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(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730)

迄今為止，國內外學者對不同類型早產(chǎn)與其相關因素的聯(lián)系進行了一定程度上的研究，但是在社會環(huán)境方面研究不多，可能是因為環(huán)境因素太過紛繁復雜。然而，物質的繁榮導致了環(huán)境的惡化，快節(jié)奏的生活養(yǎng)成了很多不好的生活習慣。同時早產(chǎn)的發(fā)病率較上世紀明顯升高，這很可能與我們的生活環(huán)境和生活習慣的改變有關系。因此，探討早產(chǎn)在社會環(huán)境方面的危險因素對預防早產(chǎn)尤為重要。

1早產(chǎn)的概念及研究現(xiàn)狀

我國將早產(chǎn)定義為妊娠滿28周至不足37周間的分娩者，此時娩出的新生兒即為早產(chǎn)兒。近年來，國內外早產(chǎn)兒的發(fā)生率均呈上升趨勢[1]。早產(chǎn)兒各器官發(fā)育尚不夠健全，環(huán)境適應能力較弱，是新生兒死亡的最主要原因[2]。

在新時代醫(yī)學模式下，早產(chǎn)被認為是由多種復雜因素共同作用的結果，這些原因包括：孕產(chǎn)婦年齡、婚姻幸福度、健康的生活方式等社會環(huán)境因素及異常妊娠史、生殖系統(tǒng)炎癥、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病等妊娠并發(fā)癥或其他急慢性疾病等生物醫(yī)學因素[3-4]。

以往對早產(chǎn)的相關研究主要集中在早產(chǎn)發(fā)生后的治療及醫(yī)源性干預等方面。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活環(huán)境的多樣性增加，如果缺乏社會生物及環(huán)境因素與早產(chǎn)相關性的探討和理解，也許會給早產(chǎn)的預防實效帶來一些難以解釋的困難。近年來，有關社會環(huán)境因素對早產(chǎn)發(fā)生的影響正引起社會各界的關注。

2社會環(huán)境因素與早產(chǎn)

近年在快速發(fā)展全球經(jīng)濟的同時，能源消耗也不斷增加，不僅加重了大氣環(huán)境負擔，污染物的種類也不斷增加，在破壞生態(tài)環(huán)境的同時正逐漸威脅人類的生命健康。

已有調查研究顯示，大氣污染對不良妊娠結局的發(fā)生有影響。如吸煙、飲酒、空氣污染物、職業(yè)接觸放射物等，均會導致胎兒畸形、流產(chǎn)及早產(chǎn)等不良妊娠結局的發(fā)生；而現(xiàn)代生活中類似于電腦、手機、微波爐等造成的電磁污染也不容小視[5]。

下面將與早產(chǎn)相關的社會環(huán)境因素進行簡述。

2.1年齡和身體質量因素

2.1.1母源性

通常將分娩時母親年齡≥35歲者稱為高齡孕婦。有調查顯示，高齡孕婦組發(fā)生早產(chǎn)的危險性是年齡在20～34歲之間孕婦組的2倍[6]。這可能是高齡孕婦卵巢老化、對妊娠結局擔心增加，且易發(fā)生妊娠合并癥，從而造成自發(fā)性或醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率的增加。

2005年Hendler等的研究表明產(chǎn)婦的身體質量也與早產(chǎn)的發(fā)生相關。文獻顯示，孕前身體質量低于45kg、身高低于150cm的孕婦組發(fā)生早產(chǎn)的危險性分別是對照組的4.9倍和3.4倍，而身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)小于19kg/m2的孕婦組發(fā)生早產(chǎn)的危險性是對照組的2.91倍。

2.1.2父源性

近年來幾乎所有研究均顯示隨著男性年齡的增大(一般40歲以后較明顯)，其后代不良妊娠結局的發(fā)生率明顯升高。Alio等[7]的大規(guī)模隊列研究表明，父親的年齡與發(fā)生不良妊娠結局的風險性呈J型曲線，即若父親年齡大于45歲，其后代出現(xiàn)早產(chǎn)、死產(chǎn)、小于胎齡兒的可能性要比父親年齡為30歲左右的對照組高10%～30%。

