河南省登封市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,河南 登封 452470

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是引起器官病變的常見類型，不穩(wěn)定型心絞痛屬于冠心病急性心臟事件中的一種[1]。臨床研究證實，同型半胱氨酸(Hcy)與不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)聯(lián)，與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)[2]。因此，積極有效的降低Hcy水平已成為臨床治療的關(guān)鍵步驟。筆者采用加味黃連溫膽湯聯(lián)合西藥治療53例不穩(wěn)定型心絞痛患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年6月我院收治的105例痰熱互結(jié)型不穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機進行分組，對照組52例，其中男23例，女29例；年齡49～76歲，平均(61.87±6.65)歲；病程2～11年，平均(5.96±0.78)年。觀察組53例，其中男25例，女28例；年齡50～77歲，平均(61.93±6.67)歲；病程2～12年，平均(5.99±0.81)年。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 ①經(jīng)實驗室、超聲心動圖等檢查確診，符合不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[3]；②中醫(yī)確診為痰熱互結(jié)型[4]；③患者簽署知情同意書；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 ①排除藥物禁忌癥；②依從性差不配合治療者；③嚴重肝腎功能不全者；④合并惡性腫瘤者。

1.4 治療方法 兩組患者均給予硝酸甘油(哈藥集團制藥六廠生產(chǎn)，國藥準字H23021574)口服，0.5 mg/次，10 min后可再次口服，美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H32025391)口服，25 mg/次，2次/d，硝苯地平緩釋片(浙江泰利森藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19991088)口服，30 mg/次，1次/d，氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20130083]口服，首次300 mg，隨后改為75 mg/d；觀察組聯(lián)合加味黃連溫膽湯治療，組方為：半夏21 g，陳皮21 g，茯苓21 g，黃連15 g，川穹15 g，砂仁15 g，枳實15 g，丹參15 g，竹茹15 g，山楂15 g，甘草15 g，水煎后分早晚兩次分服，1劑/d，兩組患者均于治療30 d后對比療效。

1.5 觀察指標 ①血脂及同型半胱氨酸水平：空腹下抽取靜脈血，采用酶法檢測并記錄兩組患者治療前后甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)及Hcy水平；②中醫(yī)癥候積分：記錄并對比兩組患者胸痛、胸悶、心悸、煩躁、便秘、舌苔6項癥狀積分，每項0～3分，分數(shù)越高癥狀越為嚴重[5]；③硝酸甘油停減率：停藥，完全停服；減量，減少用量>50%；不變，減少用量<50%；④臨床療效：顯效：心絞痛等癥狀體征消失，證候積分減少>70%；有效：癥狀體征顯著減輕，癥候積分減少30%～70%；無效：癥狀體征改善不明顯或加重，癥候積分減少<30%[6]。總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總列數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組血脂及同型半胱氨酸水平比較 觀察組治療后TG、TC、LDL、HDL及Hcy水平改善效果均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組血脂及同型半胱氨酸水平對比

組別時間TG/mmol/LTC/mmol/LLDL/mmol/LHDL/mmol/LHcy/μmol/L對照組(n=52)治療前1.46±0.065.29±0.773.80±0.711.03±0.0521.33±6.03治療后1.22±0.02△4.81±0.53△3.43±0.43△1.16±0.06△18.05±5.52△觀察組(n=53)治療前1.45±0.055.30±0.793.81±0.731.03±0.0621.29±6.04治療后1.02±0.01△▲4.39±0.49△▲3.05±0.31△▲1.30±0.03△▲16.35±3.88△▲

注：與同組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，▲P<0.05。

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 兩組治療前中醫(yī)癥候積分無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后均顯著降低，觀察組降低幅度明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率為90.57%，優(yōu)于對照組75.00%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。觀察組硝酸甘油停減率為84.91%，高于對照組的67.31%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 (分，

注：與同組治療前比較，△P<0.05;與對照組治療后比較，▲P<0.05。

表3 兩組臨床療效對比 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊繼發(fā)病理改變，降低局部心肌血流量，引起血小板聚集或冠脈痙攣，是導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生的主要原因[7]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，同型半胱氨酸代謝障礙學(xué)說引起臨床高度重視，臨床研究證實，高同型半胱氨酸血癥能夠損傷內(nèi)皮，抑制血管內(nèi)皮細胞生長，引起內(nèi)皮功能異常，促進血管平滑肌細胞增生，加快血栓形成，進而加快動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生發(fā)展，進一步加重疾病[8]。

