徐倩楠,張 英,劉秀紅,瞿建文,柴 塬,趙 健,張 青

(玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100)

帶狀皰疹是感染水痘-帶狀皰疹病毒(Varicella-zoster virus,VZV)后引起的皮膚病，皮損消退后仍存在神經(jīng)痛，且疼痛持續(xù)1個(gè)月以上則稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(Post-herpetic Neuralgia，PHN)。PHN還可伴有皮膚瘙癢，癥狀嚴(yán)重者疼痛劇烈，嚴(yán)重影響患者的社交和生活質(zhì)量。PHN大多較為頑固，多采用綜合治療。現(xiàn)筆者將近年P(guān)HN的治療方法綜述如下。

1 中醫(yī)療法

1.1 針?lè)?/h3>

1.1.1 毫針、電針 毫針常與電針聯(lián)合使用，多取阿是穴、夾脊穴，再根據(jù)辨證選取一定數(shù)量的配穴，針刺方法采用圍刺、直刺、平刺等，行針則多用瀉法。針刺治療可以提高機(jī)體免疫能力，抑制VZV復(fù)制擴(kuò)散，皮損處圍刺可以改善局部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥、水腫消散以及受損神經(jīng)恢復(fù)，提高患者的痛域，減輕皰疹所致疼痛感。謝衡輝等[1]選阿是穴，局部用瀉法圍刺，取太溪、三陰交、陰陵泉、足三里及華佗夾脊穴，針用補(bǔ)法。對(duì)照組選取相同的穴位，予平補(bǔ)平瀉法，在夾脊穴及阿是穴用電針，兩組治療時(shí)間、療程一樣，對(duì)比遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛和睡眠質(zhì)量改善效果，治療組均優(yōu)于對(duì)照組，作者認(rèn)為手針和電針可能通過(guò)不同的途徑達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，根據(jù)中醫(yī)整體辨證理論，通過(guò)辨證取穴，施行補(bǔ)瀉手法的操作能減少疼痛的反復(fù)發(fā)作。

1.1.2 腕踝針 經(jīng)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)性疼痛是腕踝針的優(yōu)勢(shì)病種，腕踝針的理論基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，參考現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)說(shuō)綜合而出，所分出的6個(gè)區(qū)域與十二皮部相對(duì)應(yīng)，皮部與內(nèi)臟對(duì)應(yīng)，有學(xué)者認(rèn)為[2]針刺對(duì)應(yīng)區(qū)域的穴位，機(jī)體觸—壓感受器產(chǎn)生興奮，引發(fā)的信息傳導(dǎo)至中樞，經(jīng)中樞再傳出至痛點(diǎn)，從而引起相應(yīng)的鎮(zhèn)痛反應(yīng)。王永福等[3]采用腕踝針治療PHN，主要選取胸背部帶狀皰疹對(duì)應(yīng)區(qū)域的穴位治療，對(duì)照組取經(jīng)穴為主穴治療，經(jīng)治療后比較，治療組治愈率優(yōu)于對(duì)照組，且腕踝針取穴簡(jiǎn)單、疼痛小、操作簡(jiǎn)單且安全。

1.1.3 刺絡(luò)法 刺絡(luò)法多與拔罐放血配合，該法被廣泛使用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PHN的病機(jī)主要為余邪留滯，內(nèi)蘊(yùn)肌膚，氣滯血瘀，不通則痛，“菀陳則除之”，通過(guò)刺絡(luò)拔罐引出“惡血”，達(dá)到“通則不痛”的效果。醫(yī)師多采用火針、三棱針、梅花針或注射針頭等，取阿是穴，點(diǎn)刺后加拔罐。田浩等[4]取阿是穴刺血拔罐，對(duì)照組患者口服普瑞巴林，兩組經(jīng)治療后比較VAS(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分，治療組低于對(duì)照組，降低血SP(Substance P,SP)含量的作用也顯著優(yōu)于對(duì)照組，據(jù)此，作者認(rèn)為刺血拔罐，可加速排除炎性介質(zhì)，改善血液流變學(xué)異常、血液循環(huán)障礙，從而緩解炎癥反應(yīng)達(dá)到祛痛效果。

