劉建軍 汪庭龍 江麗平 胡躍強

1 浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000 2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西 南寧 530012

血管性癡呆(VaD)是由各種腦血管病變導(dǎo)致神經(jīng)元受損引起的智能障礙綜合征，其臨床突出表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶等認知功能下降[1]。隨著我國社會老齡化現(xiàn)象的加劇，VaD的發(fā)生趨勢也呈快速增長。因此，其治療手段也越來越受到廣泛關(guān)注。筆者采用“溫肺降濁”法指導(dǎo)臨床治療，取得了不錯效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 VaD從肺論治的理論基礎(chǔ)

VaD屬中醫(yī)學(xué)中“呆病”范疇，陳士鐸于《辨證錄》中立“呆病門”闡述其病位在腦，病機為腦髓痿空，神明失用，與五臟功能緊密相連，病性屬標實本虛，痰、濁毒、瘀血為其標，臟腑虛損為其本[2]。筆者通過多年理論研究和系統(tǒng)的臨床觀察，指出肺氣虛損與濁毒郁積腸道是VaD發(fā)生發(fā)展過程中的重要因素，認為肺臟虛損及其功能失調(diào)在VaD病因病機演變過程中不能被忽略，進而提出VaD從肺論治的理論。

肺的宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)著人體氣機的通暢，若肺氣失宣，后天之精不能上充腦髓，或水液積聚化濕生痰，氣機阻滯，腦髓痿空，神機受損，呆病乃發(fā)[3]；另外，肺助心行血，同時也是氣血津液濡養(yǎng)腦髓的必要條件。若其功能失常，則氣血運行異常，氣血不足，繼而腦髓失養(yǎng)，久則產(chǎn)生智能及神志的異常。腎藏精生髓，腦為髓海，肺屬金，生腎水，同時肺又主收，而腎“藏”是以“收”作為前提，因此，肺虛可引起腎的藏精生髓功能出現(xiàn)異常[3]；肺虛亦復(fù)失于對肝木的制約，致陽亢于上，擾亂神明；同時若肺虛，子盜母氣，亦可致脾虛，脾失健運，清竅失養(yǎng)，久則發(fā)為呆病。

另一方面，痰、瘀血、濁毒是癡呆的主要病理因素。若肺氣虛可致宗氣損，弱化助心行血之力，亦使心血推動乏力而成瘀。若肺失宣肅，水液輸布失常，下行受阻，易聚而化濕生痰。濁毒主要由腸道滯濁留而成，若肺虛致氣的宣肅功能失司，則大腸無力傳導(dǎo)，糟粕下行受阻，滯留腸腑釀生濁毒[4]，也是VaD發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

2 溫肺降濁法的立法原則及組方設(shè)計

肺主氣宜溫，治肺不遠溫。只有肺的生理特性得到維持，其宣降、主水等功能才能正常發(fā)揮，其它臟腑的功能亦能正常，尤其是心腎二臟的功能。所以，從肺論治VaD必須以溫肺為主。另外，肺與大腸互為表里，保持肺的宣降正常與避免導(dǎo)致一些病理產(chǎn)物的產(chǎn)生（如血瘀、痰濁、濁毒等）的重要條件是大腸傳導(dǎo)功能正常。而大腸傳導(dǎo)功能正常應(yīng)以排除腑滯，降除濁邪為前提。因此降濁也是從肺論治VaD的一個重要而有效的輔助方法。

在此理論和原則的基礎(chǔ)上，我們使用的溫肺降濁方，主要由附子、黨參、干姜、田七、大黃、炙甘草六味中藥組成。附子與黨參合用，溫陽化氣，既補益脾肺，更資肺衛(wèi)宣發(fā)之源，且溫而不燥；干姜助附子溫陽，滋肺生精；田七活血化瘀，亦有補益之功；大黃瀉下降濁，蕩滌腸胃，推陳致新；炙甘草補中緩急，調(diào)和藥性。諸藥合用，有溫有補，有走有守，有升有降，各有兼顧。

3 病案舉例

王某，女，71歲。2016年4月18日初診。主訴：神情呆滯伴認知功能障礙4月?，F(xiàn)病史：患者于2015年5月患腦梗死，住院治療后遺留左側(cè)肢體活動不利，4月前患者逐漸出現(xiàn)健忘，外出迷路，用過的物品找不到，思維及反應(yīng)力、計算力呈進行性下降，不識親友，逐漸生活不能自理。中醫(yī)診斷：呆?。晃麽t(yī)診斷：VaD?？桃姡鹤髠?cè)肢體活動不利，神情呆滯，認知功能下降，無故苦笑，記憶力減退，計算力喪失，反應(yīng)遲鈍，時有咳嗽咳痰，痰白，脘腹脹滿，惡寒，納寐欠佳，大便秘，夜尿頻數(shù)，舌紅、苔白膩，脈弦澀。辨證屬肺腎虧虛，血瘀痰阻證。治以溫肺降濁，化瘀通絡(luò)為法。處方：附子（先浸泡2小時，再先煎2小時）60g、黨參、黃芪各30g，白術(shù)、陳皮、干姜、田七各15g，法半夏10g，大黃、炙甘草各6g。7劑。水煎服，日1劑，早晚溫服。二診(2016年4月25日)：咳嗽好轉(zhuǎn)，惡寒消失，無腹脹，納寐好轉(zhuǎn)，夜尿減少，舌淡紅、苔薄白，脈細。服此方后痰濕得化，脾胃健運，但仍腎虛髓海不足，故加益智仁20g，人

參10g。15劑。三診(2016年5月2日)：患者表情稍有神，記憶力、計算力、反應(yīng)力好轉(zhuǎn)，能認識老伴，可以簡單溝通，舌淡紅、苔薄，脈沉。依前治法，酌加菟絲子、巴戟天各20g，再進20劑。因患者外地就醫(yī)，病情尚穩(wěn)定，予上方續(xù)服6個月。隨訪1年余，呆傻癥狀明顯改善，生活可基本自理。