宋靜 丁漣沭 陳小飛

學科建設水平是醫(yī)院的核心競爭力，是醫(yī)院發(fā)展內(nèi)涵質(zhì)量與綜合實力的重要體現(xiàn)[1]。2012年，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會提出，進一步提高縣級醫(yī)療機構服務能力，爭取90%的病人看病就醫(yī)不出縣域。隨著 “小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院” 分級診療制度的不斷推進，市級醫(yī)院將承擔著10%的疑難危重病人的診治工作。市級醫(yī)院必須大力發(fā)展學科建設，提高醫(yī)療技術水平與競爭力，維持醫(yī)院的生存與運轉(zhuǎn)。

我院地處蘇北某市，是當?shù)匾?guī)模最大的一所三級甲等醫(yī)院，核定床位1429張，2017年門急診量193.63萬人次，住院病人數(shù)9.64萬人次，職工總數(shù)3 118人，臨床一級專業(yè)學科20個、二級專業(yè)學科32個?，F(xiàn)對我院的學科建設現(xiàn)狀進行總結、分析，并針對存在的問題提出相應的措施與建議。

1 學科建設現(xiàn)狀

1.1 鼓勵開展學科建設項目

我院確立2014年、2015年為醫(yī)院的學科建設年。2016年，進一步明確將學科建設作為醫(yī)院發(fā)展永恒的主題，鼓勵全院30余個臨床、醫(yī)技科室在保障醫(yī)療安全的前提下，積極開展學科建設項目，主要是尚未開展的省級臨床重點?？票貍漤椖颗c填補院內(nèi)空白的新技術、新項目。2016年，各科室經(jīng)過科內(nèi)討論、推選，并逐一進行院內(nèi)匯報與審核后，共申報120項學科建設項目。為了推進項目開展，同時保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，職能部門多次召開學科建設專題討論會，深入臨床調(diào)研、約談科主任等多種方式，每周跟進、監(jiān)測項目開展情況，及時發(fā)現(xiàn)開展過程中存在的問題，予以協(xié)調(diào)、解決。經(jīng)過全院醫(yī)務人員2年的共同努力，終于在2017年年終順利開展48個以往未曾開展的項目，還有72個學科建設項目由于設備、藥品等多種原因未能開展。2018年年初，我院對順利開展的48個項目進行質(zhì)量考核與驗收，從中評選出10個優(yōu)秀項目進行表彰。

1.2 臨床重點?？茢?shù)量大幅度增加

近年來，我院以重點?？苿?chuàng)建為抓手，全面開展學科建設工作。醫(yī)院成立?？平ㄔO領導小組，各院領導與各職能部門分別掛鉤負責幾個科室。在日常工作中，各科室結合重點?？圃u審標準，將必備項目的開展布局、人才培養(yǎng)、科學研究等每項工作具體分工到人，科室人人參與學科建設。自2011年開始，我院省級臨床重點?？茢?shù)量快速增長，2011年與2013年，我院省級臨床重點專科的數(shù)量僅有2個、4個，2015年、2017年則增長為7個、10個。市重點?？茢?shù)量由于本市衛(wèi)生和計劃生育委員會限項，每年給予固定名額，雖然多年來并未出現(xiàn)增加，但是我院的市級臨床重點專科數(shù)量在全市7家三級醫(yī)院及其他縣區(qū)醫(yī)院中長期獨占鰲頭，達到30%左右。

1.3 文章及課題、獎項數(shù)量增多

2017年，我院全年共計發(fā)表論文529篇，其中SCI論文增至206篇，“中華級”29篇，核心期刊59篇，數(shù)量實現(xiàn)了新的突破，在國際Nature Index自然指數(shù)排名中，我院處于中國醫(yī)院第98位。近3年我院獲得各級各類課題百余項，其中國家自然科學基金12項。近3年獲得的市級及以上獎項111項，其中，省級獎項占到13.5%，市級獎項占到86.5%[2]。

2 學科建設存在的問題

2.1 多種因素制約了學科建設項目的開展

我院開展新的學科建設項目取得了一定的成績，但仍有多種因素限制了學科建設的發(fā)展。經(jīng)過2年的努力，在各臨床、醫(yī)技科室積極申報的120項學科建設項目中，仍有72項未能開展。經(jīng)過調(diào)查、分析后發(fā)現(xiàn)，制約因素最終集中在設備、藥品、人員等方面。在這些項目中，有38項主要是因為設備問題未能開展，占到31.7%。主要因為藥品、人員等問題未開展的項目占10.8%。其他原因，如技術不可行被否定、醫(yī)保控費、沒有場地等原因占17.5%。具體見表1。

表1 2016年～2017年我院開展學科建設項目完成情況

2.2 高質(zhì)量文章及獎項等相對較少

我院高度重視科研工作，近幾年每年用于表彰文章、課題等的獎勵達到數(shù)百萬元，在科研方面取得了突破性的進展。我院2017年全年共計發(fā)表論文529篇，但SCI及 核心期刊只占到55.58%，其他文章合計占到44.42%。而且有相當一部分文章是因為我院制定了嚴格的職稱晉升要求，各級各類醫(yī)務人員為了職稱晉升撰寫文章，真正長期圍繞某個主攻方向進行深入研究的人員及項目較少，文章方向不集中，高影響因子（IF≥5）文章比例較低，由此不利于申報省級及以上高級別獎項與課題。

