徐雪琴

快速靜脈補(bǔ)液是治療肝硬化合并上消化道出血的有效治療手段, 反復(fù)淺靜脈穿刺是臨床傳統(tǒng)補(bǔ)液途徑之一, 此法在一定程度上會(huì)對(duì)血管造成損害, 也會(huì)增大患者的痛苦［1］?；诖? 建立一條良好的通道可有效減輕患者的痛苦, 避免藥物破壞靜脈及對(duì)組織局部造成刺激, 保證補(bǔ)液可順利完成［2］。因此, 本院選取50例行PICC置管的肝硬化并發(fā)消化道大出血患者作為研究對(duì)象, 均獲得較為理想的補(bǔ)液效果, 現(xiàn)將置管護(hù)理體驗(yàn)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年1月收治的肝硬化并發(fā)消化道大出血行PICC置管患者50例作為研究對(duì)象, 其中女31例, 男 19例, 年齡18～64歲, 平均年齡(51.08±4.47)歲, 置管時(shí)間7～128 d, 平均置管時(shí)間(57.29±23.67)d。

1.2 置管方法 使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的藍(lán)色PICC置管,管長(zhǎng)60 cm, 管腔容量1 ml, 插管前連續(xù)進(jìn)行1 h空氣凈化, 保持室內(nèi)光線充足, 準(zhǔn)備好相關(guān)的穿刺用品, 包括無(wú)菌PICC穿刺包、醫(yī)用棉簽、無(wú)菌手套、碘伏、乙醇、利多卡因、3M透明貼膜、止血帶、輸液接頭等用品。做好患者的心理護(hù)理工作, 使患者做好心理準(zhǔn)備, 協(xié)助患者擺好合適體位, 在超聲引導(dǎo)下選擇合適的穿刺血管, 采用皮尺對(duì)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量, 同時(shí)準(zhǔn)備好PICC穿刺包、生理鹽水、稀釋肝素液等［3］。首先, 確定靜脈插管穿刺點(diǎn), 由于貴要靜脈具有粗、直、靜脈瓣少等優(yōu)勢(shì), 有助于一次靜脈穿刺成功, 基于此, 可以將貴要靜脈作為穿刺靜脈, 其次可選擇頭靜脈、正中靜脈；置管時(shí)指導(dǎo)患者平臥, 手臂外展并與軀干呈直角, 此時(shí)進(jìn)行測(cè)量定位, 從靜脈預(yù)穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)至第3～4肋間, 所得測(cè)量距離加2～3 cm即為導(dǎo)管置入長(zhǎng)度, 寧深勿淺［4］。穿刺點(diǎn)處消毒, 建立無(wú)菌區(qū), 需最大無(wú)菌屏障, 應(yīng)用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管及所有配件。在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶, 根據(jù)B超引導(dǎo)下血管情況選擇合適的導(dǎo)針架并將導(dǎo)針架和穿刺針安裝在B超探頭上, 探頭垂直于穿刺血管, 超聲中線位于超聲下血管圖像的中央, 然后進(jìn)針, 進(jìn)針回血后將進(jìn)針角度放低, 脫離探頭, 將止血帶松開(kāi), 撤出針芯, 緩慢送入導(dǎo)絲, 導(dǎo)絲送入大約15～20 cm, 將穿刺針拔除［5］。利多卡因局部麻醉, 擴(kuò)皮 ,送入導(dǎo)管鞘, 撤出內(nèi)套管及導(dǎo)絲, 將導(dǎo)管逐漸送入到預(yù)定長(zhǎng)度, 送入約15～20 cm時(shí)囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)下頜盡量貼近胸骨。到達(dá)預(yù)定長(zhǎng)度后將導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲撤出, 以生理鹽水沖洗導(dǎo)管, 助手將探頭放于頸靜脈處, 觀察導(dǎo)管是否誤入頸內(nèi)靜脈［6］。修剪導(dǎo)管, 連接正壓接頭, 將導(dǎo)管固定后覆蓋無(wú)菌紗布,貼無(wú)菌透明敷貼, 行X光片檢查, 確認(rèn)導(dǎo)管位置。調(diào)查統(tǒng)計(jì)穿刺者姓名、年齡、性別、PICC置管類型、導(dǎo)管型號(hào)、放置時(shí)間、導(dǎo)管尖端位置、插入長(zhǎng)度與外露長(zhǎng)度、穿刺與固定情況［7］。應(yīng)用表格形式記錄臂圍、敷料滲出情況、重力滴速、換藥與換接頭時(shí)間。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 置管前護(hù)理 置管前, 護(hù)理人員要明確向患者及其家屬講解PICC置管的必要性與優(yōu)勢(shì)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,并告知穿刺配合要點(diǎn), 獲得患者及其家屬的認(rèn)可, 患者在知情同意后簽署穿刺同意書(shū)后方可開(kāi)展穿刺置管。對(duì)患者的血小板數(shù)值與凝血功能了解掌握, 并對(duì)患者的置管長(zhǎng)度進(jìn)行仔細(xì)測(cè)量［8］。