目前，臨床上治療不穩(wěn)定型心絞痛主要是以藥物控制為主。氯吡格雷具有抑制血小板聚集功效，硝酸甘油主要通過松弛血管平滑肌發(fā)揮效用，應(yīng)用于機體后通過促進NO釋放，提升環(huán)鳥苷酸含量，調(diào)節(jié)平滑肌狀態(tài)，擴張血管，減少心肌耗氧量，而達到緩解心絞痛功用，美托洛爾為選擇性β-受體阻斷藥物，具有抑制心肌收縮力，減慢心率，延緩房室傳導(dǎo)時間及降低自律性效用，硝苯地平能夠抑制細胞內(nèi)鈣離子水平，降低末梢血管抵抗性及心肌收縮性，減少心肌耗氧量，同時通過擴張血管提升缺血部位供氧量，達到增強機體抗缺氧能力效用[9-11]。

不穩(wěn)定型心絞痛在中醫(yī)學(xué)中屬于“心痛”“胸痹”范疇。中醫(yī)學(xué)認為，由于機體氣、血、陰、陽不足，或腎、肝、脾臟腑功能失調(diào)，以致發(fā)生血瘀痰濁、氣滯寒凝病理變化，其病位在心，同時又與腎、肝、脾有著重要的關(guān)聯(lián)，痰濁不利于氣血運行，加重氣滯表現(xiàn)，同時，痰癖、血癖互結(jié)，搏結(jié)化熱，以致津液停蓄，生成痰飲，治療時應(yīng)以痰瘀同治為主[12]。黃連溫膽湯方中半夏為君藥，具有消痞散結(jié)、燥濕化痰功效；黃連、砂仁共為臣藥，通過瀉熱、解毒、芳香化濁，輔助半夏以奏瀉火解毒、清熱燥濕、化濕醒脾之功效；茯苓、丹參、陳皮、枳實、竹茹、山楂共為佐藥，茯苓滲下，利水滲濕，更利于心脈痰飲消解，導(dǎo)邪外出，絕痰生之源是為治其本；丹參歸心經(jīng)，安神寧心，活血通淤；陳皮、枳實燥濕化痰，健脾理氣；竹茹、山楂清熱化痰，理氣健脾，行氣散瘀；甘草為使藥，益脾補心，調(diào)和諸藥，解毒[13]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，半夏能夠通過抑制形成動脈粥樣硬化，減少主動脈內(nèi)膜厚度，提升心肌收縮力及冠脈血流量，同時能夠抗血小板聚集，延緩血脂水平提升；黃連內(nèi)小檗堿能夠通過抑制中性粒細胞聚集、趨化及黏附因子表達，阻止組織內(nèi)皮細胞及TXA2合成，維持其水平平衡，產(chǎn)生抗炎效用，降低患者血脂水平，抑制Hcy表達及血小板聚集；茯苓能夠提升心肌血流量，增強心肌收縮力，改善血管內(nèi)皮功能，擴張冠狀動脈，清除自由基，改善微循環(huán)，抑制動脈粥樣斑塊形成；甘草抗血小板聚集強度與阿司匹林相似，同時具有較佳的降脂、抗動脈硬化作用[14-17]。聯(lián)合常規(guī)治療，標本兼治，協(xié)同發(fā)揮增益效用，進一步提升治療效果。該研究顯示，觀察組患者治療后血脂、Hcy水平、中醫(yī)證候積分、硝酸甘油停減率改善效果均顯著優(yōu)于對照組，證實聯(lián)合用藥能夠更為有效的改善患者的血脂、Hcy水平，改善癥狀體征，促進疾病的康復(fù)。

綜上所述，黃連溫膽湯通過清熱、活血、祛痰等聯(lián)合常規(guī)治療，應(yīng)用于痰熱互結(jié)型不穩(wěn)定型心絞痛患者效果明顯，能有效改善血脂、Hcy水平，提升治療療效，值得臨床推廣應(yīng)用。