鮮明 顧志強(qiáng) 杜黎 郭淑巖 胡可 王春玉

衛(wèi)生援外工作是我國外交工作的重要內(nèi)容[1]。從20世紀(jì)60年代起，我國就對非洲開始了以派遣援非醫(yī)療隊(duì)為主要形式的衛(wèi)生援助。進(jìn)入21世紀(jì)，我國進(jìn)一步加大了衛(wèi)生援助力度和創(chuàng)新援助方式。世界衛(wèi)生組織（WHO）曾表示：“中國對全球衛(wèi)生事業(yè)和世界衛(wèi)生組織工作作出了重要貢獻(xiàn)”[2]。但是非洲的健康水平和醫(yī)院服務(wù)仍然是非洲社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的短板。2017年WHO年發(fā)布的相關(guān)報(bào)告指出，2015年非洲人均期望壽命僅為60歲（全球平均為71.4歲）、孕產(chǎn)婦死亡率為542/10萬（全球平均為216/10萬）、新生兒死亡率為28‰（全球平均為19.2‰）[3]，同時非洲的全民健康服務(wù)覆蓋指數(shù)[4]為44，為全球最低，遠(yuǎn)低于全球平均水平（64）。美國皮尤研究中心（Pew Research Center）2013年在加納、塞內(nèi)加爾、烏干達(dá)、肯尼亞、南非、尼日利亞進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表明，建立和改善醫(yī)院及其服務(wù)與防治艾滋病位于非洲國家衛(wèi)生領(lǐng)域需要優(yōu)先決策的前兩位，支持率都達(dá)到76%[5]。

2015年12月，習(xí)近平主席在中非合作論壇約翰內(nèi)斯堡峰會上宣布，在繼續(xù)派遣醫(yī)療隊(duì)員基礎(chǔ)上實(shí)施中非公共衛(wèi)生合作計(jì)劃，包括支持中非各20所醫(yī)院開展示范合作，加強(qiáng)專業(yè)科室建設(shè)等[6]。截至2017年底，我國已與非洲15個國家建立了“對口醫(yī)院”合作關(guān)系，完成了27所非洲醫(yī)院的升級改造項(xiàng)目，同時積極支持西非國家成功抗擊2014年的埃博拉疫情。2018年9月，中非合作論壇北京峰會召開，習(xí)近平主席宣布未來3年將實(shí)施健康衛(wèi)生行動，重點(diǎn)援建非洲疾控中心總部、中非友好醫(yī)院等旗艦項(xiàng)目；為非洲培養(yǎng)更多?？漆t(yī)生，繼續(xù)派遣并優(yōu)化援非醫(yī)療隊(duì)；實(shí)施面向弱勢群體的婦幼心連心工程等[7]。這進(jìn)一步提升了中非友好醫(yī)院在中非合作中的定位，標(biāo)志著中非友好醫(yī)院發(fā)展已全面進(jìn)入新時期。為此，本文基于2017年12月對乍得、剛果（布）兩國中非友好醫(yī)院的實(shí)地調(diào)查，提出中非友好醫(yī)院面臨的困難和問題，以建設(shè)好、管理好和運(yùn)營好中非友好醫(yī)院為突破點(diǎn)，進(jìn)一步推動中非友好醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展，提升受援國醫(yī)療服務(wù)能力，推動中國全面參與全球衛(wèi)生治理，促進(jìn)世界衛(wèi)生組織“全民健康覆蓋”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

1 調(diào)研對象與方法

1.1 調(diào)研對象

一是重點(diǎn)調(diào)研了中乍友誼醫(yī)院和中剛友好醫(yī)院，并與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門進(jìn)行了座談。二是重點(diǎn)調(diào)研了與中國援乍得和剛果（布）醫(yī)療隊(duì)工作情況。三是考察了當(dāng)?shù)氐拇髮W(xué)附屬醫(yī)院、國家級醫(yī)院、區(qū)聯(lián)合醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院各1所。四是拜會了我國駐乍得和剛果（布）的大使館及中資企業(yè)。

