史航

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科，遼寧 大連116011)

生殖器皰疹(genital herpes)是單純皰疹病毒感染外陰、肛門生殖器皮膚黏膜引起的性傳播疾病。生殖器皰疹可以由1型和2型單純皰疹病毒引起，生殖器皰疹多是由單純皰疹病毒-2型引起，近年來，隨著分子生物技術(shù)的發(fā)展和在臨床的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)單純皰疹病毒-1型感染的生殖器皰疹也占有較高比例。

1 臨床表現(xiàn)

生殖器皰疹感染類型包括初發(fā)性生殖器皰疹、復(fù)發(fā)性生殖器皰疹、亞臨床感染、不典型或未識(shí)別的生殖器皰疹，以及特殊類型的生殖器皰疹，特殊類型的生殖器皰疹包括皰疹性宮頸炎，皰疹性直腸炎和新生兒皰疹。

1.1 初發(fā)生殖器皰疹是指首次出現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的生殖器皰疹。初發(fā)生殖器皰疹可以是原發(fā)性感染，也可以是非原發(fā)性感染。原發(fā)性生殖器皰疹：既往無單純皰疹病毒感染，血清病毒抗體檢測陰性，為第1次感染單純皰疹病毒而出現(xiàn)癥狀者；是臨床表現(xiàn)最為嚴(yán)重的一種類型；潛伏期2～12 d，平均約1周；男性好發(fā)于龜頭、冠狀溝、陰莖體等，女性好發(fā)于大小陰唇、陰道口、會(huì)陰、肛周等；少見的部位包括陰囊、陰阜、臀部等；該病毒也可侵犯肛門、直腸；最初的表現(xiàn)為紅斑、丘疹或丘皰疹，很快發(fā)展為集簇或散在的小水皰，2～4 d后破潰形成糜爛和潰瘍；局部可出現(xiàn)瘙癢、疼痛或燒灼感；病程持續(xù)約15～20 d；常伴全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、肌痛、全身不適或乏力等，也可有尿道炎、膀胱炎或?qū)m頸炎等表現(xiàn)，并伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大、壓痛。非原發(fā)性生殖器皰疹則是既往有過單純皰疹病毒感染(主要為口唇或顏面皰疹)，血清病毒抗體陽性，再次感染另一型的單純皰疹病毒而出現(xiàn)生殖器皰疹的初次發(fā)作；與原發(fā)性生殖器皰疹相比，自覺癥狀較輕，皮損較局限，病程較短，全身癥狀較少見，腹股溝淋巴結(jié)多無明顯腫大。

1.2 復(fù)發(fā)性生殖器皰疹是指原發(fā)感染后1～4個(gè)月內(nèi)再次發(fā)作的生殖器皰疹。個(gè)體復(fù)發(fā)率的差異較大，平均3～4次/年，也可達(dá)數(shù)次。多在發(fā)疹前數(shù)小時(shí)至5 d有前驅(qū)全身癥狀，如局部瘙癢、燒灼感、刺痛、隱痛、麻木感和會(huì)陰墜脹感等。皮損數(shù)量不多，與初發(fā)性生殖器皰疹臨床表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為簇集性小水皰，很快破潰形成糜爛或淺表潰瘍，分布不對稱，局部輕微疼痛、瘙癢、燒灼感。病程常為6～10 d，皮損多在4～5 d內(nèi)愈合。全身癥狀少見，多無腹股溝淋巴結(jié)腫大。

1.3 不典型或未識(shí)別的生殖器皰疹多為前驅(qū)表現(xiàn)，與初發(fā)性、復(fù)發(fā)性生殖器皰疹臨床表現(xiàn)不同的是，不典型損害可為非特異性紅斑、裂隙、硬結(jié)(或癤腫)、毛囊炎、皮膚擦破、包皮紅腫滲液等。

