貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 550025

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，闡述內(nèi)科所述病證的病因病機(jī)、證候特征、辨證論治及預(yù)防、康復(fù)、調(diào)攝規(guī)律，并采用中醫(yī)藥治療為主的一門臨床學(xué)科。該門學(xué)科作為中醫(yī)學(xué)的主干課程，涵蓋了中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)等多個學(xué)科知識，不僅為其他臨床各科奠定基礎(chǔ)，更是基礎(chǔ)理論過渡到臨床實(shí)踐的橋梁，占據(jù)了非常重要的學(xué)科地位。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)改革研究從多方面進(jìn)行，集中在教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段、教學(xué)方法等研究，而教學(xué)方法中案例教學(xué)法是培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)思維與臨床相結(jié)合的一種方法，從而使學(xué)生思維從理論向臨床，有利于教學(xué)質(zhì)量的提高，使中醫(yī)教學(xué)和臨床實(shí)踐的煥發(fā)出應(yīng)有的活力。目前，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的學(xué)習(xí)若僅局限于基礎(chǔ)知識的認(rèn)知、理解與掌握而忽略知識的運(yùn)用與創(chuàng)新無異于舍本逐末。要學(xué)好這門課，基礎(chǔ)知識的積累非常重要，更要學(xué)以致用，拋開“本本主義”，靈活運(yùn)用所學(xué)實(shí)踐臨床。傳統(tǒng)授課方式授課方式較為單一，刻板且乏味，“填鴨式”教學(xué)顯然僅是紙上談兵，無法實(shí)現(xiàn)從“紙上”到“躬行”的跳躍，難以培養(yǎng)出畢業(yè)后就能獨(dú)立開診的中醫(yī)臨床醫(yī)師。因此，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程教師應(yīng)該要對該學(xué)科教學(xué)模式進(jìn)行不斷探索及改革，力求尋找一種培養(yǎng)學(xué)生強(qiáng)就業(yè)力、強(qiáng)執(zhí)行力的培養(yǎng)模式，使學(xué)生能夠更好地、盡快地適應(yīng)臨床工作。

1 案例教學(xué)法的含義及特點(diǎn)

案例教學(xué)法又名個案教學(xué)法、實(shí)例教學(xué)法。案例教學(xué)法來源已久，可追溯到中國古代的黃帝、歧伯、孔子及古希臘時代蘇格拉底等的啟發(fā)式問答教學(xué)法，形成案例教學(xué)法的雛形[1]。上世紀(jì)20年代，美國哈佛商學(xué)院率先使用案例教學(xué)法[2]，該法一經(jīng)使用便頗有成效，后在國際上逐漸風(fēng)靡開來。我國教育界于20世紀(jì)80年代探討案例教學(xué)法，該法教學(xué)基于案例，具有開放、互動等特點(diǎn)，遂在管理學(xué)、醫(yī)學(xué)、法學(xué)等高應(yīng)用型學(xué)科得以廣泛采用[3]。目前案例教學(xué)法尚未形成統(tǒng)一界定?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》中的案例教學(xué)法可認(rèn)為是基于中醫(yī)內(nèi)科疾病典型案例并加以特殊化處理，使之更加適用于既定教學(xué)目的，通過學(xué)生思考、討論，從而使學(xué)生分析及解決問題的能力得以提高[4]。該教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思辨及解決問題的能力為核心，以臨床典型案例提出的問題為軸心，著重培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力，改變傳統(tǒng)的“授之以魚”的教學(xué)方法，將“授之以漁”變得生動豐富。案例教學(xué)法很好地做到了理論與實(shí)踐相結(jié)合，將傳統(tǒng)以教師為主的課堂轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主的課堂，這一直觀式、互動式的教學(xué)方式變被動聽課為主動學(xué)習(xí)思考，較好的調(diào)動了學(xué)生的自主能動性及學(xué)習(xí)思考的熱情，使學(xué)生在快樂學(xué)習(xí)知識的同時對該疾病又有了更為深刻的認(rèn)識及記憶，教師在授課過程中拋開傳統(tǒng)的照本宣科的授課模式，轉(zhuǎn)變?yōu)閱l(fā)、引導(dǎo)學(xué)生，對自身理論知識的加強(qiáng)也是一種促進(jìn)，從而達(dá)到教學(xué)相長的目的。且該教學(xué)法強(qiáng)調(diào)了全程、全面、全互動，使得每個學(xué)生均能參與學(xué)習(xí)過程，教與學(xué)在案例教學(xué)中緊密結(jié)合，師與生均獲益滿滿。

