尤莉娜 王劍云* 唐煙萍 李國(guó)偉

（上海市第一人民醫(yī)院寶山分院，上海 200940）

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)之一，直接關(guān)系到高等醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。教學(xué)醫(yī)院作為高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，與一般醫(yī)院相比，教學(xué)醫(yī)院除了醫(yī)療和科研功能外，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)也是其日常工作的重要部分。教學(xué)醫(yī)院在臨床醫(yī)學(xué)教育方面與醫(yī)學(xué)院建立了緊密的聯(lián)系，在承擔(dān)教學(xué)任務(wù)、改善教學(xué)條件、培養(yǎng)師資隊(duì)伍等方面做了大量的工作。但是，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院的教學(xué)功能面臨著新的挑戰(zhàn)。

1 醫(yī)療體制改革對(duì)臨床教學(xué)的沖擊

1.1 醫(yī)院新的管理和運(yùn)行模式，使教學(xué)醫(yī)院原有的教學(xué)功能受到挑戰(zhàn)。由于非高校附屬醫(yī)院編制的教學(xué)醫(yī)院行政隸屬于衛(wèi)生主管部門(mén)，主管高等醫(yī)學(xué)教育的政府部門(mén)對(duì)這些教學(xué)醫(yī)院的管理幾乎成為盲點(diǎn)，學(xué)校與教學(xué)醫(yī)院的關(guān)系又逐漸從主體變成客體。在這種情況下，教學(xué)醫(yī)院基本上憑借著原有的慣性，繼續(xù)承擔(dān)著教學(xué)任務(wù)，在一定程度上影響了教學(xué)管理的提高和發(fā)展。

1.2 教學(xué)投入不足將成為影響教學(xué)醫(yī)院教學(xué)工作的因素之一。教學(xué)醫(yī)院多為國(guó)有公立醫(yī)院，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)的部分來(lái)源于政府的撥款和醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。在很長(zhǎng)時(shí)間里教學(xué)醫(yī)院除了獲得學(xué)校支付的有限帶教費(fèi)用外，沒(méi)從學(xué)校和教育主管部門(mén)得到經(jīng)費(fèi)資助，相反醫(yī)院還從醫(yī)療業(yè)務(wù)收入中拿出一點(diǎn)的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行教學(xué)建設(shè)。臨床教學(xué)醫(yī)院沒(méi)有在教學(xué)中獲得經(jīng)濟(jì)效益，所以一般就難以給教學(xué)添置先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備。臨床帶教老師的報(bào)酬也只能象征性地給給予一些教學(xué)津貼。長(zhǎng)此以往，可能會(huì)影響教學(xué)工作的發(fā)展。

1.3 患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，造成臨床教學(xué)推行困難。作為臨床醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐基地，教學(xué)醫(yī)院必須在醫(yī)療和護(hù)理過(guò)程中貫穿教學(xué)工作，大量的臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥學(xué)、影像學(xué)等學(xué)科的實(shí)習(xí)生只能在實(shí)踐過(guò)程中學(xué)到知識(shí)和技能。由于醫(yī)療是一門(mén)專(zhuān)業(yè)性非常強(qiáng)的學(xué)科，勢(shì)必造成醫(yī)患雙方之間存在信息的不對(duì)稱(chēng)，而這種信息不對(duì)稱(chēng)極易引發(fā)醫(yī)患之間的信任危機(jī)。再加上部分媒體有失偏薄的報(bào)道，使醫(yī)患關(guān)系日趨緊張。同時(shí)，患者的法制觀念和維權(quán)意識(shí)強(qiáng)化，許多患者和家屬拒絕配合臨床教學(xué)，這樣使許多實(shí)習(xí)生本應(yīng)在臨床實(shí)習(xí)期間掌握的臨床知識(shí)和操作技能不能獲得實(shí)踐機(jī)會(huì)，只能停留在理論知識(shí)階段。

1.4 臨床師資隊(duì)伍建設(shè)不完善。教學(xué)醫(yī)院沒(méi)有獨(dú)立編制的專(zhuān)職教學(xué)人員，臨床教師多有臨床一線工作者兼任，每天從事著繁忙的醫(yī)療工作，對(duì)教學(xué)的重視程度和投入精力有限，加上臨床帶教費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，責(zé)任大利益小，實(shí)習(xí)生造成的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故都由帶教老師負(fù)責(zé)。而職稱(chēng)晉升時(shí)臨床帶教所占比例極小，而科研課題卻作為晉升高級(jí)職稱(chēng)的重要指標(biāo)。因此少數(shù)臨床醫(yī)師帶教意識(shí)淡薄，將臨床教學(xué)視為簡(jiǎn)單的任務(wù)，不認(rèn)真有效地組織臨床教學(xué)，不注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

1.5 激烈的就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，使實(shí)習(xí)生無(wú)法規(guī)范地完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維、臨床技能，提高其醫(yī)療能力的重要階段。然而這階段正好又是求職面試、考研復(fù)習(xí)的時(shí)段。因此復(fù)習(xí)應(yīng)考，求職面試占據(jù)了實(shí)習(xí)生很多精力和時(shí)間。加上對(duì)自我的定位和評(píng)價(jià)不全面、不科學(xué)，對(duì)今后的職業(yè)方面缺乏真正的了解，求職簡(jiǎn)歷隨便投寄，招聘會(huì)、面試時(shí)經(jīng)常受挫，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生難以集中精力完成臨床實(shí)習(xí)。