1.2 調(diào)研方法

調(diào)研前制定了調(diào)研提綱?，F(xiàn)場調(diào)研主要采取召開座談會、查閱相關(guān)資料、實(shí)地走訪醫(yī)院科室和詢問工作人員等相結(jié)合的方式完成。①與乍得衛(wèi)生部秘書長等官員進(jìn)行了深入交流；在中乍友誼醫(yī)院召開了院長和醫(yī)院管理層座談會，查閱了醫(yī)院年度報(bào)表和記錄清單，實(shí)地走訪了醫(yī)院科室。分別與復(fù)興醫(yī)院（由法國醫(yī)院管理集團(tuán)機(jī)構(gòu)管理）、區(qū)醫(yī)院（Hopital De L’Union, District）院長及醫(yī)生和恩賈梅納市衛(wèi)生局局長進(jìn)行座談。分別與中國援乍得醫(yī)療隊(duì)、中國石油公司及中地海外公司進(jìn)行了座談。②與剛果(布)衛(wèi)生部辦公廳主任等官員進(jìn)行了深入交流。在中剛友好醫(yī)院召開了院長和醫(yī)院管理層座談會，查閱了醫(yī)院年度報(bào)表和記錄清單，實(shí)地走訪了醫(yī)院科室。參觀了恩古瓦比大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院。分別與中國援助剛果（布）醫(yī)療隊(duì)，中國路橋、北京住總、北京建工、中建、中水十三局等中資機(jī)構(gòu)，剛果（布）華人華僑商會、亞洲超市等當(dāng)?shù)厝A人機(jī)構(gòu)進(jìn)行了座談。

2 調(diào)研結(jié)果

中剛友好醫(yī)院、中乍友誼醫(yī)院均為我國援建的綜合性公立醫(yī)院，分別位于兩國的首都地區(qū)，都有中國援外醫(yī)療隊(duì)在醫(yī)院工作，主要向當(dāng)?shù)鼗颊咛峁┗踞t(yī)療服務(wù)，有力改善了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生條件。

剛果（布）2016年的人口數(shù)量為462萬[8]，中剛友好醫(yī)院實(shí)際開放床位100張，擁有在編醫(yī)師7名，設(shè)置14個科室，2016年門急診量為5 588例次，入院患者1 296例，病床使用率為38%。有23名中國援外醫(yī)療隊(duì)員在該院工作。

乍得2016年的人口數(shù)量為1 400萬[9]，中乍友誼醫(yī)院實(shí)際開放病床350張，擁有在編醫(yī)師25名，設(shè)有29個科室，2016年及2017年上半年，門急診量為3.29萬例次，入院患者1.16萬例，病床使用率達(dá)到63%。有10名中國援外醫(yī)療隊(duì)員在該院工作。

總體上兩所醫(yī)院床位規(guī)?；具_(dá)到了我國二級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)師數(shù)量、醫(yī)院科室設(shè)置、設(shè)施配置差距較大。中國援外醫(yī)療隊(duì)在兩所中非友好醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。同時兩所醫(yī)院在管理運(yùn)營上主要存在以下問題，影響了中非友好醫(yī)院整體功能的發(fā)揮。

2.1 日常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)嚴(yán)重不足

兩所醫(yī)院日常運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)主要來源于政府撥款，受全球經(jīng)濟(jì)減速、國際原油價格暴跌等因素影響，政府對友好醫(yī)院的預(yù)算大幅減少，且呈逐年下降趨勢，有時會拖欠員工工資。中乍友好醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況為2015年4億西法，2016年2.25億西法，2017年的預(yù)算沒有執(zhí)行，而中剛友好醫(yī)院欠水電費(fèi)450萬西法。

2.2 缺乏后勤物資保障系統(tǒng)