2 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程中運(yùn)用案例教學(xué)法的必要性及可行性分析

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》作為一門實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，開發(fā)實(shí)踐能力的重要性不亞于學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論重要性。中醫(yī)內(nèi)科疾病病種多、范圍廣，學(xué)習(xí)難度較大，如何學(xué)習(xí)這門課程至關(guān)重要。臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，很多學(xué)生理論基礎(chǔ)較為扎實(shí)，但臨床操作能力及思辨分析能力較為薄弱，不能較好將理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合，診療思路及相關(guān)流程尚不熟悉，達(dá)不到獨(dú)立收治病人的效果。基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)踐應(yīng)為并駕齊驅(qū)的兩駕馬車，“高分低能”是教育亟待解決的問題，重理論而輕實(shí)踐恰在臨床上不過紙上談兵，重實(shí)踐而輕理論在收治病人時游若浮萍。因此在面對患者的時候，如何能夠第一時間將課本上的知識轉(zhuǎn)化至臨床診療過程中，形成正確的診療思路，是每個中醫(yī)生必須反復(fù)操練的關(guān)鍵。臨床帶教老師的人數(shù)及時間、場地均有限，不能夠滿足每個學(xué)生均深入臨床學(xué)習(xí)，因此最好的方法就是將臨床典型病案在課堂上進(jìn)行情景再現(xiàn)，案例教學(xué)法就此形成。老師不再是刻板地照本宣科實(shí)行填鴨式教學(xué)，而是把課堂主觀能動性交給學(xué)生?；谏鲜霭咐虒W(xué)法的長處及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的自身學(xué)科特點(diǎn)，是否可嘗試在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中運(yùn)用案例教學(xué)呢？楊春曉[5]通過對60名中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)教學(xué)中使用案例教學(xué)法學(xué)生對專業(yè)知識的掌握度及上課的積極主動性均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法，值得推廣運(yùn)用。鄭峰等[6]通過對比福建中醫(yī)藥大學(xué)案例教學(xué)法班級及傳統(tǒng)教學(xué)法班級，發(fā)現(xiàn)案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中有較好效果，提高了中醫(yī)生臨床思辨能力及整體素質(zhì)，廣受學(xué)生好評，值得應(yīng)用推廣。孫麗霞等[7]對在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中運(yùn)用案例教學(xué)進(jìn)行教學(xué)評價，發(fā)現(xiàn)采用案例教學(xué)有效提高了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的能力，知識運(yùn)用效果更佳，學(xué)生綜合素質(zhì)提高，受到廣大學(xué)生的認(rèn)可。張永麗等[8]對漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校的兩個班級進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，采用案例教學(xué)法的班級考評成績及對上課滿意度均高于傳統(tǒng)授課方法，證實(shí)案例教學(xué)法不僅對學(xué)生的口頭表達(dá)、團(tuán)隊(duì)意識等綜合能力有較大提高，且學(xué)生們的辯證思維能力及對知識的掌握能力也有不錯的改善。孫杰[9]認(rèn)為案例教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中具有充分條件，適合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課程特點(diǎn)，但對授課教師有一定要求。

