李秀紅 周芬

血液透析(hemodialysis, HD)是尿毒癥患者的主要治療方法之一, 這幾年隨著透析技術(shù)的發(fā)展, 使透析患者的生存率及生存時(shí)間進(jìn)一步提高, 但每年仍有部分透析患者死亡［1］。尿毒癥的主要原發(fā)病因糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓良性小動(dòng)脈硬化癥排在前三位, 心腦血管是血液透析患者的最主要死亡原因。減少透析患者心腦血管疾病, 是減少透析患者死亡率的關(guān)鍵［2］。本院自建立透析室以來, 對(duì)死亡患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析死亡原因, 提出防治措施, 早期干預(yù), 提高患者的生存率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2009年12月～2017年12月血液透析患者大于1個(gè)月的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 61例死亡患者中男48例、女23例, 年齡26～78歲, 平均年齡 (53.1±14.6)歲,＞60歲的30例, 原發(fā)病糖尿病腎病19例, 慢性腎炎17例,良性小動(dòng)脈硬化癥11例, 腫瘤 7例, 多囊腎3例, 梗阻腎病2例, 間質(zhì)性腎炎2例, 透析時(shí)間1月～11年, 平均透析時(shí)間(2.34±0.34)年。

1. 2 方法 所有患者按常規(guī)碳酸氫鹽(supercarbonate)血液透析, 血液透析1～3次/周, 每次透析4～4.5 h, 以低分子肝素(low molecular weight heparin, LMWH)鈣為抗凝劑, 血流量200～300 ml/min, 透析液流量500 ml/min, 透析機(jī)(Fresemus4008s)聚砜膜透析器, 面積1.5 m2, 透析器及管路一次性, 血管通路為臨時(shí)中心靜脈置管, 內(nèi)瘺及半永久置管。

2 結(jié)果

61例患者主要死亡原因?yàn)樾难苁录?2例, 占總?cè)藬?shù)比36.1%, 年齡26～78歲；心力衰竭15例, 占總?cè)藬?shù)比24.6%, 年齡60～78歲；腦出血13例, 占總?cè)藬?shù)比21.3%, 年齡40～60歲；全身衰竭7例, 占總?cè)藬?shù)比11.5%, 年齡60～78歲；感染4例, 占總?cè)藬?shù)比6.6%, 年齡60～78歲。

3 討論

尿毒癥的主要原發(fā)病因糖尿病腎病、慢性腎炎、高血壓良性小動(dòng)脈硬化癥排在前三位, 心腦血管是血液透析患者的最主要死亡原因。減少透析患者心腦血管疾病, 是減少透析患者死亡率的關(guān)鍵。

死亡于心力衰竭的患者, 存在透析間期飲水過多, 體重增長(zhǎng)過多, 易造成體液和血液波動(dòng), 血壓不易控制, 長(zhǎng)時(shí)間導(dǎo)致心臟肥大, 心肌缺血, 心肌順應(yīng)性下降, 肺動(dòng)脈高壓, 導(dǎo)致心衰［3,4］。此外患者多數(shù)因經(jīng)濟(jì)條件困難每周透析3次,透析不充分、高毒素狀態(tài)、貧血嚴(yán)重、電解質(zhì)紊亂、鈣磷代謝紊亂導(dǎo)致心肌纖維化等, 最終導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生, 另外貧血、炎癥可引發(fā)患者動(dòng)脈粥樣硬化, 很多患者在血液透析前就存在心血管疾病, 并且伴隨糖尿病等并發(fā)癥也進(jìn)一步加重病情發(fā)展, 另外, 與血液透析相關(guān)的血流動(dòng)力和代謝因素也能夠促進(jìn)患者心血管疾病的發(fā)展［5］。

腦出血是維持血液透析患者死亡的第二位原因。腦出血患者發(fā)病年齡小, 這部分患者原發(fā)病為糖尿病、高血壓、慢性腎炎, 平時(shí)血壓不易控制, 長(zhǎng)期導(dǎo)致腦動(dòng)脈硬化, 腦動(dòng)脈彈性差, 對(duì)血壓波動(dòng)耐受性差, 透析長(zhǎng)期用抗凝劑都有關(guān),患者出血量較大, 不易搶救［6］。

全身衰竭的患者大部分為高齡患者, 同時(shí)伴有腫瘤等相關(guān)疾病, 逐漸出現(xiàn)全身衰竭。因經(jīng)濟(jì)原因自動(dòng)退出也占比例較大, 因我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡, 社會(huì)保障制度不健全, 仍有部分患者尤其是農(nóng)村無力長(zhǎng)期血液透析所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而放棄治療, 有待國(guó)家政策的改善［7］。

血液透析患者是感染的高危人群, 很多血液透析患者會(huì)并發(fā)感染狀態(tài), 通過研究提示感染是血液透析患者死亡原因的重要因素, 由于血管路通、透析用水污染以及體外血液循環(huán)等問題, 血液透析患者容易并發(fā)感染, 伴隨血液透析技術(shù)的管理的完善, 該病的相關(guān)感染以及逐漸減少, 在61例患者中只有4例因感染死亡, 其他感染發(fā)生概率較多, 本次研究顯示, 死亡與感染的患者年齡多半較大, 血液透析前血白蛋白明顯較低, 該癥狀可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良以及免疫力下降等癥狀, 并且肺部感染可能導(dǎo)致患者心力衰竭, 加速患者死亡, 因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡早識(shí)別患者是否出現(xiàn)感染, 避免患者出現(xiàn)并發(fā)癥以及心力衰竭［8］。

本次研究的61例患者中有1/3因心血管疾病而死亡, 通過研究表明, 血液透析患者心血管死亡率最高, 為22/61, 許多研究都對(duì)血液透析死亡原因進(jìn)行了詳細(xì)分析［9］, 多半表明血液透析治療前的疾病與血液透析死亡原因有關(guān), 比如心血管疾病、心理衰竭、腦出血等癥狀, 還有研究表明［10］, 血液透析患者死亡原因與治療不及時(shí)、透析不及時(shí)、就診不及時(shí)有關(guān), 從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥以及導(dǎo)致透析患者出現(xiàn)死亡。本文研究為回顧性研究, 樣本數(shù)量較少, 中心研究比較單一, 主要是對(duì)患者死亡原因進(jìn)行相關(guān)分析, 該項(xiàng)研究還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步展開相關(guān)探索, 采取更多樣本進(jìn)行分析, 長(zhǎng)期隨訪關(guān)注, 對(duì)血液透析患者死亡原因進(jìn)行深入研究, 探討影響血液透析患者死亡的原因。

綜上所述, 積極控制血壓及血糖, 控制透析期間體重量增長(zhǎng), 糾正貧血, 糾正電解質(zhì)紊亂, 充分透析, 改變透析方式,增加透析時(shí)間, 加強(qiáng)患者知識(shí)宣講, 提高依從性, 減少并發(fā)癥, 降低死亡率, 提高患者的生存時(shí)間和生活質(zhì)量。

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［2］ 李雙峰, 劉天生 , 李俊嶺, 等. 維持血液透析患者死亡原因分析. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2016, 1(7):91.

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［4］ 吳國(guó)鋒, 陳銳 , 李怡, 等. 新增血液透析患者的流行病學(xué)特點(diǎn)和變化趨勢(shì). 廣東醫(yī)學(xué), 2017, 38(z1):215-218.

［5］ 李天慧, 趙班, 陳獻(xiàn)廣, 等. 老年血液透析患者首次透析時(shí)的臨床特征對(duì)預(yù)后的影響. 中國(guó)綜合臨床, 2017, 33(6):497-501.

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