基本藥械主要依靠中方捐贈，難以滿足臨床使用需求。手術(shù)藥械需要患者自行購買?；A(chǔ)醫(yī)療設(shè)備、器械缺乏維修，保養(yǎng)不善。中剛友誼醫(yī)院雖然有CT機(jī)，但缺乏膠片，不能正常使用。同時由于設(shè)備使用不當(dāng)、維護(hù)不到位或當(dāng)?shù)責(zé)o售后服務(wù)，加之社會治安等原因，醫(yī)院麻醉、手術(shù)、放射等大型醫(yī)療設(shè)備損壞后無法修復(fù)。

2.3 管理運(yùn)營水平需要提升

醫(yī)院院長由國家衛(wèi)生行政部門任命，醫(yī)院醫(yī)生、護(hù)士和助理人員屬于公務(wù)員，均由政府統(tǒng)一招聘、管理和發(fā)放工資，醫(yī)院也未建立績效考核和激勵機(jī)制，醫(yī)院及其院長無法有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性。同時醫(yī)院缺乏統(tǒng)計(jì)制度和信息系統(tǒng)，現(xiàn)場調(diào)研難以收集到所需數(shù)據(jù)。

2.4 市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)滯后

兩家友好醫(yī)院供電、供水嚴(yán)重不足，經(jīng)常出現(xiàn)停電、停水現(xiàn)象，嚴(yán)重影響設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和手術(shù)操作。雨季時通往中剛友好醫(yī)院的道路容易毀損，車輛無法通行，影響患者就診和醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)。乍得市政供水的水質(zhì)不能滿足中乍友好醫(yī)院臨床工作需要。

2.5 醫(yī)療隊(duì)工作缺乏連續(xù)性

目前派駐中乍和中剛友好醫(yī)院的醫(yī)療隊(duì)分別由江西省和天津市的多家醫(yī)院臨時組建，每一批工作周期為1年～2年。由于派出周期較短和派出單位的變化，導(dǎo)致中非友好醫(yī)院難以形成和實(shí)施針對當(dāng)?shù)匦枰?、可持續(xù)的學(xué)科建設(shè)規(guī)劃。醫(yī)療隊(duì)主要承擔(dān)臨床診療工作，難以參與醫(yī)院管理。

綜上所述，造成當(dāng)前中非友好醫(yī)院難以充分發(fā)揮作用的原因是綜合性的，既有當(dāng)?shù)卣?cái)政困難、社會治安等原因，也有醫(yī)院內(nèi)部管理不規(guī)范、人員不足等問題，在一定時期內(nèi)受援方不具備獨(dú)立運(yùn)營友好醫(yī)院的團(tuán)隊(duì)和能力。調(diào)查中，剛果（布）衛(wèi)生部及中剛友好醫(yī)院院長均表示，希望中方加強(qiáng)并參與醫(yī)院管理工作，進(jìn)一步提升醫(yī)院管理能力和水平。我國駐剛果（布）大使館也非常支持中剛友好醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的改革探索，同意為未來中剛友好醫(yī)院的設(shè)備維修配置專業(yè)人員，完善維保機(jī)制，協(xié)同國內(nèi)援外醫(yī)療主管部門和醫(yī)療隊(duì)派出省份共同解決援非醫(yī)療隊(duì)存在的工作缺乏延續(xù)性等問題。

3 討論與建議

3.1 完善多部門聯(lián)動和協(xié)作機(jī)制

建議國家國際發(fā)展合作署、衛(wèi)生健康委員會同有關(guān)部門制訂對外援助友好醫(yī)院試點(diǎn)中長期政策規(guī)劃和國別援助指導(dǎo)意見，進(jìn)一步明確外交、財(cái)政、商務(wù)、衛(wèi)生、市場監(jiān)管、教育等合作部門在此項(xiàng)工作中的職責(zé)，宏觀指導(dǎo)、統(tǒng)一協(xié)調(diào)。其他部門應(yīng)密切配合、優(yōu)勢互補(bǔ)，創(chuàng)新多部門聯(lián)動和協(xié)作工作機(jī)制。

