瑞華 素梅

河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

慢性腎衰竭(Chronic Renal Failure,CRF)是指 各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病導(dǎo)致進行性腎功能損害所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征[1]。近年來終末期腎衰竭的發(fā)病率具有明顯升高趨勢，尚缺乏切實可行的有效治療手段，為腎內(nèi)科多發(fā)病、疑難病。張素梅主任醫(yī)師從事腎臟內(nèi)科工作30余年，在運用中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的理論體系。筆者跟師學習，現(xiàn)將張素梅主任醫(yī)師治療慢性腎衰經(jīng)驗加以總結(jié)，以饗同道。

1 治療原則

1.1 維護腎元，治病求本 慢性腎衰的基本病機是：腎元衰竭，濁毒潴留。腎的氣化功能受損，腎之陰陽俱衰，致當升不升，當降不降，當藏不藏，當泄不泄，形成本虛標實的危重綜合癥候群，故其病變之本是腎元衰竭。由腎元衰竭而致本病各種本虛證候如脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、脾腎氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、心脾腎陰陽兩虛等癥候。而標實證所見的水濕證、濕濁證、濕熱證、血瘀證、風動證等都是因虛致實而出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物又是加重腎衰發(fā)展的病理因素。張素梅主任醫(yī)師認為：臨證中多見虛實互見的本虛標實癥候，所以在治療中要處處注意維護腎元，以求增一分元陽，長一分真陰為目的。并注意保護其他臟腑的功能。因此本病常運用扶正祛邪的法則。一般病之初起和病情穩(wěn)定之時，以維護腎元辯證扶正為主，佐以和絡(luò)泄?jié)犰钚?；標急危重濁毒雍盛時，以祛邪為主略加扶正之法，通過治標祛邪，清除可逆因素，截止其病理循環(huán)變化途徑，為治本創(chuàng)造有利條件。

1.2 調(diào)理脾胃，升清降濁 腎為先天之本，生命之根；而脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾腎二臟在生理上相互資助，相互調(diào)養(yǎng)，在病理上也相互影響，互為因果，所以腎病中常常出現(xiàn)脾胃升降失司所出現(xiàn)的癥狀，如納差、惡心、嘔吐、腹瀉、便結(jié)等等的中焦病變，慢性腎衰出現(xiàn)脾胃功能紊亂者可達90%以上，而消化系統(tǒng)癥狀的輕重與腎功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒變化成相關(guān)性；而人體營養(yǎng)與藥物的敷布、轉(zhuǎn)輸，人體清濁的升、降都有賴于脾胃的功能，“有胃氣者生，無胃氣者死”的名言在腎衰患者常能體現(xiàn)，所以調(diào)理脾胃在腎衰的治療中是非常重要的原則。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變”，揭示了脾胃與腎病的關(guān)系。張素梅主任醫(yī)師在治療慢性腎衰過程中，從脾胃論治法歸納為下列七法：

①健脾補腎法[2]：常用藥物黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、淫羊藿、仙茅、杜仲、寄生等；②辛開苦降法：常用藥物黃連、半夏、黃芩、干姜、生姜等；③芳香化濁法：常用藥物有砂仁、白蔻仁、草豆蔻、藿香、佩蘭等；④清胃和中法：常用藥物有：石膏、知母、升麻等；⑤溫中降逆法：常用藥物有：干姜、生姜、吳茱萸；⑥通腑和中法：常用藥物生大黃、熟大黃、六月雪、積雪草、枳實等；⑦健脾滲濕法：常用藥物豬苓、澤瀉、薏苡仁、車前子、車前草等。

1.3 辨證施治，不拘于腎 辨證施治、不拘于腎是張素梅主任醫(yī)師治療慢性腎衰的，特色。她認為：慢性腎衰患者虛實互見，寒熱錯雜，危重者一日多變，需強調(diào)辨證，整體治療，不能一法一方一藥常用。不能見腎治腎，勿忽略整體辨治。很多病人都是在整體的辨證治療中獲得轉(zhuǎn)機的。

1.4 平補平瀉，慎用溫補 慢性腎衰患者病程均較長，張素梅主任醫(yī)師治療慢性腎衰患者的治療過程中主張平補平瀉[3]，緩緩圖治，這樣才能達到延緩慢性腎衰進展速度的目的。補氣少用人參，滋腎不用龜、鱉，溫腎少用附子、桂枝。補氣不滯、滋腎不膩、溫陽不燥。補益腎元之品多是選用滋陰而助陽，益陽而育陰之品，達到補腎元之目的。對于祛邪，亦不用峻猛攻逐之品。利水不用甘遂、大戟，而用補氣利水、健脾利水、淡滲利水、活瘀利水之品。解毒少用生軍，而以熟大黃代替，是張素梅主任醫(yī)師的特色經(jīng)驗，熟大黃經(jīng)過蒸、酒炙，減輕了瀉下之力，通腑泄?jié)?，活淤排毒，使祛邪而不傷正?/p>

