李松偉，通信作者：高艷霞

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

西醫(yī)以腎小球?yàn)V過(guò)率為標(biāo)準(zhǔn)將慢性腎臟病分為1～5期[1]，慢性腎臟病3、4期是腎小球?yàn)V過(guò)率大于15%且小于60%的階段，即出現(xiàn)腎功能異常但沒(méi)有進(jìn)展為尿毒癥的階段[2]。此階段患者容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括貧血、高血壓病、代謝性酸中毒、腎性骨病、高鉀血癥、低蛋白血癥、高尿酸血癥、糖代謝紊亂、脂代謝紊亂等[3]。該階段的治療原則是保護(hù)殘存腎功能，延緩腎臟疾病進(jìn)展。

高艷霞主任是全國(guó)首批老中醫(yī)藥專(zhuān)家孫郁芝教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從醫(yī)30余年，總結(jié)出一套行之有效的腎病診療方案，在臨床、科研、教學(xué)等方面均取得了累累碩果。高艷霞主任主張中西醫(yī)結(jié)合治療腎臟病，在西醫(yī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)中藥降肌酐、降蛋白[4]以及對(duì)并發(fā)癥的治療，逐步提高患者自身體質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，延緩慢性腎臟病的病情進(jìn)展，并取得了良好的療效。筆者有幸拜其門(mén)下，受益匪淺，現(xiàn)將其治療慢性腎臟病3、4期的診療思路介紹如下。

1　對(duì)肌酐增長(zhǎng)曲線(xiàn)及內(nèi)生肌酐清除率下降曲線(xiàn)的認(rèn)識(shí)

血清肌酐值是腎內(nèi)科醫(yī)師評(píng)估腎小球功能的重要指標(biāo)，高艷霞主任通過(guò)大量的臨床工作觀察，逐步發(fā)現(xiàn)了血清肌酐值增長(zhǎng)、內(nèi)生肌酐清除率下降的規(guī)律。高艷霞主任認(rèn)為，腎臟具有強(qiáng)大的代償能力，當(dāng)出現(xiàn)腎功能不全時(shí)，隨著腎功能不斷下降，血清肌酐值的增長(zhǎng)表現(xiàn)為一條逐漸加快的遞增曲線(xiàn)，內(nèi)生肌酐清除率則表現(xiàn)為一條逐漸加快的遞減曲線(xiàn)。

當(dāng)血清肌酐值處于100～170 μmol/L時(shí)，其增長(zhǎng)相對(duì)緩慢，若給予積極中西醫(yī)結(jié)合治療，并避免加重因素，可延緩腎病進(jìn)展10～15年甚至更長(zhǎng)。當(dāng)血清肌酐值處于170～402 μmol/L時(shí)，其增長(zhǎng)速度較前加快，治療得當(dāng)可延緩腎病進(jìn)展3～10年。當(dāng)血清肌酐值處于402～700 μmol/L時(shí)，則最多可延緩腎病進(jìn)展1～3年，即進(jìn)入尿毒癥期。因此，早期防治腎臟病尤其重要。對(duì)于已經(jīng)進(jìn)展為慢性腎臟病3、4期的患者，如果積極給予中西醫(yī)結(jié)合治療，最長(zhǎng)可延緩疾病進(jìn)展10余年。殷蘇燕[5]認(rèn)為肝脾腎虛是其根本，用中藥配合灌腸療法取得了良好的效果。中醫(yī)藥對(duì)調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)平衡，防治并發(fā)癥，對(duì)延緩慢性腎臟疾病進(jìn)展具有較大的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)審證求因、辨證論治，往往會(huì)起到較好的效果。