3.2 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院規(guī)劃和管理

中非友好醫(yī)院是重要的中非合作平臺，援外醫(yī)療隊(duì)是我國衛(wèi)生援助的重要力量，國家衛(wèi)生健康委員會、國家國際發(fā)展合作署、商務(wù)部等相關(guān)部委和駐外使（領(lǐng)）館應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)援外醫(yī)療隊(duì)和友好醫(yī)院建設(shè)，充分發(fā)揮他們的作用。應(yīng)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)馗邔又g的交流溝通，根據(jù)當(dāng)?shù)卣?、社會、?jīng)濟(jì)和疾病狀況，共同制定符合當(dāng)?shù)匦枰挠押冕t(yī)院發(fā)展中長期發(fā)展規(guī)劃，有序構(gòu)筑制度完善、政策明晰、運(yùn)行高效的管理架構(gòu)和工作機(jī)制，并實(shí)行目標(biāo)考核。實(shí)踐證明，中方單純提供臨床服務(wù)的援助方式難以適應(yīng)未來中非友好醫(yī)院發(fā)展的需要，中方應(yīng)參與甚至主導(dǎo)醫(yī)院的管理。援外醫(yī)療隊(duì)作為政府間協(xié)議的具體執(zhí)行者，應(yīng)承擔(dān)友好醫(yī)院中方管理者的責(zé)任，在人、財(cái)、物等方面應(yīng)有更多的話語權(quán)。醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長應(yīng)擔(dān)任中方院長，隊(duì)員可擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人。建議醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長參照孔子學(xué)院中方院長享受崗位津貼[10]。在保持友好醫(yī)院公立醫(yī)院性質(zhì)的前提下，探索建立“一院兩制”經(jīng)營模式和收費(fèi)體系：即在公立醫(yī)院致力于服務(wù)普通群眾原則基礎(chǔ)上，開設(shè)高端病房，為當(dāng)?shù)馗呤杖肴巳?、中資企業(yè)員工提供部分高端醫(yī)療服務(wù)、開展體檢等，籌集資金用于補(bǔ)償醫(yī)院的日常運(yùn)行，從而確保能夠?yàn)楦嗟钠胀ㄈ罕娞峁┌踩?、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

3.3 建設(shè)有影響力的臨床重點(diǎn)?？?/h3>

中非友好醫(yī)院發(fā)揮作用的關(guān)鍵是能為當(dāng)?shù)靥峁└哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能解決的病癥。建議參照我國《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》中二級綜合醫(yī)院的要求，進(jìn)一步完善友好醫(yī)院的科室設(shè)置和設(shè)備與設(shè)施配置。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)氐某Ｒ姴∨c多發(fā)病、緊缺?？坪歪t(yī)療技術(shù)條件，選擇3個～5個臨床?？谱鳛樵缙谇腥朦c(diǎn)，通過持續(xù)建設(shè)，建成在受援國最有影響的特色?？?，包括急診和基本外科治療及麻醉、傳染病，如瘧疾、艾滋病、結(jié)核等，以及骨與創(chuàng)傷、高血壓、糖尿病、泌尿外科和血液透析等。在臨床重點(diǎn)?？乒芾碇型苿訉?shí)施績效管理、診療指南，規(guī)范工作流程，調(diào)動雙方醫(yī)務(wù)人員的積極性，帶動醫(yī)院整體跨越式向前發(fā)展，提高援外醫(yī)療隊(duì)和友好醫(yī)院在受援國的影響力。

