品質(zhì)量而選擇到上級醫(yī)院就診，從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)回來的患者也常因缺藥，很難在基層醫(yī)療機構得到延續(xù)性治療。

4.3 家庭醫(yī)生簽約服務各項配套政策和保障措施未及時跟進出臺 從當前社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的現(xiàn)狀來看，社區(qū)家庭醫(yī)生制度的建立是一個長期復雜的過程，雖然國家和各地政府相繼出臺了關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的文件，但是梳理這些文件發(fā)現(xiàn)，意見和建議居多，需要相應配套政策和保障措施出臺的少，例如家庭醫(yī)生簽約服務付費機制，需要財政、價格、人力社會保障等多部門進行協(xié)商制定，簽約服務管理規(guī)范需要衛(wèi)生計生、人力社會保障和財政部門共同建立。相關配套政策能否及時出臺將會制約家庭醫(yī)生簽約工作的落實和推進。

5 對策、建議和思考

家庭醫(yī)生簽約服務是深化社區(qū)衛(wèi)生服務改革的重要環(huán)節(jié)，是一種服務方式的轉(zhuǎn)變，是一種新的社區(qū)健康管理模式[9]。通過自身的實踐和探索，筆者總結(jié)分析后認為，在今后的家庭醫(yī)生簽約服務工作推進過程中，需要新聞媒體和我們自己進一步宣傳其重要性和優(yōu)越性，通過更深入的健康保健知識宣傳和普及教育，逐步轉(zhuǎn)變?nèi)罕姷木歪t(yī)觀念，提高群眾對家庭醫(yī)生簽約式服務的知曉度和參與度；政府各部門要建立協(xié)同工作機制，安排專項經(jīng)費，制訂更加合理的醫(yī)保政策，落實各項保障措施，放開社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構的選用人自主權，提高家庭醫(yī)生團隊簽約服務工作積極性；加強家庭醫(yī)生人才隊伍的基礎教育和繼續(xù)教育，提高家庭醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量；根據(jù)按需服務和分類服務原則，嚴格考核，做實簽約后的管理，才能確保家庭醫(yī)生簽約服務有序、有效、有力地向前推進。