鄭盼 郭佳奕 徐敏慧 郭曉東 季敬偉

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》中規(guī)定，會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。按會(huì)診發(fā)出的地點(diǎn)分為院外會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診[1]，綜合醫(yī)院的科間會(huì)診一直作為醫(yī)療工作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，并且隨著臨床?？苹陌l(fā)展其重要性顯得更為突出。現(xiàn)代醫(yī)院的信息化為會(huì)診執(zhí)行建立了高效的通道，為會(huì)診管理提供了全面、及時(shí)的監(jiān)控。我院是1家月出院患者1萬(wàn)例左右的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，在2017年浙江省DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)中各?？凭S護(hù)數(shù)據(jù)收集 (Manufacturing Data Collection，MDC)均衡性排名第2，院內(nèi)各?？扑捷^均衡，平均每天會(huì)診量100例以上，紙質(zhì)會(huì)診執(zhí)行及管理已不能滿足醫(yī)療需要。為此，我院借助信息化建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)會(huì)診管理，并取得了較好的成效。

1 加強(qiáng)會(huì)診管理的措施

1.1 信息化建設(shè)

根據(jù)《會(huì)診制度》及《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照我院現(xiàn)行情況,優(yōu)化會(huì)診流程。2017年1月起，我院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，會(huì)診方面參考其他醫(yī)院的信息化建設(shè)[2]，經(jīng)過(guò)醫(yī)生、質(zhì)管人員及信息專業(yè)技術(shù)人員的共同努力下，將會(huì)診管理系統(tǒng)開(kāi)發(fā)建設(shè)與醫(yī)囑及電子病歷系統(tǒng)融為一體。至2018年2月，系統(tǒng)可以做到：①會(huì)診醫(yī)囑下達(dá)與會(huì)診申請(qǐng)發(fā)送為同時(shí)發(fā)生（設(shè)置為關(guān)聯(lián)項(xiàng)），并即刻傳送到被邀科室。②被邀科室會(huì)診醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診后可立即書寫會(huì)診報(bào)告，報(bào)告完成后，對(duì)會(huì)診發(fā)出方的會(huì)診邀請(qǐng)必要性和準(zhǔn)備充分性進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容為：邀請(qǐng)的必要性或不必要性及準(zhǔn)備的充分或不充分。③會(huì)診完成后，申請(qǐng)方醫(yī)師可以對(duì)會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容為：會(huì)診是否達(dá)到目的及加急會(huì)診是否10min內(nèi)到達(dá)；而普通會(huì)診的會(huì)診完成時(shí)間間隔由系統(tǒng)自動(dòng)采集，判斷是否在24h內(nèi)完成。④整個(gè)會(huì)診流程全部記錄在系統(tǒng)內(nèi)，質(zhì)管科從后臺(tái)管理模塊查看會(huì)診具體信息，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、問(wèn)題總結(jié)和質(zhì)量督促改進(jìn)。

1.2 質(zhì)量改進(jìn)措施

1.2.1 會(huì)診相關(guān)規(guī)定

會(huì)診完成是指監(jiān)控指標(biāo)中會(huì)診報(bào)告書寫完成，未記錄則記為未完成；普通會(huì)診要求24h內(nèi)完成，加急會(huì)診要求10min內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，否則記為會(huì)診超時(shí)；會(huì)診病程記錄要求完整書寫關(guān)于會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，不記錄或記錄不完善記為不合格。

1.2.2 會(huì)診制度檢查

我院質(zhì)管科人員每天由系統(tǒng)查詢出未完成會(huì)診明細(xì)，進(jìn)一步登記和質(zhì)控未完成原因，開(kāi)展針對(duì)性的督促教育，嚴(yán)格控制會(huì)診未完成情況。同樣，超時(shí)會(huì)診也通過(guò)信息抓取，經(jīng)過(guò)登記匯總，進(jìn)一步質(zhì)控督促。會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況，我院采取人工檢查形式進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，工作日全院每個(gè)科室隨機(jī)抽取5例進(jìn)行檢查質(zhì)控。

1.2.3 督促教育

我院采用兩個(gè)方法進(jìn)行督促教育：①全覆蓋干預(yù)：每月全院科主任會(huì)議將上個(gè)月會(huì)診制度執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)，并要求科室內(nèi)自學(xué)。②當(dāng)事人即刻干預(yù)：每天質(zhì)控發(fā)現(xiàn)未完成、超時(shí)會(huì)診及病程書寫不合格，采用發(fā)短信和打電話形式對(duì)管床醫(yī)生、會(huì)診申請(qǐng)人和會(huì)診值班醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)督促教育。

2 結(jié)果與分析

2.1 會(huì)診未完成及超時(shí)完成情況

采用各項(xiàng)改進(jìn)措施干預(yù)前，即2018年3月，會(huì)診未完率為0.31%，經(jīng)過(guò)干預(yù)，4月降至0.11%，5月、6月的未完率降至0.05%。信息化建設(shè)對(duì)會(huì)診的各個(gè)環(huán)節(jié)時(shí)間節(jié)點(diǎn)均有存檔與記錄，針對(duì)會(huì)診超時(shí)完成進(jìn)行匯總并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，因此，會(huì)診完成超時(shí)率由干預(yù)前，即2018年3月的2.41%，降至4月的1.89%，5月、6月繼續(xù)降至1.42%和1.31%。