3.4 建立穩(wěn)定可靠的藥品耗材供應(yīng)途徑

非洲國家一直面臨基本藥物可及性的挑戰(zhàn)，WHO指出，發(fā)展中國家只有51.8%的公共衛(wèi)生部門和68.5%的私人衛(wèi)生部門能夠向患者提供基本藥品?？捎没舅幤返膬r格往往數(shù)倍于國際參考價。因此，獲取基本藥品，尤其是慢性病藥品，依然令發(fā)展中國家的低收入家庭望而卻步[11]。本次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，友好醫(yī)院嚴(yán)重缺乏基本的藥品、器械和耗材儲備，嚴(yán)重影響了友好醫(yī)院作用發(fā)揮。以中剛友好醫(yī)院為例，建議按照中剛友好醫(yī)院學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和實(shí)際診療數(shù)量，制定相應(yīng)的藥品耗材需求清單，作為中國援助剛果（布）藥品耗材的主要參考依據(jù)，如為中剛友好醫(yī)院配備CT使用的膠片等。協(xié)助中剛友好醫(yī)院探索建立藥品耗材采購的商業(yè)化運(yùn)作模式，建設(shè)穩(wěn)定可靠的藥品耗材供應(yīng)途徑。支持和協(xié)助國內(nèi)制藥企業(yè)積極參加世界衛(wèi)生組織藥品資格預(yù)審規(guī)劃、投資非洲國家設(shè)立醫(yī)藥企業(yè)、參加非洲國家政府采購等，幫助非洲國家提高基本藥物的可及性。

3.5 整建制派出援外醫(yī)療隊(duì)

改變現(xiàn)行的援外醫(yī)療隊(duì)員由各家醫(yī)院分別選派、共同組建的模式，將既往單純的臨床工作和友好醫(yī)院的管理工作統(tǒng)一授權(quán)一家醫(yī)院牽頭獨(dú)立開展。明確任務(wù)目標(biāo)，充分發(fā)揮派出醫(yī)院的自主權(quán)，選派語言溝通流暢、管理經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)療水平精湛的人員擔(dān)任友好醫(yī)院的院長和醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長，遴選優(yōu)秀的管理人員和臨床專家組建援剛醫(yī)療隊(duì)，進(jìn)一步改善援外醫(yī)療隊(duì)待遇。引入志愿服務(wù)項(xiàng)目，即中方在援外資金項(xiàng)下，選派志愿單位、人員到受援方從事公益性服務(wù)。

3.6 完善人力資源開發(fā)合作項(xiàng)目

為當(dāng)?shù)亓粝乱恢А安蛔叩尼t(yī)療隊(duì)”一直是援外醫(yī)療隊(duì)工作中的一項(xiàng)重要任務(wù)，結(jié)合本次調(diào)查情況看，目前應(yīng)為受援方制定“長短結(jié)合”的人才培養(yǎng)計(jì)劃，提供學(xué)歷學(xué)位教育、中短期研修、人員交流以及高級專家服務(wù)等項(xiàng)目；國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校與受援國醫(yī)學(xué)院建立長期的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)交流機(jī)制；將友好醫(yī)院作為受援國醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)基地；合同雇傭在中國和當(dāng)?shù)嘏囵B(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在中非友好醫(yī)院工作，致力于未來友好醫(yī)院在不依賴中方醫(yī)務(wù)人員的前提下能夠正常運(yùn)行。

3.7 加強(qiáng)對援外醫(yī)療和友好醫(yī)院宣傳

在駐外使領(lǐng)館的領(lǐng)導(dǎo)下，援外醫(yī)療隊(duì)和友好醫(yī)院要注重總結(jié)援外醫(yī)療工作經(jīng)驗(yàn)，收集數(shù)據(jù)和案例，主動加強(qiáng)與當(dāng)?shù)馗邔?、媒體、社區(qū)的聯(lián)系，積極撰寫稿件，及時宣傳友好醫(yī)院的醫(yī)療成果、社會責(zé)任和工作成效。結(jié)合全球衛(wèi)生主題日、當(dāng)?shù)毓?jié)慶日等，主動開展義診、捐贈。積極參加社區(qū)活動，擴(kuò)大友好醫(yī)院對外聯(lián)系。借鑒“光明行”活動經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生需求，國內(nèi)選派技術(shù)精湛的?？茍F(tuán)隊(duì)到友好醫(yī)院開展短期巡診，初期可主要關(guān)注手術(shù)科室，以幫助友好醫(yī)院提升其在當(dāng)?shù)氐挠绊懥Α?/p>