1.3.2 置管中護(hù)理 PICC置管時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,注意保暖, 送管進(jìn)入肩部時(shí)囑咐患者頭向穿刺側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng), 并將下頜靠近肩部, 以防導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若送管困難則可將導(dǎo)管稍微退回, 并對(duì)穿刺針穿刺方向進(jìn)行輕微調(diào)整后送管,或者送管期間推送生理鹽水, 在送管期間遇到阻力時(shí)切忌強(qiáng)行推送［9］。囑咐患者適當(dāng)調(diào)整體位, 使軀干與上肢保持垂直, 若穿刺不成功可改為對(duì)側(cè)。

1.3.3 置管后護(hù)理 穿刺點(diǎn)使用紗布與透明貼可達(dá)到壓迫止血效果, 同時(shí)在穿刺置管后也要密切觀察患者穿刺點(diǎn)是否有出血情況。若出現(xiàn)出血、潮濕、污染情況時(shí)需及時(shí)更換貼膜,若無(wú)上述情況時(shí)則可24 h更換1次, 以后每周更換1次即可。在更換貼膜時(shí)不可用手觸摸貼膜下覆蓋皮膚, 自下而上去除貼膜, 同時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。在置管后要密切觀察患者穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)水腫、出血、硬結(jié)、觸摸點(diǎn)疼痛等并發(fā)癥, 若出現(xiàn)觸摸疼痛或者硬結(jié)時(shí), 可涂抹多磺酸粘多糖乳膏(商品名：喜遼妥)進(jìn)行處理；若出血量較少時(shí)無(wú)需進(jìn)行特殊處理, 只需定期更換貼膜。若患者出血量較大時(shí)需加用彈力繃帶, 達(dá)到止血目的。定時(shí)對(duì)患者導(dǎo)管刻度進(jìn)行密切關(guān)注,同時(shí)觀察導(dǎo)管是否存在脫出、打折現(xiàn)象。對(duì)于脫出導(dǎo)管進(jìn)行局部固定, 不可將脫出導(dǎo)管送入血管內(nèi), 避免感染事件發(fā)生。每日也需對(duì)患者的輸液速度進(jìn)行觀察, 若出現(xiàn)滴速不暢,則需考慮是否出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞現(xiàn)象, 每日輸液結(jié)束后也需應(yīng)用20 ml生理鹽水進(jìn)行脈沖封管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者的一次置管成功率, 置管后出現(xiàn)出血、脫管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

50例患者均已搶救成功, 其中一次置管成功者48例,一次置管成功率為96%；2例患者穿刺成功后置入受阻后拔管, 進(jìn)行二次穿刺置管, 一次置管失敗率為4%。本組出現(xiàn)PICC置管并發(fā)癥2例, 經(jīng)有效治療處理后均已康復(fù)出院。

3 小結(jié)

綜上所述, PICC置管在肝硬化并發(fā)消化道大出血患者的臨床搶救中發(fā)揮著重要意義, PICC置管可保證靜脈通道管道通暢, 故應(yīng)加強(qiáng)置管護(hù)理, 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則, 同時(shí)護(hù)理人員也需不斷積累經(jīng)驗(yàn), 從而有效減少PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生, 提高置管成功率。