毛俊鋒

葡萄膜炎是眼部疾病中的高發(fā)性病癥之一, 好發(fā)于青壯年, 治療難度較大, 且容易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作, 如處理不及時(shí)或處理方法不當(dāng), 將可能造成失明。葡萄膜炎患者很容易并發(fā)白內(nèi)障, 白內(nèi)障同樣可引起患者失明［1］。葡萄膜炎患者并發(fā)白內(nèi)障的原因主要有兩方面, 即眼部長(zhǎng)時(shí)間在炎癥反應(yīng)的影響下改變房水性狀和成分, 破壞晶狀體透明狀態(tài)；另外葡萄膜炎容易引發(fā)其他并發(fā)癥, 而藥物治療會(huì)改變晶狀體性狀引起白內(nèi)障。當(dāng)前手術(shù)為臨床治療葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的主要方法。本文研究分析白內(nèi)障超聲乳化對(duì)葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障的臨床效果, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年7月～2017年7月收治的18例葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象, 均為單眼發(fā)病,男10例, 女8例, 年齡40～74歲, 平均年齡(54.8±7.7)歲；病程3～14年, 平均病程(5.1±3.3)年；虹膜睫狀體炎15例,全葡萄膜炎3例。

1.2 方法 所有患者均采用白內(nèi)障超聲乳化治療。手術(shù)前5 d為患者局部滴普拉洛芬滴眼液(普南撲靈)、氟米龍滴眼液(氟美童)、左氧氟沙星滴眼液, 4次/d。手術(shù)操作前30 min對(duì)患者進(jìn)行散瞳處理, 滴3次復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗)。做好常規(guī)性手術(shù)準(zhǔn)備后, 使用鹽酸丙美卡因滴眼液5 g/L對(duì)眼部作表面麻醉。使用眼力健小白星超乳儀(SOVEREIGN Compact)。手術(shù)主刀由同一人操作。于11:00角膜緣位置作角鞏膜緣隧道切口, 切口長(zhǎng)度3 mm。潛行于角膜板層后刺入前房, 于2:00位置進(jìn)行輔助性切口。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑, 隨后將黏彈劑針頭插入虹膜與晶狀體前囊的黏連部位, 充分利用針頭機(jī)械力和黏彈劑擠壓力, 促使粘連虹膜充分分離。針對(duì)廣泛性粘連患者, 為促使機(jī)化粘連松懈, 輔助性使用劈核器從相反的方向牽拉瞳孔緣。如患者瞳孔處于閉鎖狀態(tài), 先依據(jù)瞳孔邊緣黏連情況, 使用撕囊鑷撕除瞳孔緣纖維機(jī)化膜,無(wú)法撕除的距瞳孔緣1 mm環(huán)形剪開(kāi), 補(bǔ)充粘彈劑, 撕囊、水分離后超聲碎核, 流量30 ml/min, 負(fù)壓300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 能量40%；吸出殘留的皮質(zhì), 前后囊拋光。如術(shù)中植入人工晶體, 合并高眼壓, 需切除虹膜根部。術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)前后1、4、12周的視力情況,比較手術(shù)前后1、4、12周視力≥0.5的患者。觀察治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況, 包括后囊破裂、虹膜出血、葡萄膜炎、角膜水腫、前房滲出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前視力＜0.1的12例, 0.1～0.3的6例；術(shù)后1周視力＜0.1的1例, 0.1～0.3的3例, 0.4～0.5的4例, ≥0.5的10例；術(shù)后4周視力＜0.1的1例, 0.1～0.3的2例, 0.4～0.5的2例,≥0.5的13例；術(shù)后12周視力＜0.1的1例, 0.1～0.3的1例,0.4～0.5的2例, ≥0.5的14例, 術(shù)后1、4、12周視力≥0.5的患者多于術(shù)前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；手術(shù)操作期間出現(xiàn)后囊破裂1例, 虹膜出血3例, 但并未對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響；術(shù)后1周內(nèi)有3例患者葡萄膜炎發(fā)作, 經(jīng)阿托品散瞳, 球周注射甲強(qiáng)龍20 mg等對(duì)癥治療, 數(shù)天后病情穩(wěn)定, 逐漸痊愈, 未復(fù)發(fā)；術(shù)后出現(xiàn)的角膜水腫、前房滲出經(jīng)治療后全部恢復(fù)。