2　慢性腎臟病3、4期的中醫(yī)病因病機(jī)與治法

2.1先天之本，后天發(fā)病，陰陽(yáng)并補(bǔ)，調(diào)理脾腎慢性腎臟病發(fā)展到3期，少則數(shù)年，多則10多年甚至數(shù)十年，疾病遷延不愈，病程長(zhǎng)導(dǎo)致患者體質(zhì)虛弱，各種病理因素積聚，這與高艷霞主任提出的慢性腎臟病中醫(yī)特征相吻合。高艷霞主任認(rèn)為，慢性腎臟病是濕邪侵襲人體，留戀不去，日久化熱，濕熱相搏，阻滯脈絡(luò)，致使脈絡(luò)不通，瘀血乃成，損及人體正氣而逐漸形成的一種病理狀態(tài)。腎為先天之本，慢性腎臟病中濕、熱、瘀相互影響，致使人體五臟功能紊亂，影響到脾，則脾氣不升，運(yùn)化無(wú)力，濕邪容易積聚，出現(xiàn)浮腫、納差；影響到腎，則濕熱下注，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致腎失固攝，水谷精微下泄；疾病繼續(xù)進(jìn)展，最終形成正虛邪實(shí)相互夾雜的復(fù)雜病證。

此期的治療當(dāng)以扶正補(bǔ)虛為主，兼顧清熱利濕活血，臨床常用四君子湯、平胃散、二至丸、小柴胡湯、五苓散等方劑加減治療。對(duì)于脾氣已虛、運(yùn)化不足者，可加用陳皮、砂仁、廣木香、藿香、佩蘭等幫助脾胃運(yùn)化水谷；對(duì)于濕熱重者，可先祛濕熱或攻補(bǔ)兼施。

2.2中醫(yī)通腑泄?jié)岑煼ó?dāng)慢性腎臟病進(jìn)展到4期，腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步降低，中醫(yī)認(rèn)為此期患者本虛更加嚴(yán)重。而病理因素的不斷積聚，往往在正虛的基礎(chǔ)上導(dǎo)致邪實(shí)，濕邪黏膩，不易祛除，致使病程遷延，更易阻滯氣機(jī)，樞機(jī)不利，則影響五臟功能，大腸傳導(dǎo)失司，則便秘；小腸清濁不分，則濁毒內(nèi)陷，清氣不升，濁氣不降。體內(nèi)病理產(chǎn)物不斷積聚而出現(xiàn)多個(gè)臟腑的病證，臨床常見(jiàn)頭暈、嘔惡、嗜睡、頭身困重、便秘、小便短少等癥狀。

此期治療當(dāng)以清熱利濕、泄?jié)峤舛緸橹鱗6]，兼顧扶正。高艷霞主任總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出通腑泄?jié)嶂委熤?，一是梳理氣機(jī)，二是通達(dá)腑氣，使?jié)岫鞠滦?。若一身之氣暢通，則人體上下相濟(jì)，表里相通，營(yíng)衛(wèi)之氣相續(xù)，周游不休，源源不絕，邪氣自祛矣。藥物常選用青皮、枳實(shí)、竹茹、大黃、炒檳榔、焦三仙、陳皮、厚樸、枳殼、半夏、郁金、白芍、炒二芽等。

高艷霞主任善用大黃，大黃具有瀉下、活血、利濕、清熱等功效。若水濕重者，可用利水滲濕劑如參苓白術(shù)散等配伍酒大黃3 g，起到清熱利濕解毒的功效。若脾胃虛寒，濁陰上逆，可用溫里劑如理中湯等配伍酒大黃6 g，起到溫中泄?jié)岬墓π?。若濕熱久郁而成痰飲，可用化痰劑如溫膽湯等配伍生大黃6 g，起到泄?jié)峤舛净档墓π?。若腸燥腑實(shí)、熱結(jié)下焦而大便不通，可用生大黃10 g清熱解毒、瀉下攻積；若為冷積，則用大黃牡丹湯。

臨床常見(jiàn)慢性腎臟病患者患病日久，損傷正氣，如脾腎氣虛者、陰虛者、陽(yáng)虛者較多，而大黃性苦寒，若久服、過(guò)服則易損傷正氣。故高艷霞主任提出可用大黃類(lèi)方劑灌腸[7]，既避免了大黃傷正的弊端，又發(fā)揮了其祛瘀排毒、利濕化濁的功效。因直腸、結(jié)腸的腸壁可以吸收大部分有效成分，而體內(nèi)的濕濁毒邪亦可通過(guò)腸壁被吸附到腸內(nèi)，隨大便排出。灌腸劑可根據(jù)患者體質(zhì)隨癥加減，陽(yáng)虛者可加肉桂，濕熱者可加牡丹皮、金銀花、黃連，氣虛者加黃芪，血瘀者加丹參、桃仁等。中藥灌腸療法在我院腎病科大量應(yīng)用，并取得了較好的療效。