1.4 特殊類型的生殖器皰疹由于單純皰疹病毒所侵犯部位的不同，如宮頸、直腸等血運(yùn)豐富的黏膜部位，特殊類型的生殖器皰疹中皰疹性宮頸炎表現(xiàn)為黏液膿性宮頸炎，宮頸充血及脆性增加、水皰、糜爛，甚至壞死；皰疹性直腸炎，表現(xiàn)為肛周水皰或潰瘍，肛門部疼痛、里急后重、便秘和直腸黏液血性分泌物，常伴發(fā)熱、全身不適、肌痛等；新生兒皰疹為妊娠期生殖器皰疹的不良后果，可分為局限型、中樞神經(jīng)系統(tǒng)型和播散型。常在生后3～30 d出現(xiàn)癥狀，侵犯皮膚黏膜、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為吃奶時(shí)吸吮無力、昏睡、發(fā)熱、抽搐、驚厥或發(fā)生皮損，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎，可伴有黃疸、紫紺、呼吸困難、循環(huán)衰竭甚至死亡，應(yīng)及時(shí)與兒科科室協(xié)助治療。單純皰疹病毒感染并發(fā)癥少見，但是極少數(shù)患者病毒可以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起并發(fā)癥包括無菌性腦膜炎、自主神經(jīng)功能障礙、橫斷性脊髓炎和骶神經(jīng)根病，也可出現(xiàn)播散性感染，包括播散性皮膚感染、皰疹性腦膜炎、肝炎、肺炎等。

1.5 亞臨床感染占生殖器皰疹患者中的很大一部分，因?yàn)闆]有自覺癥狀和體征，所以易被患者忽視，但具有傳染性。

2 診斷檢查

生殖器皰疹的臨床診斷缺乏特異性，鑒別較困難，但可通過實(shí)驗(yàn)室檢查，如培養(yǎng)法、抗原檢測、核酸檢測和抗體檢測法輔助診斷。培養(yǎng)法曾是單純皰疹病毒診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢測時(shí)間較長，PCR法檢測核酸敏感性較高，敏感性是培養(yǎng)法的4倍以上，尤其適用于糜爛、結(jié)痂等病毒含量較低的皮損中。特異性血清學(xué)試驗(yàn)可檢測原發(fā)性單純皰疹病毒感染，也可用于無皮損患者的輔助診斷。IgM抗體陽性表明近期有該病毒的感染，而IgG抗體持續(xù)存在時(shí)間較長，其陽性提示單純皰疹病毒感染史，值得注意的是由于試劑型號(hào)的不同，敏感性和特異性有差異，不能作為確診的依據(jù)。

3 治療方案

生殖器皰疹是由于生殖器部位感染單純皰疹病毒所致的終身性疾病。單純皰疹病毒初次感染人體后可長期處于潛伏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于疲勞、應(yīng)激、免疫功能低下等情況時(shí)就再次激活，導(dǎo)致生殖器皰疹反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康?？共《局委熑匀皇侵委熒称靼捳畹闹饕侄?，經(jīng)典的抗病毒藥物較多，其中阿昔洛韋是較早應(yīng)用于臨床的抗病毒藥物，通過抑制病毒復(fù)制而起到治療作用，并且藥物直接作用于被病毒感染的細(xì)胞；而伐昔洛韋作為阿昔洛韋的前體，生物利用度較阿昔洛韋高，通過選擇性抑制單純皰疹病毒-DNA聚合酶的形成，抑制單純皰疹病毒的合成。對于無癥狀或亞臨床性生殖器皰疹，通常無需治療。有癥狀的患者可用系統(tǒng)抗病毒藥物治療，口服阿昔洛韋200 mg，5次/d，共7～10 d；或阿昔洛韋400 mg，3次/d，共7～10 d；或伐昔洛韋500 mg，2次/d，共7～10 d；或泛昔洛韋250 mg，3次/d，共7～10 d。保持局部清潔干燥，也可外用阿昔洛韋、噴昔洛韋軟膏。