1.1.4 火針 火針治療PHN也基本與拔罐聯(lián)合使用?；疳樢詿嵋裏?，可散蘊(yùn)留皮下濕毒，扶陽(yáng)助正、生肌斂瘡、消腫散結(jié)等；現(xiàn)代研究認(rèn)為[5]熱休克蛋白(Heat Shock Protein,HSP)在應(yīng)激狀況下可保護(hù)細(xì)胞，火針的高熱量刺激可引起病變處甚至其相關(guān)的神經(jīng)、體液中的HSP表達(dá)的上升，影響PHN的致病環(huán)節(jié)，如減少病毒復(fù)制，影響痛覺(jué)傳導(dǎo)等。張燕梅等[6]用火針快速多針淺刺患者痛處，局部拔罐，并以火針點(diǎn)刺患側(cè)對(duì)應(yīng)的夾脊穴；與毫針組和西藥組對(duì)比，組間的止痛情況、睡眠好轉(zhuǎn)情況對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組間比較即刻止痛作用時(shí)間，火針結(jié)合刺絡(luò)拔罐組優(yōu)于其它兩組。

1.1.5 針刀 PHN病變皮膚下的纖維結(jié)締組織發(fā)生粘連、攣縮，針刀通過(guò)微小創(chuàng)口，切開(kāi)纖維間隔，疏通疤痕處的血液循環(huán)，血液流暢，則該處的神經(jīng)末梢得以修復(fù)，痛感減輕。丁亞山[7]選擇多處痛點(diǎn)表皮中心，局部阻滯后運(yùn)用針刀治療，治愈率為100%，1年后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

1.1.6 浮針 浮針平刺入皮疹下淺筋膜層，通過(guò)掃散法松解局部結(jié)締組織，加快血液流動(dòng)，降低致痛因子水平，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛之效。趙學(xué)軍等[8]采用浮針在痛處針刺掃散后,留浮針并在其上加用電針的方式治療PHN，與電針組、單純浮針組對(duì)比，浮電針組療效顯著，且浮針具有選穴少、風(fēng)險(xiǎn)低、作用快、疼痛小等特點(diǎn)。

1.1.7 埋針 埋針源于針刺留針?lè)椒ǎ鶕?jù)“靜以久留”“痛宜久留”的理論治療疾病，針體留于皮下，對(duì)皮下絡(luò)脈網(wǎng)形成長(zhǎng)時(shí)間的弱刺激，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣活血、調(diào)節(jié)臟腑功能的目的。孫遠(yuǎn)征等[9]對(duì)治療組患者取元利針進(jìn)行埋針治療，對(duì)照組口服甲鈷胺、卡馬西平，療程結(jié)束后對(duì)比總有效率，埋針組明顯高于服藥組。

1.2 埋線

林詩(shī)雨[10]選擇支配痛處的神經(jīng)節(jié)段所對(duì)應(yīng)的夾脊穴埋入蛋白線，經(jīng)治療后與口服卡馬西平治療的對(duì)照組比較，在VAS評(píng)分、SP濃度水平檢測(cè)、生活質(zhì)量改善、療效評(píng)價(jià)等方面，埋線患者療效均優(yōu)于口服藥物者。

1.3 穴位注射

穴位注射基本選取支配皮損的神經(jīng)節(jié)段對(duì)應(yīng)的夾脊穴，并擴(kuò)展至上下各一節(jié)段，注射藥物常選用具有活血化瘀、營(yíng)養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)等功效的藥物。程井軍等[11]取皮損一側(cè)對(duì)應(yīng)的上下兩個(gè)或上中下三個(gè)夾脊穴，針刺入得氣后，將維生素B12及葡萄糖注射液的混合液緩緩注入，出針并壓迫針孔。與口服布洛芬、維生素B12的西藥組對(duì)照，穴位注射組愈顯率比西藥組高30個(gè)百分比。