3 討論

葡萄膜炎是一種非常常見(jiàn)的致盲性眼病, 后果極為嚴(yán)重。白內(nèi)障是一種常見(jiàn)性并發(fā)癥, 發(fā)生率可高達(dá)75%［2］。大部分的葡萄膜炎合并白內(nèi)障患者有虹膜后粘連情況, 此種疾病主要采用手術(shù)方法治療。而在手術(shù)方法的選擇中, 通常會(huì)選擇對(duì)眼內(nèi)環(huán)境不會(huì)產(chǎn)生影響且對(duì)眼球損傷最小的方式。臨床中最多見(jiàn)的白內(nèi)障手術(shù)為超聲乳化, 此種手術(shù)方法的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)于對(duì)血-房水屏障產(chǎn)生較小干擾, 手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短, 同時(shí)術(shù)后產(chǎn)生炎癥較輕, 此類手術(shù)非常適用于血-房水屏障比較脆弱的糖尿病與葡萄膜炎患者。

為保障手術(shù)可順利實(shí)施, 應(yīng)注意以下問(wèn)題。①因白內(nèi)障影響患者視力, 在術(shù)前控制炎癥對(duì)術(shù)后視力的提升具有幫助性作用；②如患者為皮質(zhì)過(guò)敏性葡萄膜炎, 需盡早摘除白內(nèi)障；③檢查中如發(fā)現(xiàn)患者存在比較嚴(yán)重的眼底病如玻璃體反復(fù)出血或白內(nèi)障, 需對(duì)眼底進(jìn)行全面檢查；④眼后節(jié)手術(shù)操作中, 白內(nèi)障會(huì)影響手術(shù)觀察；⑤患者因晶狀體皮質(zhì)誘發(fā)葡萄膜炎需盡早手術(shù)治療, 而其他患者應(yīng)確保炎癥穩(wěn)定后方可實(shí)施手術(shù)操作。一般情況下, 炎癥穩(wěn)定的時(shí)間達(dá)到3個(gè)月就可修復(fù)患眼血-房水屏障, 消除炎癥因子, 房水的性狀基本正?；? 且有效成分穩(wěn)定, 眼內(nèi)環(huán)境也基本穩(wěn)定［3］。與此同時(shí)還需做好術(shù)前準(zhǔn)備。為確保手術(shù)效果, 需在術(shù)前加用糖皮質(zhì)激素及非甾體類滴眼液控制炎癥。且手術(shù)為侵入性操作,可誘發(fā)炎癥, 需在術(shù)前術(shù)后通過(guò)用藥將炎癥復(fù)發(fā)率控制在最小范圍內(nèi)［4］。手術(shù)操作前不僅要對(duì)眼部進(jìn)行常規(guī)性檢查, 還需觀察眼內(nèi)炎癥出現(xiàn)的具體位置、是否存在活動(dòng)性、瞳孔粘連與新生血管等情況。眼壓相對(duì)較高的患者需將虹膜周邊切除掉, 預(yù)防眼壓較低患者術(shù)后出現(xiàn)眼球萎縮現(xiàn)象。

超聲乳化手術(shù)實(shí)施的過(guò)程中, 應(yīng)注意技巧性的操作, 如主切口的長(zhǎng)度控制在3 mm左右, 并且保持密閉狀態(tài), 減少虹膜脫出。切口完成后還需觀察前房, 如密閉性良好, 存在小的眼壓波動(dòng), 可在虹膜后撕囊。充分利用水分離可容易清除患眼皮質(zhì), 確保黏彈劑性能的良好性, 同時(shí)應(yīng)用軟殼技術(shù),徹底吸收皮質(zhì)。如手術(shù)中不能直接觀察需使用劈核器牽拉虹膜后觀察［5］。手術(shù)操作中可能會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥。手術(shù)前由于虹膜后粘連甚至是瞳孔膜閉或閉鎖引起瞳孔不能達(dá)到有效的散瞳的效果, 可縮小手術(shù)操作空間。手術(shù)操作時(shí)可擴(kuò)大瞳孔, 以保證手術(shù)能夠順利實(shí)施?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn), 主要是炎癥控制欠佳。加強(qiáng)術(shù)后局部用藥, 可有效控制炎癥。如患者反應(yīng)比較嚴(yán)重, 可使用抗感染藥物, 并監(jiān)測(cè)患者眼壓。如患者眼壓升高, 避免使用前列腺素類降眼壓藥物［6］。

綜上所述, 葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障患者采用白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療效果顯著, 可顯著改善患者視力, 且術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。