3　基于腎臟的生理結(jié)構(gòu)而提出的活血散結(jié)療法

慢性腎臟病常有血瘀證的表現(xiàn)，概因疾病遷延，病程漫長(zhǎng)，濕熱等病理因素阻滯脈絡(luò)，腎臟脈絡(luò)不通，瘀血證候隨之產(chǎn)生。孫郁芝教授參考西醫(yī)解剖學(xué)所述的腎臟的基本組成單位，即腎小體是由毛細(xì)血管組成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，并結(jié)合中醫(yī)久病入絡(luò)的理論，提出治療腎臟病應(yīng)當(dāng)注重活血化瘀的理論[8]，這一理論應(yīng)用到臨床后，療效顯著。高艷霞主任在此基礎(chǔ)上研究認(rèn)為，慢性腎臟病發(fā)展到3～4期，瘀血癥狀日益加重，常在血瘀基礎(chǔ)上形成結(jié)塊，阻滯脈絡(luò)，這與西醫(yī)所述腎臟病后期腎實(shí)質(zhì)纖維化、腎小球硬化[9]相吻合。故治療當(dāng)以活血散結(jié)為主，在常用活血化瘀藥中加入破血、散結(jié)的中藥，如炮山甲、山慈菇、三棱、莪術(shù)等。高艷霞主任尤善用三七，三七活血而不傷正，對(duì)于慢性腎臟病患者的治療優(yōu)勢(shì)明顯。

4　典型病案

患者，男，51歲。以“發(fā)現(xiàn)尿檢查異常9年，腎功能異常2年，惡心3 d”入院?；颊?年前發(fā)現(xiàn)尿中有泡沫，無(wú)明顯不適癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，尿潛血(++)，腎功能正常，診斷為慢性腎小球腎炎。后就診于多家醫(yī)院，采用口服及靜脈應(yīng)用激素、免疫抑制劑治療，效果均不佳，尿中蛋白持續(xù)存在。兩年前檢查肌酐120 μmol/L，后持續(xù)升高。兩周前患者出現(xiàn)鼻塞、咽痛，自服感冒藥后癥狀消失，3 d前感覺(jué)惡心，遂來(lái)就診?；颊咦栽V體質(zhì)差，每1～2個(gè)月感冒一次，癥見(jiàn)面色淡紅，手腳心熱，手背涼，腰酸腿軟，氣短聲低，畏寒，納差，大便略干，小便淡黃，舌黯邊有齒痕，苔黃膩，脈沉細(xì)。尿常規(guī)：尿蛋白(++)，尿潛血(++)，紅細(xì)胞(+)，血肌酐(Scr)330 μmol/L，尿素氮(BUN)20 mmol/L?？紤]患者體質(zhì)虛弱，予中醫(yī)調(diào)補(bǔ)，患者證屬脾腎兩虛，濕熱瘀阻，治宜益氣補(bǔ)虛，清利濕熱。方藥組成：黨參片20 g，生黃芪20 g，炒白術(shù)12 g，茯苓20 g，陳皮12 g，枳實(shí)10 g，黃芩片6 g，防風(fēng)12 g，木香6 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，桃仁30 g，菊花20 g，炒檳榔10 g，甘草片6 g，炒三仙各10 g，水煎服。另囑患者每日灌腸治療，組成：大黃15 g，肉桂20 g，生牡蠣30 g(先煎)，蒲公英30 g，丹參20 g，六月雪30 g，牡丹皮20 g，赤芍10 g。每日1次。

治療4 d后，患者食欲好轉(zhuǎn)，惡心癥狀消失。繼續(xù)服用15 d后，患者訴無(wú)不適癥狀，查Scr 290 μmol/L，BUN 18.2 mmol/L，停用灌腸治療，口服中藥方中去黃芩、檳榔、枳實(shí)后服30劑，復(fù)查BUN 14.6 mmol/L，Scr 237 μmol/L。繼續(xù)治療4個(gè)月，患者病情無(wú)明顯波動(dòng)。后隨診2年，患者生活如常人，多次檢驗(yàn)Scr波動(dòng)于180～230 mmol/L，病情穩(wěn)定。