2.2 會(huì)診病程記錄不合格情況比較

電子病歷系統(tǒng)將醫(yī)囑與病程記錄融為一體，極大地方便了醫(yī)生的診療和醫(yī)療質(zhì)量的管理，我院質(zhì)管科每月對(duì)已完成會(huì)診的病歷每科室隨機(jī)抽取5份進(jìn)行病程記錄的質(zhì)控與跟蹤，將發(fā)現(xiàn)的病程問(wèn)題進(jìn)行登記整理，通過(guò)全員教育與個(gè)案責(zé)任人教育督促相結(jié)合的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，病程記錄不合格率由干預(yù)前，即2018年3月份的30.0%降至干預(yù)后6月份的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

3 討論

表1 干預(yù)前后不同月份會(huì)診病程記錄不合格情況比較

3.1 信息建設(shè)助力會(huì)診行為

傳統(tǒng)的會(huì)診需要紙質(zhì)會(huì)診單的傳遞，而信息化會(huì)診申請(qǐng)單則在邀請(qǐng)科室發(fā)出的同時(shí)，被邀科室就能及時(shí)在自己科室的電腦終端進(jìn)行接收，并可查看患者基本信息。這一改進(jìn)猶如“普通公路與高速公路”的區(qū)別，傳統(tǒng)紙質(zhì)會(huì)診單傳遞所需的人力和紙質(zhì)不復(fù)存在[3]，伴隨的紙質(zhì)會(huì)診單填寫質(zhì)量以及丟失等各種問(wèn)題也隨之消失[4]。信息化建設(shè)的作用固然很大，但該過(guò)程是非常耗時(shí)耗力的，需要臨床與管理人員共同提出需求經(jīng)過(guò)信息技術(shù)人員編程表達(dá)，經(jīng)過(guò)測(cè)試運(yùn)行后進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問(wèn)題再修改，如此循環(huán)往復(fù)，直到不再出現(xiàn)問(wèn)題才算完成，是一個(gè)不斷完善的建設(shè)過(guò)程。

3.2 科學(xué)監(jiān)管落實(shí)會(huì)診制度執(zhí)行

我院會(huì)診制度規(guī)定如下。①人員資質(zhì)，會(huì)診發(fā)出需由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)過(guò)醫(yī)療組長(zhǎng)同意；會(huì)診醫(yī)師要求主治以上級(jí)別，由科主任安排會(huì)診值班醫(yī)生。②會(huì)診發(fā)出如果是夜班、點(diǎn)名及加急會(huì)診需電話通知，?？瓶剖曳譃閱坞p區(qū)的需要按照日期分單雙號(hào)進(jìn)行申請(qǐng)。③雙方完成后必須完成雙向評(píng)價(jià)，通過(guò)被邀醫(yī)師評(píng)價(jià)發(fā)出方可以體現(xiàn)發(fā)出會(huì)診科室的必要性和準(zhǔn)備充分性，而邀請(qǐng)方評(píng)價(jià)會(huì)診醫(yī)師的會(huì)診則體現(xiàn)會(huì)診的目的是否達(dá)到。

我院平均每天100例次以上的會(huì)診，在有限的人力情況下做全面實(shí)時(shí)的質(zhì)控，需要借助信息化建立科學(xué)的監(jiān)管機(jī)制。針對(duì)會(huì)診未完成和超時(shí)情況，本研究采取明細(xì)監(jiān)控，尤其是會(huì)診未完成情況，每天對(duì)未完成的每一例均列出，記錄原因，月底納入考核。從研究結(jié)果可見(jiàn)，每月未會(huì)診例數(shù)得到有力控制，尤其是5、6月份控制在2例。匯總未完成未會(huì)診的原因如下。①發(fā)出方原因：夜班發(fā)出后、點(diǎn)名會(huì)診、加急會(huì)診未電話通知對(duì)方，或者單雙號(hào)發(fā)錯(cuò)病區(qū)。②被邀方原因：會(huì)診時(shí)因患者去做其他檢查不在病房，跑過(guò)一次后就不愿意跑第二次，已告知會(huì)診醫(yī)生去會(huì)診發(fā)現(xiàn)患者不在，可以電話聯(lián)系發(fā)出會(huì)診醫(yī)生，基本可以找到患者。

本研究的會(huì)診超時(shí)數(shù)據(jù)由系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算，更加客觀、準(zhǔn)確和公平，將其納入月底考核，結(jié)果顯示超時(shí)例數(shù)得到有效控制，5、6月份保持較低水平。會(huì)診雙向評(píng)價(jià)的建立，讓醫(yī)生雙方互相評(píng)價(jià)，也能起到督促作用，例如，會(huì)診發(fā)出后，由于某些輔助檢查未做，進(jìn)而造成無(wú)效會(huì)診。念欲霞等[5]的研究也曾指出過(guò)該類問(wèn)題。本研究中被邀醫(yī)生可以評(píng)價(jià)為準(zhǔn)備不充分，再經(jīng)過(guò)管理部門對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容的質(zhì)控，進(jìn)一步督促可以有效改善此類問(wèn)題。

3.3 督促教育

本研究采用全覆蓋干預(yù)和當(dāng)事人即刻干預(yù)兩種督促相結(jié)合的方法。全覆蓋干預(yù)起到教育警示為主的作用，尤其是病歷書寫者多為年輕醫(yī)師，全面的教育能起到全體提高意識(shí)和責(zé)任心。本研究針對(duì)當(dāng)事人即刻督促，由于剛發(fā)生不久，證據(jù)確鑿，避免了醫(yī)生扯皮推卸責(zé)任的現(xiàn)象，使會(huì)診制度的落實(shí)得到顯著提高，會(huì)診超時(shí)和會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況的病程書寫問(wèn)題的主觀因素已大幅下降。若能進(jìn)一步將超時(shí)原因進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，相信會(huì)取得更好效果。