對于反復(fù)發(fā)作的患者采用間歇療法或長期抑制療法，間歇療法用于復(fù)發(fā)時(shí)，可減輕病情的嚴(yán)重程度，縮短復(fù)發(fā)時(shí)間，推薦口服阿昔洛韋200 mg，5次/d，共5 d；或阿昔洛韋400 mg，3次/d，共5 d；或伐昔洛韋300 mg，2次/d，共5 d；或伐昔洛韋250 mg，3次/d，共5 d。間歇治療的初始治療時(shí)間最好選在疾病前驅(qū)期或皮損開始發(fā)作24 h內(nèi)，這個(gè)時(shí)間段對于大多數(shù)患者來講不容易掌握，此方法適合那些熟悉自身發(fā)病前驅(qū)癥狀的患者，長期抑制療法適用于頻發(fā)的患者，推薦口服阿昔洛韋400 mg，2次/d；或伐昔洛韋300 mg，1次/d；或泛昔洛韋250 mg，2次/d。長期抑制療法一般療程為4～12個(gè)月，可有效降低生殖器皰疹在性伴侶間的傳播。長期抑制療法可明顯降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量，但連續(xù)治療對潛伏單純皰疹病毒感染療效較差，因此，停藥后并不能改變復(fù)發(fā)生殖器皰疹的病程。有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過長期抑制療法的患者復(fù)發(fā)率較治療前明顯降低。

目前，對于妊娠期生殖器皰疹的治療尚存有爭議，對于頻繁復(fù)發(fā)的妊娠期生殖器皰疹患者，在妊娠最后4周可以通過持續(xù)的阿昔洛韋治療以減少活動(dòng)性皮損的出現(xiàn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。臨近預(yù)產(chǎn)期的產(chǎn)婦如出現(xiàn)復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，建議行剖宮產(chǎn)以降低新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)，但目前認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)并不能完全防止新生兒皰疹。既往有復(fù)發(fā)，但近足月時(shí)無任何復(fù)發(fā)跡象的孕婦，可不進(jìn)行阿昔洛韋治療。妊娠期間發(fā)生復(fù)發(fā)性生殖器皰疹的孕婦推薦的治療方案為：從妊娠36周開始，口服阿昔洛韋400 mg，3次/d；或伐昔洛韋500 mg，2次/d。對于無活動(dòng)性皮損的生殖器皰疹孕婦，可從陰道分娩，分娩后應(yīng)對新生兒進(jìn)行密切監(jiān)測，因?yàn)樵诜置鋾r(shí)可引起新生兒單純皰疹病毒感染。預(yù)防新生兒皰疹的核心包括預(yù)防妊娠期胎兒感染和預(yù)防分娩時(shí)新生兒感染。新生兒皰疹可分為局限型、中樞神經(jīng)型和播散型，常在出生后2～30 d出現(xiàn)，侵犯皮膚黏膜、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為吃奶時(shí)吸吮無力、昏睡、發(fā)熱、抽搐、驚厥或發(fā)生皮損，可出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎，可伴有黃疸、紫紺、呼吸困難、循環(huán)衰竭甚至死亡。對于已發(fā)生新生兒皰疹的患兒應(yīng)對其病情評估后，系統(tǒng)性使用阿昔洛韋治療，推薦方案：局限型僅累及皮膚與黏膜時(shí)，靜脈滴注阿昔洛韋20 mg/kg，1次/8 h，療程為14 d，如為播散型皰疹或累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，療程應(yīng)延長至21 d。

生殖器皰疹合并艾滋病病毒(HIV)患者較一般生殖器皰疹患者復(fù)發(fā)更頻繁，病情嚴(yán)重，間歇療法和長期抑制療法可有效改善患者臨床癥狀，但長期抑制療法不能降低HIV或單純皰疹病毒的傳播。

極少數(shù)患者對抗病毒藥物有耐藥性，抗病毒治療后，臨床癥狀仍較重，需要排除其他性病感染。可靜脈滴注膦甲酸鈉40～60 mg/kg，1次/8 h；或靜脈滴注西多福韋5 mg/kg，1次/周；外用5%咪喹莫特或1%西多福韋凝膠，1次/d，連續(xù)治療5 d，可緩解疼痛癥狀。

4 預(yù)后

生殖器皰疹的復(fù)發(fā)與個(gè)人免疫力有關(guān)，保持良好的作息時(shí)間，堅(jiān)持鍛煉，同時(shí)應(yīng)對生殖器皰疹患者進(jìn)行健康教育，告知患者常見誘發(fā)因素，減少因疾病引起的心理緊張、抑郁或焦慮等不良情緒，以減少復(fù)發(fā)，同時(shí)對性伴侶進(jìn)行篩查。