1.5 泄?jié)岷徒j(luò)，貫穿始終 脾腎虧虛，濕邪內(nèi)蘊，是慢性腎衰常見的病理變化。濕邪久蘊，不得排泄，而成濁毒，相當于尿毒癥毒素，此毒素也決定了病情的輕重深淺，也可致脾腎功能日益衰退。故不論病程之長短，病情的輕重，皆應(yīng)注意泄?jié)峤舛尽５话阌闷叫怪?，宗緩緩圖治之則，用藥之輕重、緩急、先后，尚需根據(jù)病情而靈活掌握；而慢性腎衰，多屬久病，臟腑虛損，氣虛、氣滯、陰虛、陽虛，都可導(dǎo)致血流障礙，血液凝滯致淤。而腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化，血管內(nèi)微血栓形成等均與血瘀密切相關(guān)?；钛鲋烦Ｄ芨纳莆⒀h(huán)，具有抗凝血作用，所以在辨證基礎(chǔ)上加用活血化瘀之品，如丹參、水蛭、地龍、益母草等藥物，每能提高療效。

2 治療慢性腎衰中補腎法則的運用

補益腎元法：在治療過程中最常用的法則，也是平補腎陰腎陽之法，在辨證中常以山藥、菟絲子、淫羊藿、仙茅等聯(lián)合配伍。

健脾補腎法[4]：因為脾腎之間在生理上與病理上的密切相關(guān)，在腎衰患者中腎病及脾，脾病及腎，經(jīng)常脾腎同病，因此健脾補腎法是常用之法。補脾腎之氣(益氣健脾補腎法)，常用香砂六君子湯或參苓白術(shù)散和獨活寄生湯加減。補脾腎之陽(溫補脾腎)，方選濟生腎氣丸或右歸丸、理中丸加減。補脾腎之陰(益氣養(yǎng)陰、健脾補腎)，用參芪地黃湯或麥味地黃湯加減。

滋腎養(yǎng)肝法：肝腎同屬下焦，生理上乙葵同源，病理上常腎病及肝，肝病及腎，肝腎同病。慢性腎功能衰竭本虛證中肝腎陰虛癥候也屬常見之證。故需肝腎同治，常以陰虛證出現(xiàn)或陰虛火旺或陰虛陽亢。以腎水不足為根本，無能滋潤養(yǎng)肝而致，故用滋腎養(yǎng)肝之法，常用杞菊地黃湯加減。若陰虛火旺者以知柏地黃湯加減。若陰虛陽亢者可用天麻鉤藤飲加減。

養(yǎng)肺滋腎法：肺腎在五行中屬金屬水為母子關(guān)系。肺金有病常影響到腎，在急、慢性腎炎，急、慢性腎功能衰竭中都有金水同病的癥候，而常以氣虛、陰虛證或氣陰兩虛證出現(xiàn)。故常用養(yǎng)肺滋腎法，麥味地黃湯、參芪地黃湯為常用之品。

補腎固攝法：慢性腎功能衰竭患者常出現(xiàn)夜尿次頻量多之癥狀。腎的尿液濃縮功能受損，中醫(yī)稱為腎氣虛弱，固攝無權(quán)而致。用補腎固攝之法每能見效。用縮泉丸金鎖固精丸加減。

養(yǎng)心益腎法：慢性腎功能衰竭嚴重或晚期患者常出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶、氣短、氣急諸癥。查心電圖常有ST段下移、T波低平，心肌缺血情況。常以心腎氣虛證辨治，如參麥飲、炙甘草湯等方劑。

肺、脾、腎三臟同治法[5]：慢性腎衰水腫患者常涉及肺脾腎三臟。肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開合所致。以宣通肺氣，調(diào)運脾氣，補益腎氣之法調(diào)治。

3 病案舉例

患者王某，男，65歲，2015年5月初診，患慢性腎衰5年，層在外院多次中西藥治療，血肌酐波動在400-500 umol/L，血尿酸500-600 umol/L ,建議患者行血液透析治療，患者拒絕，遂來我院張素梅主任診治，初診時癥見：腰膝酸軟，身困乏力，頭暈，納差，干嘔，口中有氨味，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈弦細澀。血壓140-90 mmhg，尿常規(guī)：pro 2+，血肌酐 520 mol/L，尿酸565 umol/L，血Hb 106g/L。予以口服左旋氨氯地平片、美托洛爾片控制血壓，低鹽低脂飲食，中藥方以益氣健脾補腎為治療原則，具體用藥如下：黨參30 g, 黃芪 40 g,茯苓30 g,白術(shù)15 g,熟大黃30 g,積雪草30 g,六月雪30 g,丹參 30 g,水蛭3 g,淫羊藿30 g,山藥 30 g,石韋20 g,薏苡仁 30 g ,牛膝20 g,車前子30 g(包煎),桑寄生30 g,半夏10 g,黃連6 g,吳茱萸12 g,生姜5片，10劑，水煎后分兩次溫服。

二診：患者干嘔止，飲食好轉(zhuǎn)，去半夏、黃連、吳茱萸后再服15劑。

三診：頭暈減輕，余癥狀均好轉(zhuǎn)，后均根據(jù)患者情況調(diào)整用藥。服藥1年余，血肌酐波動在250-350 umol/L。按語：慢性腎衰患者辨證多為脾腎虧虛，瘀血阻絡(luò)，治療同時，不僅需要溫補腎氣，仍需兼顧護脾胃，并予活血化瘀，用藥不宜大熱大寒，以防傷陰亡陽之弊。故治療選用茯苓、白術(shù)、山藥等平和之藥溫補脾陽。