王琳

（山東省濟寧市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山東 濟寧 272100）

0 引言

腦梗死是腦血管疾病中發(fā)病率較高的類型，此類患者處理不當有極高可能致殘致死，準確的診斷和針對性的干預(yù)措施有利于提高患者病情轉(zhuǎn)歸效果并降低腦梗死后遺癥對其生活質(zhì)量的影響程度。本院近年來對腦梗死后遺癥期患者采用常規(guī)對癥治療外，聯(lián)合針對性康復(fù)護理，涵蓋從心理到生理等各個方面治療，可最大限度地提高患者生存質(zhì)量。這種干預(yù)不僅有利于樹立患者康復(fù)的信心，同時也改善了患者的心理障礙，現(xiàn)將本院近年來收治的腦梗死后遺癥期患者相關(guān)臨床資料做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年3月至2017年5月醫(yī)院收治的腦梗死后遺癥期患者60例，該組患者入院后接受影像學(xué)（頭部CT、MRI檢查）、實驗室檢查并所得結(jié)果與《中國腦血管病防治指南》[1]中相關(guān)診斷標準內(nèi)容符合。根據(jù)患者發(fā)病時間先后編序，并隨機將其分為2組（對照組和研究組），每組30例。對照組：男21例，女9例，年齡49-83歲，平均（66±17）歲，病程（34-172）d；研究組：男23例，女7例，年齡51-82歲，平均（66.5±15.5）歲，病程（35-170）d。兩組患者入院后常規(guī)對其進行頭顱CT、MRI檢查和各項化驗檢查，在治療前和治療后4周、8周分別采用美國卒中神經(jīng)缺損量表（NIHSS）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及抑郁量表（HAMD）評分篩查，以及改良的日常生活能力評定量表（Barthel）評分與綜合功能評定量表（FCA）評估。神志不清伴四肢癱或有嚴重認知障礙和生命體征暫不穩(wěn)定者排除在外。統(tǒng)計學(xué)處理后提示患者組間數(shù)據(jù)差異并無意義（P＞0.05），對前瞻對照數(shù)據(jù)公正性無影響。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會主編的《中國腦血管病診治指南與共識2016》，按照不同疾病類型進行常規(guī)對癥治療。通常采用：（1）氣道、通氣支持和給氧；（2）注重營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)）；（3）血壓管理，一般不低于140/90mmHg；（4）血糖控制，空腹6.7mmol/L，餐后10mmol/L；（5）脫水降低顱內(nèi)壓（根據(jù)臨床情況決定）；（6）預(yù)防感染；（7）糾正水電解質(zhì)紊亂；（8）預(yù)防消化道出血；（9）預(yù)防癲癇；（10）部分患者按照腦卒中類型分別應(yīng)用抗血小板、抗凝或適當止血藥物；（11）根據(jù)家屬意見，部分患者選擇高壓氧治療；（12）部分患者選擇自行康復(fù)鍛煉措施。

研究組患者包括上述治療外，同時按照《中國腦卒中康復(fù)治療指南2011》開展針對性康復(fù)護理，訓(xùn)練時間根據(jù)患者耐受力調(diào)整。內(nèi)容包括：（1）健康宣教，對于突然發(fā)病的腦卒中患者而言，家庭成員對其支持程度，直接影響恢復(fù)效果，意義十分重要；（2）體位和肢體訓(xùn)練，指導(dǎo)患者定時變換體位，如自行翻身存在困難家屬和護工應(yīng)協(xié)助完成，一般2-3h/次[1]。四肢要長期保持良好的功能狀態(tài)，防止出現(xiàn)下肢伸展、上肢屈曲等姿勢。盡可能擴大關(guān)節(jié)的活動范圍，可指導(dǎo)患者進行雙手交叉上舉以及下肢橋式鍛煉。上述內(nèi)容患者需要知曉，家屬對其內(nèi)容要完全掌握，必要時可協(xié)助患者進行[2]；（3）坐起/坐位平衡訓(xùn)練，移動患者到床邊，在患腿之下墊上健側(cè)的腿，患腿一般在自然屈曲的狀態(tài)下，往患側(cè)方向旋轉(zhuǎn)軀干，通過不斷訓(xùn)練，讓患者能夠掌握軀干活動程度，同時讓健側(cè)手掌握住球體并不停擺放，這樣有利于掌握坐姿之下平衡程度；（4）步行/上下階梯訓(xùn)練，經(jīng)過一段時間的康復(fù)訓(xùn)練后，患肢負重能力有一定程度改善，這時可指導(dǎo)患者進行邁步訓(xùn)練，通過分解訓(xùn)練方式讓患者掌握，時間為2周，隨后再次調(diào)整訓(xùn)練力度，逐步升級為上下階梯訓(xùn)練[3]；（5）日常生活訓(xùn)練，幫助患者穿脫衣物、使用餐具、自主進食、情緒調(diào)節(jié)等，循序漸進地實現(xiàn)生活自理[4]；（6）心理治療，建立有效的溝通渠道，向患者講明腦卒中疾病的危害性、治療的有效性，及時了解患者需求和渴望，讓患者心理上得到宣泄，樹立戰(zhàn)勝疾病、順利康復(fù)的決心，積極配合治療[5]；（7）部分患者常規(guī)給予抗焦慮、抗抑郁藥物治療，如西肽普蘭每日20mg.Po。

