郭廷建 陳廷瑞 莊載受

全科醫(yī)生數(shù)量少、下沉難、留不住，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的最大瓶頸，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一大痛點(diǎn)[1-2]。如何破解全科醫(yī)生下沉難、能力不足等問(wèn)題，有效推動(dòng)國(guó)家分級(jí)診療制度的落地，成為目前研究的熱點(diǎn)[3-4]。蒼南縣于2014年出臺(tái)了《蒼南縣全科醫(yī)生“縣管鄉(xiāng)用”管理辦法》，率先推出全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的探索實(shí)踐，計(jì)劃到2020年培養(yǎng)近百名全科醫(yī)生深入下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以求緩解本縣基層看病難題?；诖?，本文以蒼南縣為例，探索縣管鄉(xiāng)用模式在基層全科醫(yī)生培養(yǎng)上的適用性和可操作性。

1 基本情況

1.1 蒼南縣全科醫(yī)生隊(duì)伍總體情況

蒼南縣地處浙江南大門(mén)，下轄17個(gè)鎮(zhèn)、2個(gè)民族鄉(xiāng)，人口130多萬(wàn)人，總面積1 261.08平方公里?，F(xiàn)有綜合性醫(yī)院3家、中醫(yī)醫(yī)院1家、婦幼保健院1家，中心衛(wèi)生院17家，一般衛(wèi)生院19家，民營(yíng)醫(yī)院21家，門(mén)診部27家，個(gè)體診所207家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站54家，村衛(wèi)生室417家，已基本形成了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。目前全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生382名，其中高級(jí)專業(yè)職稱30名（正高職稱5名），遠(yuǎn)低于《浙江省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范》的要求。

1.2 蒼南縣全科醫(yī)生培養(yǎng)存在的問(wèn)題

蒼南縣在2009年開(kāi)始推出基層全科醫(yī)生定向培養(yǎng)招錄，至2016年，共招錄本科生61名，?？粕?0名，中醫(yī)生10名。不過(guò)，蒼南縣在實(shí)踐中很快發(fā)現(xiàn)，定向委培存在一些問(wèn)題：①畢業(yè)生不愿下沉，出現(xiàn)提前終止協(xié)議的情況，據(jù)統(tǒng)計(jì)，至2017年7月，提前終止協(xié)議40%左右；②大部分基層單位對(duì)人才培養(yǎng)缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，以人員緊缺為由，不送或緩送畢業(yè)生進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)；③由于工作單位已落實(shí)，學(xué)生在全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)期間學(xué)習(xí)紀(jì)律和主動(dòng)性不強(qiáng)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和結(jié)業(yè)通過(guò)率低；④目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大部分全科醫(yī)生都是從其他臨床專業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)崗過(guò)來(lái)，缺少全科醫(yī)學(xué)系統(tǒng)知識(shí)，80%以上沒(méi)有進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)或者繼續(xù)再教育。

2 全科醫(yī)生縣管鄉(xiāng)用制度

2.1 “縣管+鄉(xiāng)用”讓全科醫(yī)生沉得下去也能上得來(lái)

全科醫(yī)生培養(yǎng)模式采用“5+3”方式?！?”指的是學(xué)生高考錄取后與縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局簽訂協(xié)議，在溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)5年，學(xué)習(xí)期間該縣給予學(xué)費(fèi)補(bǔ)助；“3”指的是畢業(yè)后人事關(guān)系和待遇掛靠在縣全科醫(yī)生管理服務(wù)中心，即“縣管”，然后經(jīng)過(guò)3年在縣人民醫(yī)院規(guī)范化全科醫(yī)生培訓(xùn)合格者，根據(jù)3年規(guī)范化培訓(xùn)的考核成績(jī)，從高分至低分依次自主選擇縣各家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，即“鄉(xiāng)用”。此外，要求這些全科醫(yī)生在各家社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須服務(wù)滿5年。之后優(yōu)秀的全科醫(yī)生按當(dāng)年度的20%可以選調(diào)入縣級(jí)醫(yī)院全科醫(yī)療科工作。