3 在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)中使用案例教學(xué)法

3.1 課程團(tuán)隊(duì)組建及案例收集 根據(jù)案例教學(xué)法及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)學(xué)科特點(diǎn)，案例教學(xué)法教學(xué)團(tuán)隊(duì)的教師一般要求中職及以上職稱水平，不僅要具備一定授課經(jīng)驗(yàn)，且要有臨床工作經(jīng)歷。授課經(jīng)驗(yàn)的豐富、臨床工作經(jīng)歷的長短在一定程度上決定了授課過程中的靈活及精彩程度。誠然，良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)亦是在臨床教學(xué)過程中增光添彩的重要部分。團(tuán)隊(duì)教師進(jìn)行短期培訓(xùn)及試講后合格者方可進(jìn)行案例教學(xué)法授課。作為案例教學(xué)法的關(guān)鍵，案例的選擇尤為重要。教學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)教學(xué)內(nèi)容在充分參考教學(xué)大綱的前體下，對不同年級授課對象的整體知識掌握情況及實(shí)際水平進(jìn)行評估，篩選出恰當(dāng)?shù)陌咐M(jìn)行教學(xué)。教學(xué)案例一般選取臨床上典型的常見、多發(fā)病種，可根據(jù)教學(xué)內(nèi)容適當(dāng)刪減及增加使之更加符合當(dāng)前教學(xué)內(nèi)容。在學(xué)生逐漸適應(yīng)后可增加一些臨床非典型病案，如易于誤診、漏診的病例，以增加學(xué)生深入探求知識、掌握知識的興趣。當(dāng)然，機(jī)械的講授案例是很蒼白的，授課過程中教師需恰當(dāng)穿插當(dāng)前所學(xué)內(nèi)容及復(fù)習(xí)已學(xué)知識，并注意模擬診療過程中人文關(guān)懷的體現(xiàn)。最后，對符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的臨床案例病進(jìn)行匯總并送至教研室進(jìn)一步審核保存待用。

3.2 課堂上學(xué)生病案討論小組的建立 為保證課堂上每個學(xué)生均能參與到病案討論當(dāng)中，在案例教學(xué)法實(shí)施過程中常以小組為單位。每個班級分為數(shù)個小組，每個小組選出組長一名，對所在小組成員的意見進(jìn)行匯總發(fā)言，小組其他成員或其他小組成員可進(jìn)行補(bǔ)充、修改、反駁。每個小組成員不宜過少或過多，避免個別同學(xué)偷懶、逃避討論過程、影響案例教學(xué)法的實(shí)施效果。

3.3 案例教學(xué)法具體實(shí)施過程 討論是案例教學(xué)法的靈魂所在[10]。目前，常見案例教學(xué)法授課方式有兩種。其一，教師將下節(jié)課需要討論的案例提前發(fā)放給各小組組長，讓同學(xué)們提前思考討論，討論結(jié)果在下次上課時首先進(jìn)行討論，教師在認(rèn)真聽取同學(xué)發(fā)言后收集大家的困惑或不妥之處，對該部分知識有側(cè)重的進(jìn)行教學(xué)，新知識教授完成后再次回顧討論案例，進(jìn)一步答疑、糾錯、延伸，加深同學(xué)們對該病的印象。其二，教師首先對理論知識進(jìn)行講解，在同學(xué)們普遍熟悉、掌握該部分基礎(chǔ)理論后引入案例，在學(xué)生思考、討論的過程中，教師可引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)所學(xué)知識總結(jié)該病案疾病特點(diǎn)、診斷依據(jù)，并進(jìn)行初步擬定診療方案，教師最后進(jìn)行點(diǎn)評。不論以上哪種方法，授課老師及學(xué)生均需進(jìn)行最終的總結(jié)回顧，以發(fā)現(xiàn)授課過程的優(yōu)缺點(diǎn)、診療思路的培養(yǎng)及相關(guān)知識的運(yùn)用，并表揚(yáng)較好的同學(xué)或小組，以鼓勵學(xué)生積極思考及發(fā)言。

綜上，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)法具有必要且充分的條件，值得推廣使用。在實(shí)施過程中依舊需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、不足，以進(jìn)一步完善是案例教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的運(yùn)用，提高教學(xué)質(zhì)量。