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        大數(shù)據(jù)下的新農(nóng)合醫(yī)療基金審計

        2018-01-20 14:44:23曹艷華
        魅力中國 2017年50期
        關(guān)鍵詞:潘某五保戶明細(xì)表

        曹艷華

        新農(nóng)合制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度,它是惠及我國億萬農(nóng)民的一項新制度,其目的是減輕農(nóng)民看病經(jīng)濟負(fù)擔(dān),提高農(nóng)民健康水平,對促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和穩(wěn)定社會具有重要意義。新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)從開展以來,較大地促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高,受到群眾的擁護(hù)和支持。但新農(nóng)合醫(yī)療基金管理中存在的漏洞也不容忽視。筆者淺談一下這次在新農(nóng)合基金管理中審計調(diào)查的心得體會。

        借助AO篩疑點。審計人員在新農(nóng)合調(diào)查項目實施過程中, 首先制定審計調(diào)查方案,根據(jù)方案確定本次審計的工作思路和重點,并制定三分之二審計工作方法,即利用三分之一審計時間查閱賬本并利用AO系統(tǒng)找出疑點,再利用三分之二的審計時間去走村進(jìn)戶,深入基層對疑點進(jìn)行內(nèi)查外調(diào),力求事實清楚,證據(jù)確鑿。同時,審計組通過對農(nóng)合辦進(jìn)行審前調(diào)查,了解到四所鄉(xiāng)級新農(nóng)合衛(wèi)生院為兩所公立兩所是私立,并采集農(nóng)合辦相關(guān)電子數(shù)據(jù)。

        審計人員通過分析新農(nóng)合運行過程中的資金流動、業(yè)務(wù)流程,確定住院表、醫(yī)療費用明細(xì)表二張重要的數(shù)據(jù)表,通過AO的數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換功能,將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集轉(zhuǎn)換成財務(wù)數(shù)據(jù),然后運用AO的賬表分析即科目明細(xì)賬審查功能實現(xiàn)“聯(lián)查”。 首先分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),篩選出病人的就診情況,其次是將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)整理、采集。隨后在服務(wù)器上對住院表、醫(yī)療費用明細(xì)表進(jìn)行“粗”加工,再將“粗”加工數(shù)據(jù)采集到AO。經(jīng)整理的住院表、醫(yī)療費用明細(xì)表對照,通過住院表和醫(yī)療費明細(xì)表中的字段如ybh 醫(yī)保號、xm 姓名、jyrq 結(jié)算日期、fyze 費用總額和醫(yī)療費明細(xì)表中的字段lsh 流水號、mxxmje 明細(xì)項目金額、mxxmfsrq 明細(xì)項目發(fā)生日期等字段分析對照,對照后生成抽樣住院表、抽樣醫(yī)療費用明細(xì)表,用同樣的方法可生成間斷住院表、間斷醫(yī)療費用明細(xì)表。爾后通過采集“抽樣”數(shù)據(jù)表,通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,生成所需要的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù),實現(xiàn)了住院表“聯(lián)查”醫(yī)療費用明細(xì)表。

        通過篩查,審計人員發(fā)現(xiàn)A鄉(xiāng)衛(wèi)生院五保戶這一群體就醫(yī)頻率特別高,而且A鄉(xiāng)衛(wèi)生院是一所私立醫(yī)院,私立醫(yī)院是部門利益化,利益?zhèn)€人化為目的。審計組決定重點抽查A鄉(xiāng)衛(wèi)生院。審計組從農(nóng)合辦財務(wù)系統(tǒng)調(diào)取A鄉(xiāng)衛(wèi)生院新農(nóng)合五保戶報銷的醫(yī)療信息,并拷取民政部門五保戶信息資料作參考。通過住院表和醫(yī)療費用表等關(guān)聯(lián)表比較得出,五保戶王小毛8月7日至9日因冠心病在A衛(wèi)生院住院8天,8月9日至10日因慢性膽囊炎在B院住院2天。8月9日至24日因闌尾炎在C院住院16天,一個人在同一天竟能住三個醫(yī)院,這顯然是不可能的! 五保戶王衛(wèi)國6月16日至27日因冠心病在A衛(wèi)生院住院12天,6月27日至7月9日又因腦出血后遺癥入住A院13天。審計組確定對五保人群作重點排查。