1.4 灸法

灸法作用于孔穴具有溫通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)虛扶弱、活血化瘀和調(diào)整機(jī)體氣血平衡等功效。臨床用以治療PHN的灸法有熱敏灸、麥粒灸、火龍灸、藥線灸、貼棉灸、熏灸等。梁美愛(ài)等[12]使用熱敏灸治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，治愈率66.7%，與電針組對(duì)照，后者治愈率為31.3%。李晶晶等[13]采用壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸治療PHN，對(duì)照組取阿是穴及患側(cè)經(jīng)穴(同治療組)施火針治療。3個(gè)療程后，結(jié)果顯示：比較兩組血漿β-內(nèi)啡肽升高水平，第1、2療程結(jié)束時(shí)，藥線組均優(yōu)于火針組，第3療程后，兩組水平無(wú)差異；從顯愈率看，第1療程結(jié)束時(shí)，藥線組優(yōu)于治療組，第2、3療程結(jié)束，兩組無(wú)差異。何廣武等[14]選取皰疹皮損對(duì)應(yīng)的夾脊穴及1～2個(gè)局部取穴，運(yùn)用麥粒灸灸治，對(duì)照組口服加巴噴丁，兩組療程相同，結(jié)束后比較兩組治療的有效率、VAS評(píng)分、疼痛緩解時(shí)間，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。

1.5 中藥

1.5.1 中藥內(nèi)服 大多學(xué)者將PHN的中醫(yī)病機(jī)分為不榮則痛、不通則痛。不通則痛多因毒熱未清，濕熱未盡，或久病肝氣郁結(jié)、肝失條達(dá)，氣血運(yùn)行不暢所致，治法則為清熱解毒、活血化瘀、疏肝理氣；不榮則痛多見(jiàn)于老年、體質(zhì)虛弱患者，基本病機(jī)為陰虛血少、氣陰兩虛，故又易生瘀血，治療時(shí)益氣滋陰為首、兼活血化瘀。因PHN以疼痛為主要特點(diǎn)，致患者難以入眠，情緒煩躁、憂慮，故多輔以安神類藥物。有學(xué)者認(rèn)為[15]局部炎癥反應(yīng)引起異常放電而產(chǎn)生疼痛，應(yīng)以消炎為切入點(diǎn)，又炎性組織中有水液代謝失衡，從中醫(yī)角度可歸屬于“蓄水證”，以利水止痛為治法。肖衛(wèi)棉等[16]以芍藥甘草湯加味治療PHN，并根據(jù)皮損部位選加引經(jīng)藥，對(duì)照組口服多慮平片、甲鈷胺片、維生素B1治療，兩組均加用1%雙氯芬酸鈉乳劑外用，經(jīng)治療比較療效及VAS評(píng)分，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

1.5.2 中藥外用 中藥外用是將藥物通過(guò)涂擦、熏洗、貼敷等方法直接作用于皮膚，藥物滲透入內(nèi)，被吸收后通過(guò)經(jīng)絡(luò)擴(kuò)散進(jìn)入腠理、五臟六腑，從而達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)的作用。中藥熏洗治療儀等儀器的投入使用，可以使藥物在上述作用基礎(chǔ)上保持恒定的溫度，溫通作用可以擴(kuò)張血管，改善皮損處的血流循環(huán)，促進(jìn)全身血液及淋巴循環(huán)，加速炎性因子排出體外。祁建湖[17]運(yùn)用中藥熏蒸治療儀治療PHN，所用藥物以行氣活血、清熱解毒、祛濕通絡(luò)、祛癢止痛為主，中藥在儀器內(nèi)煎煮后其成分溶于藥液，給藥途徑更直接，易使藥物直達(dá)病所。經(jīng)治療后統(tǒng)計(jì)治愈率為82.61%。