2 采取切實(shí)措施努力營(yíng)造新形式下的臨床教學(xué)

臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床教學(xué)質(zhì)量的好壞對(duì)醫(yī)學(xué)生今后的綜合素質(zhì)有著重要的影響。提高臨床教學(xué)質(zhì)量是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，筆者認(rèn)為首要的任務(wù)是在適應(yīng)醫(yī)療體制改革的基礎(chǔ)上，各有關(guān)部門(mén)充分認(rèn)識(shí)已存在的情況，改善現(xiàn)有臨床教學(xué)模式，妥善解決已出現(xiàn)的問(wèn)題，合情、合理、合法地開(kāi)展臨床教學(xué)工作。

2.1 教育主管部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)開(kāi)展對(duì)非高校附屬醫(yī)院編制臨床教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)評(píng)估和論證，并在政府評(píng)估和論證的基礎(chǔ)上突出教學(xué)醫(yī)院的地位和作用。教學(xué)醫(yī)院應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)“教學(xué)相長(zhǎng)”，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)擁有高質(zhì)量的師資隊(duì)伍和能培養(yǎng)高水平的醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)院價(jià)值所在。

2.2 衛(wèi)生主管部門(mén)應(yīng)將教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)工作納入管理范圍，在業(yè)務(wù)考核和經(jīng)費(fèi)劃撥中，應(yīng)考慮到教學(xué)醫(yī)院和其他普通醫(yī)院的區(qū)別。衛(wèi)生主管部門(mén)和教育主管部門(mén)要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，加強(qiáng)教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)管理督導(dǎo)工作，使臨床教學(xué)質(zhì)量有進(jìn)一步的考核指標(biāo)[1]。

2.3 加大教學(xué)投入，改善教學(xué)環(huán)境。醫(yī)學(xué)院校對(duì)非高校附屬醫(yī)院編制的教學(xué)醫(yī)院要?jiǎng)潛芤欢ǖ膸Ы探?jīng)費(fèi)。醫(yī)院在改善醫(yī)療條件的同時(shí)，也要改善教學(xué)環(huán)境?？梢岳眯畔⒓夹g(shù)開(kāi)設(shè)網(wǎng)上圖書(shū)館，方便學(xué)生查閱國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)，開(kāi)拓學(xué)生視野。建設(shè)臨床技能模擬實(shí)訓(xùn)中心，發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)，以解決醫(yī)學(xué)生無(wú)法獲得臨床操作體驗(yàn)，難以掌握臨床技能的難題[2]。既適應(yīng)了法律與倫理的要求，也滿足了臨床教學(xué)的需求。

2.4 教學(xué)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，選拔有帶教能力，熱心教學(xué)工作的技術(shù)骨干，通過(guò)考核組成教師隊(duì)伍。利用集體醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)搭建平臺(tái)，采取不同形式進(jìn)行橫向和縱向溝通，通過(guò)教學(xué)研討、經(jīng)驗(yàn)交流、教學(xué)互查等活動(dòng)提高帶教能力。對(duì)臨床教學(xué)成績(jī)突出的臨床醫(yī)師給予精神和物質(zhì)的雙重獎(jiǎng)勵(lì)，做到責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一，加大年度考核中臨床帶教的比例，將臨床教師的業(yè)績(jī)與職稱(chēng)晉升掛鉤，并作為評(píng)優(yōu)的根據(jù)。

2.5 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)人文教育，開(kāi)展醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)。當(dāng)代醫(yī)學(xué)生都為90后年輕人，獨(dú)生子女較多，缺乏與人溝通的能力和人文關(guān)懷意識(shí)[3-8]。通過(guò)崗前培訓(xùn)、專(zhuān)題講座、主題活動(dòng)、標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)、醫(yī)患角色情景扮演等多種形式的活動(dòng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生開(kāi)展醫(yī)學(xué)人文教育和醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，使學(xué)生能更好更快地融入臨床工作。

2.6 臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)際性很強(qiáng)的學(xué)科，只有保證一定的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間，才能保證實(shí)習(xí)生具備處理和解決臨床問(wèn)題的能力，才能保證臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量。為減少求職面試、考研復(fù)習(xí)、外語(yǔ)考級(jí)與臨床實(shí)習(xí)的沖突，上海、江西等醫(yī)學(xué)院校已嘗試讓臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生提前一學(xué)期進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。筆者醫(yī)院目前承擔(dān)分別在1月份或7月份進(jìn)入實(shí)習(xí)的兩種類(lèi)型臨床實(shí)習(xí)生，臨床思辨、操作技能、理論知識(shí)等五方面考試成績(jī)分析，二者無(wú)顯著差異性。從我院近3年來(lái)帶教的情況表明，由于實(shí)習(xí)與擇業(yè)之間的時(shí)間差，使提前進(jìn)入實(shí)習(xí)的學(xué)生在實(shí)習(xí)期間思想較為穩(wěn)定，能較好地完成臨床實(shí)習(xí)計(jì)劃，因此調(diào)整教學(xué)計(jì)劃使實(shí)習(xí)生提前進(jìn)入臨床是適應(yīng)新形勢(shì)下臨床教學(xué)的一種方法。

2.7 利用我院是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的優(yōu)勢(shì)，第一時(shí)間開(kāi)展就業(yè)指導(dǎo)。同時(shí)銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，充分利用整合教學(xué)資源，提高臨床教學(xué)的有效性。