        敲定重點,深入調(diào)查。審計人員通過商定,先去較遠(yuǎn)的A鄉(xiāng)私立衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查。審計組一行四人第二天一早6點至7點鐘每人手拎一兜早飯佯裝是送飯家屬分批進(jìn)入病房樓,按事先商定好的樓層對照床頭卡進(jìn)行查看。7點半,審計組四人匯合并匯總查看情況。從匯總的情況看,當(dāng)日住院病人31人,掛空床17人,73歲的五保老人劉某和66歲的五保老人潘某也在掛空床之列!按照常理,五保老人年齡大,行動不便,A鄉(xiāng)衛(wèi)生院又為病人提供一日三餐,這些老人不應(yīng)該在掛空床之列!帶著疑問,審計組成員經(jīng)過商討,直接聯(lián)系鄉(xiāng)辦民政部門,以慰問方式去敬老院看望五保老人。并要求民政部門提供敬老院老人名單,經(jīng)過和民政部門及老人們攀談,得知劉某和潘某剛吃過早飯就在門口溜達(dá)呢。審計人員曹某隨即找到潘某聊天,問潘某身體狀況,得知潘某近期根本沒住院,并得知老人的新農(nóng)合本根本不在自己手里存放。

        順著疑點。 一追到底。審計組四人掉頭再去A鄉(xiāng)衛(wèi)生院,出示公函后,負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的劉院長熱情接待了審計組。此時已是上午10點半鐘,審計組在劉院長的陪同下再次查閱病房,走到劉某床前,還沒等審計人員開口,劉院長就煞有其事地高喊醫(yī)務(wù)人員“小勤哪?這病床上人去哪啦,這么早就輸完了?”審計人員曹某隨即問隔壁床的病人:“你這屋的病人今天上午幾點輸完了?”“沒有別哩人哪?這屋就我自個呀”。隔壁病人的回答讓劉院長的笑容立刻不自在起來。笑容可掬的劉院長開始向?qū)徲嬋藛T解釋:“由于醫(yī)務(wù)人員較少,病床號弄錯是常有的事?!苯忉寶w解釋,審計組立即要求提供31個住院病人病歷和近一個月病人病歷,并要求劉院長通知病人劉某和潘某來醫(yī)院。同時,審計組長趙某一個眼色,兩個審計人員立即去收費室拷貝相關(guān)數(shù)據(jù)。

        審計組經(jīng)抽查當(dāng)月病人病歷,并通過電子數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn),A鄉(xiāng)衛(wèi)生院6月21日至7月20日住院補助費用中,當(dāng)月普通患者68人,住院378天,總費用64636.40元,平均6天/人,人均費用951元,;其中五保戶患者18人,住院211天,總費用46234.90元,平均12天/人,人均費用2569元。五保戶患者人均住院天數(shù)和費用明顯高于普通患者。

        此時,已近中午,要喊的劉某和潘某也沒來到,無耐的劉院長,此時也只有一一道來:由于農(nóng)村五保戶、低保戶享受醫(yī)療不同渠道全部補償?shù)恼?,醫(yī)院為了拉病號,五保戶是不需要患者個人墊款的。醫(yī)院能帶來收入對象的只有一個——病人,只有擁有病人,方可增加收入。所以,醫(yī)院和五保戶關(guān)系處的就比較熟悉,他們的農(nóng)合本就常年在我們這兒存放……

        原來這些五保戶是被莫名病了,不是真病。事實證明,A院在參合五保戶不知情的情況下,編造處方套取農(nóng)合資金,從新農(nóng)合辦機構(gòu)報銷高額醫(yī)藥費用,老百姓的“救命錢”就這樣流失,嚴(yán)重?fù)p害了參合農(nóng)民的利益。

        《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出:要建立有效的農(nóng)民合作醫(yī)療管理體制和社會監(jiān)督機制??h級人民政府可根據(jù)本地實際,成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會,定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況;要采取張榜公布等措施,定期向社會公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使用情況,保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利??梢娂訌妼π罗r(nóng)合醫(yī)療基金的監(jiān)管刻不容緩!

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