2 西醫(yī)療法

2.1 西藥

治療PHN的西藥藥物種類較多，大致有抗癲癇類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、阿片和非阿片類止痛藥、NMDA受體拮抗劑、免疫調(diào)節(jié)劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類、辣椒素類、肉毒素等。辣椒素、麻醉類藥物可于局部使用，減少內(nèi)服帶來(lái)的副作用，如直流電普魯卡因離子導(dǎo)入[18]、辣椒堿軟膏外用[19]、A型肉毒素痛點(diǎn)皮內(nèi)注射[20]等。

2.2 神經(jīng)阻滯

神經(jīng)阻滯通常選擇受累神經(jīng)節(jié)段，將抗炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物直接注射在神經(jīng)根周圍，阻斷疼痛刺激傳導(dǎo)至中樞，減輕或消除疼痛，并修復(fù)受損神經(jīng)。陳詩(shī)翔等[21]混合維生素B12、利多卡因、復(fù)方倍他米松注射液、維生素B1后，根據(jù)疼痛部位及范圍，確定相應(yīng)的神經(jīng)及脊髓節(jié)段，選擇阻滯點(diǎn)注射藥液。經(jīng)治療后，患者的疼痛明顯緩解、睡眠質(zhì)量明顯提高，治愈率為68.53%，總有效率為74.16%。

2.3 物理療法

臨床上治療PHN的物理療法較多，且多與其他治療方法聯(lián)合使用。可考的方法有：脈沖射頻[22]、窄譜中波紫外線[23]、體外發(fā)散式?jīng)_擊波[24]及經(jīng)顱磁刺激[25]等。

2.4 其他治療方法

其他療法如：鎮(zhèn)痛泵治療，自控泵經(jīng)腰大肌肌間溝泵入鎮(zhèn)痛藥物，治療下肢PHN[26]。再如臭氧治療，臭氧可刺激人體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，中和炎癥，減輕神經(jīng)根水腫，改善局部組織供氧，激活和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，以達(dá)到治療作用。郭向飛等[27]在皮損對(duì)應(yīng)胸椎旁行神經(jīng)阻滯術(shù)，并結(jié)合臭氧治療PHN，可有效緩解疼痛。

3 中西醫(yī)結(jié)合療法

PHN大多較為頑固，難以治愈，雖然治療方法多樣，各有優(yōu)勢(shì)，但也各有局限，多種方法聯(lián)合使用，可取長(zhǎng)補(bǔ)短，并使療效疊加，故臨床上多采用綜合療法。

高傳勇[28]采用椎旁阻滯術(shù)、皮損區(qū)皮下浸潤(rùn)術(shù)、口服藥物治療3種方法聯(lián)合治療PHN，效果顯著，有效率為100%。

Fred Hui等[29]選取了56例PHN患者進(jìn)行綜合療法隊(duì)列研究，所有病人給予每天1次治療，包括普通針刺、電針針刺、麻醉滲透和神經(jīng)阻滯、拔罐和刺絡(luò)放血、冥想及中藥，療程以患者疼痛消失、疼痛改善情況穩(wěn)定或患者主動(dòng)終止治療為標(biāo)準(zhǔn)，并按照患者主觀感受評(píng)分的方式評(píng)定療效。結(jié)果顯示療效主要來(lái)源于治療而非自然痊愈。