2015年～2017年，我院省級及以上獎項只占所有科研獎項的13.5%，國家自然科學基金項目只有12項，這顯示出高層次獎項、課題偏少的問題。

2.3 省級及以上重點?？坪椭攸c學科數(shù)量仍然不足

臨床重點?？频脑u審涵蓋多方面內(nèi)容，包括技術水平、人才隊伍、醫(yī)療設備、?？乒芾淼取Ｖ攸c?？剖呛饬磕硞€專科發(fā)展水平的重要標準，重點?？频脑u選可以大力推動專科的全面發(fā)展[3]。由于以前我院對學科建設重視程度不足，與省內(nèi)其他同級醫(yī)院相比，當時在數(shù)量上明顯落后。經(jīng)過幾年的努力，省級臨床重點專科數(shù)量已大幅度增加，趕超周邊地市的兄弟醫(yī)院，但與省會城市和較發(fā)達地市的市級醫(yī)院仍有所差距。同時，我院至今尚無省級重點學科及國家級臨床重點?？啤?/p>

2.4 醫(yī)務人員因臨床工作量大而無暇顧及深入開展科研活動

大型綜合醫(yī)院往往人滿為患，醫(yī)生臨床工作負荷較大[4]。我院2017年門急診量193.63萬人次，住院病人數(shù)9.64萬人次，工作量較大。但由于我院地處蘇北某市，研究生、實習生、進修生相對較少，臨床醫(yī)師工作壓力大，尤其是年輕醫(yī)生，投入大量的時間在書寫病歷、與患者進行溝通等過程中，深入開展科研活動的時間有限。

3 措施與建議

3.1 及時解決開展學科建設的軟硬件條件的同時爭取上級醫(yī)院技術援助

我院的學科建設經(jīng)過兩年的大力推動，48個學科建設項目得以順利、安全開展，在一定程度上提高了我院的診療水平。為了進一步推進臨床、醫(yī)技科室開展學科建設項目的積極性，醫(yī)院應該采取多種措施，及時滿足新技術、新項目開展的軟硬件條件，如及時購進開展新技術、新項目必需的設備、藥品，調(diào)整醫(yī)保費用管控方案，減少因成本高未能實施開展的技術項目。另外，市級三級甲等醫(yī)院可以積極與省內(nèi)大醫(yī)院聯(lián)系，爭取得到省級醫(yī)院的專項技術支持與援助，以進一步提高診療技術水平。

3.2 積極引進人才以加強學科帶頭人與人才梯隊建設

推進學科建設必須加強人才隊伍的培養(yǎng)，引進高層次人才，培養(yǎng)、激勵現(xiàn)有人才[5]。學科帶頭人是科室發(fā)展的領路人，在重點?？圃u審中，學科帶頭人的臨床、科研學術水平至關重要。多年來，我院眼科技術水平一直較為薄弱，2015年，我院引進1名具有博士學歷與高級職稱的眼科學科帶頭人，經(jīng)過2年的發(fā)展，眼科臨床技術水平得到了大幅度提高，同時首次邁入市重點?？菩辛?，目前已積極準備申報省重點?？啤Ａ硗?，我院要求錄用的碩士研究生在入職5年內(nèi)必須考取博士，否則轉(zhuǎn)崗。對于外出就讀博士研究生的在職人員不僅基本工資照發(fā)，同時給予學費、住宿費報銷、每月補助2 000元生活費的激勵政策，以提高在職人員的學歷層次。

3.3 圍繞主攻方向進行深入研究并積極申報高層次課題與獎項

在省級臨床重點?？频脑u審中，新技術引進獎是拉開差距的關鍵。我院省級新技術引進獎的數(shù)量較少，是影響省級臨床重點?？圃u選的主要因素。我院雖然已進行三級分科，但按照醫(yī)院目前的?？圃O置，每個專科內(nèi)仍有多病種，醫(yī)師難以面面俱到、樣樣精通。因此，應鼓勵醫(yī)務人員明確某個主攻方向進行長期、深入研究，在有了一定的積累后積極申報高層次課題與獎項。我院已于2018年實行診療組改革，主治及以上職稱的醫(yī)師明確自己的專病方向，集中精力開展精細化、專業(yè)化的臨床與科學研究。同時，由于平臺有限，條件不具備的時候市級醫(yī)院醫(yī)務人員可以加入其他單位的課題組，或與其他醫(yī)院或高校進行資源整合，進行聯(lián)合申報高層次課題與獎項。

3.4 集中精力收治疑難危重病人以減少醫(yī)務人員工作量

隨著 “小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院” 分級診療制度的不斷推進，鼓勵醫(yī)務人員開展高、精、尖診療技術，集中精力收治疑難危重病人，而對于縣區(qū)醫(yī)院可以診治的患者盡量減少收治。這不僅有利于提高三級甲等醫(yī)院衛(wèi)生人力資源的利用效率，提高專病診療水平，同時也可以使三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生有精力將臨床與科研兩者相結合，相互促進，共同提高[6]。但收治疑難危重病人會導致人均費用、藥占比、平均住院日等考核指標不達標，因此，需要衛(wèi)生行政部門出臺相應的政策，消除三級甲等醫(yī)院醫(yī)師收治疑難危重患者的顧慮。