2.2 “委培+規(guī)培”讓全科醫(yī)生能看病且會(huì)看病

畢業(yè)后學(xué)生人事由蒼南縣全科醫(yī)生培訓(xùn)管理服務(wù)中心管理，培訓(xùn)由蒼南縣人民醫(yī)院負(fù)責(zé)，學(xué)生畢業(yè)后立即進(jìn)入國(guó)家全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。學(xué)員嚴(yán)格按國(guó)家全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，其中有半年社區(qū)實(shí)踐活動(dòng)，培訓(xùn)期間要經(jīng)過(guò)上百次考核出科和日?？己耍谐煽?jī)作為3年后擇崗依據(jù)。

為了保證培訓(xùn)質(zhì)量，蒼南縣人民醫(yī)院于2012年成立全科醫(yī)學(xué)科，目前開(kāi)放床位30張，年門(mén)診量4萬(wàn)余例次，有主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師2名，住院醫(yī)師6名，均有全科醫(yī)生師資培訓(xùn)合格證。先后建立11家社區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，2家社區(qū)實(shí)踐培訓(xùn)基地，2015年為了進(jìn)一步保證全科醫(yī)生培訓(xùn)質(zhì)量，成功申請(qǐng)溫州醫(yī)科大學(xué)非直管附屬醫(yī)院以及國(guó)家住院醫(yī)師培訓(xùn)后備基地，并選送優(yōu)秀帶教老師外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)，采取請(qǐng)溫州醫(yī)科大學(xué)專家來(lái)醫(yī)院指導(dǎo)，師資之間集體備課和交流等方式。

為了提高被培訓(xùn)的全科醫(yī)生的臨床技能，蒼南縣人民醫(yī)院加大臨床技能培訓(xùn)中心建設(shè)和師資力量的提升，目前該培訓(xùn)中心是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急救培訓(xùn)中心，該院要求所有全科醫(yī)生3年培訓(xùn)結(jié)束后必須取得美國(guó)心臟協(xié)會(huì)急救培訓(xùn)證書(shū)。

2.3 “待遇+編制”引人來(lái)也留住人

縣管鄉(xiāng)用的醫(yī)學(xué)生在溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)期間，每名學(xué)員給予4.6萬(wàn)元補(bǔ)助，畢業(yè)后人事關(guān)系掛靠在縣全科醫(yī)生管理服務(wù)中心。該中心是縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局下屬公益二類事業(yè)單位。規(guī)培期間，其待遇與蒼南縣人民醫(yī)院同級(jí)別的醫(yī)師一致，包含五險(xiǎn)一金，年工資總額約12萬(wàn)元。此經(jīng)費(fèi)由縣財(cái)政、培訓(xùn)基地及衛(wèi)生人頭經(jīng)費(fèi)三方共同承擔(dān)。

3 全科醫(yī)生縣管鄉(xiāng)用制度的實(shí)踐效果

3.1 全科醫(yī)生縣管鄉(xiāng)用制度的實(shí)施

2017年，蒼南縣人民醫(yī)院共招收全科醫(yī)生學(xué)員34名，其中縣管鄉(xiāng)用學(xué)員24名，其他單位委托培養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)員10名，所有學(xué)員均是應(yīng)屆大學(xué)本科畢業(yè)。所有學(xué)員均按國(guó)家全科醫(yī)生輪轉(zhuǎn)計(jì)劃進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，每月科教科人員不定期日常督查1次，每星期1次理論課，每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室均給予出科考核，出科考核包括理論考核和技能考核。2017年9月至2018年8月，對(duì)縣管鄉(xiāng)用學(xué)員查崗288人次，對(duì)委托培養(yǎng)學(xué)員查崗120人次；對(duì)兩組學(xué)員48次理論課的出勤次數(shù)進(jìn)行督查；對(duì)兩組學(xué)員的出科考核理論和技能成績(jī)進(jìn)行記錄。