4 討論

綜上所述，PHN的治療方法眾多，臨床治療中常常采用多種療法聯(lián)合使用，比單項(xiàng)治療方法療效好；在治療時(shí)機(jī)上，越早介入治療，療效越佳。其治療機(jī)制總體來(lái)說(shuō)包括3個(gè)方面：營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)受損神經(jīng)；增加血漿β- 內(nèi)啡肽的含量，抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳遞；改善組織循環(huán)，中和炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)根水腫。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)果表明，針刺治療療效確切，優(yōu)于西藥療法[30-32]，具有“簡(jiǎn)、便、效、廉”的優(yōu)勢(shì)。取穴集中在阿是穴以及疼痛對(duì)應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段夾脊穴。針刺阿是穴直接針對(duì)病處，改善局部組織血液循環(huán)，調(diào)節(jié)局部末梢神經(jīng)；交感神經(jīng)纖維隨脊神經(jīng)前支分布到周圍器官和臟器，交感神經(jīng)交通支連接脊神經(jīng)的交點(diǎn)在皮膚的投影與華佗夾脊穴緊密相關(guān)。以上理論為針刺夾脊穴提供了神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。有研究表明[33]，針刺夾脊穴可以抑制痛覺(jué)信號(hào)的傳遞。

西醫(yī)藥物治療以內(nèi)服為主，但易帶來(lái)副作用，例如常用抗癲癇藥物加巴噴丁常與抗病毒藥物連用以減輕PHN的發(fā)生，但加巴噴丁會(huì)帶來(lái)嗜睡、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、疲勞、頭痛、震顫、惡心與嘔吐等副作用；阿片類藥物可能導(dǎo)致惡心、嘔吐，或使患者形成藥物依賴。西藥局部應(yīng)用方式如鎮(zhèn)痛泵、神經(jīng)阻滯、藥物外擦等減輕了西藥副作用，即時(shí)效應(yīng)較好，但仍有副作用，且療效持續(xù)性不夠。物理療法較多，多與其他療法聯(lián)合使用，且需要儀器設(shè)備，成本高，且療效不如針灸，在基層醫(yī)院不便展開(kāi)。

在療效評(píng)論上多以主觀疼痛緩解程度為評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要應(yīng)用VAS評(píng)分表和麥吉爾疼痛問(wèn)卷表(The McGill Pain Questionnaire,MPQ)，另外還運(yùn)用情緒評(píng)分、工作或家務(wù)能力評(píng)分、麻木評(píng)分、生存質(zhì)量、24 h睡眠時(shí)間評(píng)分等評(píng)價(jià)方法；客觀指標(biāo)采用檢測(cè)治療前后血漿β-內(nèi)啡肽水平，可以量化評(píng)價(jià)治療效果，但應(yīng)用較少。

5 結(jié)論

PHN的研究上還有需改善和深入之處，例如：大多研究療效結(jié)果評(píng)價(jià)偏向于患者主觀臨床癥狀的改善，相關(guān)的物理學(xué)、理化指標(biāo)、力學(xué)方面的指標(biāo)數(shù)據(jù)稀缺；臨床報(bào)道多以療效觀察為主，科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏大樣本量的多中心隨機(jī)對(duì)照研究；高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)少，對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)化不夠充分，無(wú)樣本量估算，忽略分配隱匿，導(dǎo)致臨床證據(jù)級(jí)別下降；對(duì)于本病的大部分中西醫(yī)療法，其作用機(jī)制尚不明確。故而在今后的學(xué)術(shù)研究中，應(yīng)多進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，設(shè)立更加完善的評(píng)價(jià)方法，結(jié)合更多的研究方法，探尋各治療方法的作用機(jī)制。

PHN治療方法雖然多樣化，但是沒(méi)有形成一套系統(tǒng)、療效確切的治療方法，難以有效的指導(dǎo)基層醫(yī)護(hù)人員治療PHN；中醫(yī)中藥、針灸治療本病的療效較好，針灸治療上手法補(bǔ)瀉難以量化，不易重復(fù)，且大部分PHN患者為老年患者，對(duì)此知之甚少，甚至很多西醫(yī)醫(yī)護(hù)人員不了解本病的中醫(yī)治療，常常延誤了病機(jī)，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)段。因此在以后的臨床工作中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)帶狀皰疹急性期及后遺癥期的診療康復(fù)知識(shí)宣教，使更多的患者獲益。

科研最終是為了服務(wù)于臨床，兩者相互促進(jìn)，期待最終確立一套有效、易操作的PHN的治療方案，更好的服務(wù)患者。