目前有關父親年齡與早產(chǎn)相關性的研究認為，隨著年齡的增加，男性生殖器官功能下降導致精子營養(yǎng)和防御功能降低、生殖道接觸的輻射等有害暴露因子更多、精子遺傳物質發(fā)生有害突變的風險增加等，都與發(fā)生早產(chǎn)、畸形兒、低出生體質量兒、罹患特定遺傳疾病等不良妊娠結局相關[8-11]。然而，年輕男性(一般指小于20歲)組發(fā)生早產(chǎn)的風險也相對較高，可能與這個年齡段男性的心智脾性不成熟、生活習慣不健康等因素給妊娠配偶帶來的不良影響有關[12]。

2.2生活方式因素

生活方式中對不良妊娠結局影響最大的是吸煙和酗酒[13]。

2.2.1吸煙

美國的一項病例對照研究顯示，圍產(chǎn)期吸煙與早產(chǎn)的發(fā)生密切相關，有32.3%的分娩早產(chǎn)兒的產(chǎn)婦曾有主動或被動吸煙的經(jīng)歷。這可能是由于煙霧中存在的大量兒茶酚胺甲基衍生物和對苯二酚可產(chǎn)生導致DNA損傷及子宮收縮的活性氧，繼而增加了早產(chǎn)的風險。同時，吸煙可使胎盤發(fā)生絨毛面微絨毛變短、胎盤中血管形成減少、絨毛基質膠原含量增加等病理性改變，導致胎盤過早鈣化和梗死，從而引發(fā)早產(chǎn)[14-15]。

2.2.2酗酒

酗酒對不良妊娠結局的影響相對較吸煙輕。有研究提示備孕期男性飲酒會導致精子生物學特性和生殖內分泌水平發(fā)生變化，從而引起印跡基因和表觀遺傳修飾發(fā)生改變，最終發(fā)生早產(chǎn)、畸形兒、低出生體重兒、死胎等不良妊娠結局[16]。

2.3空氣污染因素

美國、加拿大和澳大利亞等國的研究顯示，大氣中多種空氣污染物的孕期暴露與早產(chǎn)有顯著的相關性[17-18]。

在調整了其他混雜因素后，孕早期暴露于臭氧、一氧化碳、二氧化氮、二氧化硫、細顆粒物及總懸浮顆粒物等均與早產(chǎn)有關聯(lián)，且隨著相關污染物濃度的升高，發(fā)生早產(chǎn)的危險性也相應增加；同時指出其主要原因是空氣污染物導致母體發(fā)生血液攜氧功能明顯降低、血液黏稠度變大等改變，導致子宮供氧不足，從而影響胎盤進行營養(yǎng)物質的傳遞。除此之外，還可以通過影響母體的下丘腦-垂體后葉素-性腺軸，破壞母體的正常內分泌生理功能及宿主防御機制，最終導致早產(chǎn)及新生兒出生缺陷的發(fā)生。

2.4文化程度和經(jīng)濟水平及職業(yè)有害因素

根據(jù)經(jīng)典的婦產(chǎn)科學共識，由于孕婦工作原因而接觸過多的放射線可引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死胎及胎兒生長受限等不良妊娠結局的發(fā)生。

現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展豐富了生活的物質需求及職業(yè)多樣性，但伴隨加劇的是環(huán)境化學污染，其對人類健康的危害特別是對生殖系統(tǒng)及子代發(fā)育的影響不容忽視。國外有研究報道，父母長期接觸含有機磷、有機氯及己烯雌酚等藥物，可導致早產(chǎn)、低出生體質量兒、胎兒畸形及死胎等不良妊娠結局的發(fā)生[6]。

另外，父母受教育程度、工作性質及經(jīng)濟收入等社會家庭因素也與不良妊娠結局的發(fā)生相關聯(lián)。有研究表明，父親的受教育程度較低和父親無固定工作均是后代早產(chǎn)的相關危險因素，而不同職業(yè)的父親子代出現(xiàn)先天畸形的概率和種類的不同可能與其長期暴露于某些有毒環(huán)境因子中有關[19]。同時，Patel等[20]發(fā)現(xiàn)父母任何一方的教育水平過低均與子代發(fā)生先天性心臟病風險增加有關。