1.3 觀察指標

所有患者在治療前和治療后4周、8周分別采用美國卒中神經(jīng)缺損量表（NIHSS）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及抑郁量表（HAMD）評分篩查[6]。以及采用改良的日常生活能力評估量表（Barthel）評分與綜合功能評定量表（FCA）評估[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS14.0對采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，表示為率，計量資料比較采用t檢驗，表示為均數(shù)±標準差。數(shù)據(jù)比較存在較大差異，證實存在統(tǒng)計學(xué)意義，則（P＜0.05）。

2 結(jié)果

心理狀態(tài)對比，見表1。

表1 兩組患者各時間段心理狀態(tài)評分對比（±s）

表1 兩組患者各時間段心理狀態(tài)評分對比（±s）

組別治療前治療后4周治療后8周對照組（n=30）25.7±4.322.2±2.313.9±2.1研究組（n=30）24.9±5.120.8±1.211.8±3.2 t 1.0384.6734.751 P＞0.05＜0.05＜0.05

Barthel評分、FCA評估，見表2。

表2 兩組患者治療前后Barthel及FCA評分對比（±s）

表2 兩組患者治療前后Barthel及FCA評分對比（±s）

組別BarthelFCA治療前治療后治療前治療后對照組（n=30）41.0±18.641.5±19.154.9±15.155.0±16.1研究組（n=30）48.3±10.672.1±14.757.9±10.871.7±11.8 t 2.95310.9951.3997.245 P＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

目前腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率趨勢，對患者正常生活和工作等造成嚴重影響，部分患者可因生理狀態(tài)演變?yōu)樾睦碚系K，增加了康復(fù)、回歸社會的難度[8]?！翱祻?fù)治療”是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容，是對病、傷、殘者康復(fù)治療的重要手段，是腦卒中組織化管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大量循證醫(yī)學(xué)證明[9]，開展積極的針對性康復(fù)護理，更有利于保障患者順利回歸社會[10]。

腦卒中康復(fù)涉及多學(xué)科、多部門的合作，是一個集體協(xié)同的工作模式，既包括公共健康、教育、腦卒中三級預(yù)防，又包括急慢性期的康復(fù)治療[11]?？祻?fù)治療前采用國外通用的評分評估量表，對病、傷、殘者進行生理和心理功能評分評定，然后根據(jù)其康復(fù)需要與客觀條件，制定一個切實可行的綜合康復(fù)治療方案。

腦梗死后遺癥階段的焦慮抑郁是影響患者康復(fù)的重要因素之一，其發(fā)病原因尚不清楚。由于對康復(fù)治療缺乏主動性和積極性，患者功能恢復(fù)緩慢，生存質(zhì)量逐漸下降[12]。因此，對腦卒中后焦慮抑郁癥的患者，早期心理干預(yù)只能緩解部分癥狀[13]。而西酞普蘭是一種作用很強的選擇性5羥色胺攝取抑制劑，不僅具有良好的抗抑郁作用，而且對各種形式的焦慮癥候群有良好的治療作用，且不良反應(yīng)少，與其他藥物相互作用少，適合需聯(lián)合其他藥物治療的患者。

本研究表明，西酞普蘭治療腦卒中后焦慮抑郁癥起效快，效果好，癥狀改善明顯，與有關(guān)報道一致[14]。且不影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)，還有輕度的鎮(zhèn)靜特性，更適合于老年腦梗死患者等身體機能明顯衰退群體，可長期使用，期間并無嚴重不良反應(yīng)，保障治療依從性，安全性高。

本文收集60例患者在治療前和治療后4周、8周分別進行NIHSS、HAMA、HAMD評分，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但經(jīng)過4周、8周的治療后的患者焦慮抑郁程度開始得到明顯改善，且偏癱肢體功能和神經(jīng)功能有顯著性改善（P＜0.05）。治療12周后研究組療效更加明顯，與對照組相比差異更顯著（P＜0.01）。說明早期綜合康復(fù)治療，能有效緩解和消除患者的消極情緒，增強機體免疫力，充分調(diào)動患者的主觀能動性，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)效果。當然，保持康復(fù)治療的可持續(xù)性離不開患者家屬的幫助和參與。

腦梗死后遺癥期患者是臨床常見的危急重癥，該病發(fā)病機制較為復(fù)雜，同時有較高的致殘率，對患者的身體和搶救后生活質(zhì)量有較大影響，因此對其臨床干預(yù)除了對癥治療，還應(yīng)加強全方位早期康復(fù)和護理干預(yù)，減少患者的焦慮抑郁情緒，提高患者對治療的積極性和戰(zhàn)勝疾病的信念，主動配合醫(yī)護人員工作。綜上所述，對于腦卒中患者不僅要進行常規(guī)的藥物治療，心理、生理康復(fù)治療也是十分重要的，因此針對性康復(fù)護理值得臨床推廣普及。

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