3.2 實(shí)踐效果

對(duì)兩組學(xué)員不在崗情況、組間理論課到勤率及出科成績(jī)進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，縣管鄉(xiāng)用學(xué)員不在崗率為3.1%（9/288），委托培養(yǎng)學(xué)員不在崗率為30.8%（37/120）；缺勤率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，縣管鄉(xiāng)用學(xué)員缺勤率為3.9%（45/1152），委托培養(yǎng)學(xué)員為40.0%（192/480）。由此可以看出，縣管鄉(xiāng)用學(xué)員不在崗率、缺勤率均明顯低于委托培養(yǎng)學(xué)員。另外，縣管鄉(xiāng)用學(xué)員理論和技能成績(jī)分別為（93.8±4.5）分、（96.2±3.8）分，而委托培養(yǎng)學(xué)員理論和技能成績(jī)分別為（82.4±3.2）分、（86.6±5.4）分，縣管鄉(xiāng)用學(xué)員成績(jī)明顯好于委托培養(yǎng)學(xué)員。

4 討論

4.1 該模式在一定程度上解決了目前全科醫(yī)生培養(yǎng)中存在的問(wèn)題

實(shí)踐效果顯示，蒼南縣試行的縣管鄉(xiāng)用全科醫(yī)生培養(yǎng)模式明顯提高了全科醫(yī)生學(xué)員的學(xué)習(xí)自律性和主動(dòng)性，出科成績(jī)也明顯高于委托培養(yǎng)的學(xué)員。首先，其保障了基層特別是偏遠(yuǎn)山區(qū)有合格的全科醫(yī)生，同時(shí)也打通了上下通道，優(yōu)秀的全科醫(yī)生5年后能夠選調(diào)入縣級(jí)醫(yī)院工作，這讓下沉服務(wù)的醫(yī)師有了希望；其次，全面的培養(yǎng)模式以及嚴(yán)格的考核管理制度，增加了學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，促進(jìn)了全科醫(yī)生能力的全面的提升；最后，通過(guò)編制和待遇的指揮棒，為全科醫(yī)生解決了后顧之憂，5年委托培養(yǎng)和3年規(guī)范化培訓(xùn)，讓他們能沉下心來(lái)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能。

4.2 縣管鄉(xiāng)用全科醫(yī)師培養(yǎng)模式可使多方受益

縣管鄉(xiāng)用全科醫(yī)生培養(yǎng)模式是一種多方受益的模式。對(duì)培訓(xùn)基地來(lái)說(shuō)，可以促使基地提高教學(xué)能力，達(dá)到以教促醫(yī)的目的；對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，培訓(xùn)完成的全科醫(yī)生分到基層醫(yī)院能立即投入工作，減輕基層醫(yī)院送出去規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，遇到疑難病例全科醫(yī)生與縣級(jí)醫(yī)院老師能溝通，有利于雙向轉(zhuǎn)診的落實(shí)；對(duì)患者來(lái)說(shuō)，能讓他們?cè)诩议T(mén)口得到優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生服務(wù)，解決就醫(yī)難問(wèn)題。這樣就有效推動(dòng)了國(guó)家分級(jí)診療制度的落地。

4.3 縣管鄉(xiāng)用全科醫(yī)生培養(yǎng)模式需不斷完善

在國(guó)務(wù)院辦公廳2017年印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》中提及“針對(duì)全科醫(yī)生下不去、用不上的問(wèn)題，完善訂單定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策，實(shí)行‘縣管鄉(xiāng)用’的用人管理制度，保證定向生回得去、用得上”?？h管鄉(xiāng)用作為針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，被寫(xiě)進(jìn)國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)的文件中，不僅是對(duì)這一模式的充分肯定，而且是一種褒獎(jiǎng)和倡導(dǎo)[5]。

縣管鄉(xiāng)用模式在取得一定成效的同時(shí)，我們還要關(guān)注到，全科醫(yī)生培養(yǎng)的任務(wù)仍然任重而道遠(yuǎn)，如全科醫(yī)生3年規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后人事關(guān)系、待遇、考核需進(jìn)一步明確；全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后再教育問(wèn)題需進(jìn)一步解決等[6]。因此，如何進(jìn)一步完善“縣管鄉(xiāng)用”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，是值得我們深入思考的問(wèn)題。