2.5心理精神因素

妊娠婦女從早孕期開始，由于一系列的生理變化，很容易產(chǎn)生焦慮等不良情緒，使其神經(jīng)內分泌功能發(fā)生改變，從而打破胎兒生長發(fā)育的內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，最終影響胎兒生長發(fā)育。近年來，有關早產(chǎn)與心理精神因素相關性的研究較多。

Orr等在2007年的研究就發(fā)現(xiàn)妊娠相關焦慮與自發(fā)性早產(chǎn)相關，中、重度的焦慮會顯著增加發(fā)生早產(chǎn)的風險。同時發(fā)現(xiàn)孕期經(jīng)歷負性生活事件(如家庭成員生病、死亡、家庭關系破裂、經(jīng)濟困難等)會使早產(chǎn)的危險增加2.56倍，且相關事件的發(fā)生每大于5次，早產(chǎn)的發(fā)生率就增加7%。

Mychasiuk等[21]研究發(fā)現(xiàn)，男性消極的心理狀態(tài)也會對不良妊娠結局的發(fā)生產(chǎn)生影響，其原因可能包括不良心理狀態(tài)會改變精子的表觀遺傳物質、男性消極情緒波及女方心理狀態(tài)的平衡等，進一步的研究表明女方妊娠時若無男方的陪伴會顯著增加不良妊娠結局的發(fā)生率。

2.6電磁輻射和噪音因素

查閱經(jīng)典知識發(fā)現(xiàn)，當長時間的電磁輻射強度達到10mG時，會引起細胞形態(tài)及相應功能的改變；若達到40mG，則會導致胚胎發(fā)育異常。有調查發(fā)現(xiàn)，早孕期經(jīng)?？措娨?≥10小時/周)、電腦(≥45小時/周)及使用手機的孕婦發(fā)生胚胎停育的相對危險性是不使用者的6.82倍[22]。

另有研究發(fā)現(xiàn)，在控制了混雜因素(如年齡、教育程度等)之后，長期(≥8個月)從事某些特殊工種(如水泥廠、發(fā)電廠等)或離交通主干道(如高速公路、火車軌道等)較近(≤500米)居住的孕婦，其早孕期更易受到噪音的干擾，而長期接受噪音會破壞孕婦的正常內分泌功能，尤其增加緊張性激素的分泌，孕婦易煩躁，胎兒則表現(xiàn)為胎動頻繁、胎心基線升高，嚴重者會誘發(fā)子宮收縮而引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠結局的發(fā)生，甚至造成新生兒聽力下降等先天性畸形，且相關不良妊娠結局的發(fā)生率隨暴露聲級的增加而升高[23]。

2.7氣候條件因素

目前，國內外一些調查顯示，流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸形胎兒等不良妊娠結局的發(fā)生率可能存在季節(jié)性變化[24]。這可能與季節(jié)性營養(yǎng)攝入的改變、光周期對調節(jié)生殖內分泌晝夜節(jié)律的協(xié)調作用不同等有關，具體機制尚在研究中。同時，氣溫下降、潮濕多雨等環(huán)境條件可導致孕婦體液平衡紊亂，引起血壓升高、低鈉血癥及神經(jīng)細胞腫脹等負性作用，使其易于合并妊娠期高血壓、子癇前期甚至子癇等嚴重并發(fā)癥，從而導致醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率顯著增高。

綜上所述，早產(chǎn)是多因素作用的結果，全方位探討早產(chǎn)的危險因素是早期預測早產(chǎn)、降低新生兒死亡率的關鍵。但因為環(huán)境因素太過紛繁復雜，目前研究社會環(huán)境因素對早產(chǎn)影響尚少。本綜述結果為早產(chǎn)及其社會環(huán)境相關危險因素的進一步研究總結了線索，為產(chǎn)科醫(yī)生對預防早產(chǎn)發(fā)生提供了針對性干預的方向。例如：建議已婚婦女作好合理科學的妊娠規(guī)劃，選擇適齡生育，將生理、心理調整至最佳狀態(tài)；提倡備孕婦女及未婚女青年戒煙或不吸煙，并勸導丈夫戒煙；在懷孕期間盡可能的減少接觸手機和電腦的時間；還有規(guī)律的產(chǎn)檢、孕期充足的睡眠時間、孕期住房不裝修、密切觀察自身孕期狀況等均有利于降低早產(chǎn)發(fā)病率。當然，其影響機制還有待于進一步的大樣本研究。

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