郭宏榮 師持 許中華 仝志敏

本文選取 2008年5月～2017 年 4 月本院收治的55 例膽囊病變合并闌尾炎患者作為研究對(duì)象 , 采用三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)取得了較好臨床效果, 現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2008年5月～2017 年 4 月本院收治的55例膽囊病變合并闌尾炎患者作為研究對(duì)象, 男18例, 女37例；年齡17～72歲, 平均年齡50歲；其中慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作同時(shí)患有慢性闌尾炎15例, 急性闌尾炎同時(shí)合并有膽囊息肉7例, 急性闌尾炎同時(shí)患有慢性結(jié)石性膽囊炎21例, 慢性結(jié)石性膽囊炎同時(shí)患有慢性闌尾炎12 例, 所有患者術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。

1.2 方法 所有患者均采用三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯(lián)合切除術(shù)治療。對(duì)患者采用氣管插管全身麻醉, 常規(guī)放置尿管。于臍孔下緣(A 點(diǎn))、劍突下2 cm(B點(diǎn))、右鎖骨中線(xiàn)平臍處(C 點(diǎn))分別作1、1、0.5 cm 切口并插入 Trocar。A點(diǎn)置入腹腔鏡行全腹腔臟器探查, 了解膽囊、闌尾病變情況, 首先切除無(wú)明顯炎癥的膽囊或闌尾。如闌尾有急性炎癥, 取頭高腳低左傾位, 行膽囊切除手術(shù), B點(diǎn)穿刺孔取出膽囊。然后變換體位, 取頭低腳高左傾位, 將腹腔鏡從B 點(diǎn)置入, A點(diǎn)改變?yōu)楦骨荤R器械操作孔行闌尾切除術(shù), 于右下腹尋找、顯露闌尾, 吸除闌尾周?chē)芭枨粌?nèi)的膿液或滲液, 分離闌尾與周?chē)M織間粘連, 用抓鉗上提闌尾末端充分展開(kāi)闌尾系膜, 雙極電凝鉗階梯式電凝闌尾系膜, 然后將全部闌尾系膜用剪刀離斷。于根部用7號(hào)絲線(xiàn)腔內(nèi)結(jié)扎闌尾, 在結(jié)扎線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)0.5 cm處離斷闌尾, 雙極電凝電灼闌尾殘端黏膜。 如果右下腹及盆腔膿液較多, 可用適量甲硝唑注射液及生理鹽水行局部沖洗, 并放置腹腔引流管。 闌尾放入標(biāo)本袋內(nèi)從A點(diǎn)穿刺孔取出。如膽囊炎癥明顯, 先行闌尾切除術(shù)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間 20～60 min, 平均手術(shù)時(shí)間 30 min, 術(shù)中出血量10～60 ml, 術(shù)后一般無(wú)需應(yīng)用止痛藥物, 12～24 h肛門(mén)排氣, 12 h左右均可下床活動(dòng)。 其中9例放置腹腔引流, 分別于24～72 h拔出。未出現(xiàn)膽瘺、腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥, 2例合并有闌尾穿孔者臍部穿刺孔術(shù)后有少量膿性分泌物, 經(jīng)局部換藥痊愈。住院時(shí)間3～8 d, 平均住院時(shí)間5 d。38例患者獲隨訪(fǎng), 隨訪(fǎng)時(shí)間 5～28個(gè)月, 均恢復(fù)正常生活。

3 討論

3.1 三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)聯(lián)合 腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的腹部手術(shù)在同一切口處理相距較遠(yuǎn)的病灶時(shí), 手術(shù)切口不易選擇, 而且創(chuàng)傷大, 處理相對(duì)困難。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 大多數(shù)腹腔手術(shù)均可通過(guò)腹腔鏡完成,不僅克服了上述切口方面的局限性, 而且在腹腔內(nèi)可同時(shí)處理兩個(gè)或兩個(gè)以上不同器官病灶, 目前已成為一次性處理多種疾病的有力手段［1］。既避免了因必須延長(zhǎng)切口或另做切口給患者增加的創(chuàng)傷所帶來(lái)的痛苦, 又減少了多重操作對(duì)腹腔的影響, 且不因多病灶的處理而延長(zhǎng)患者術(shù)后的康復(fù)時(shí)間［2］。本組術(shù)后住院時(shí)間平均為5 d, 與單個(gè)器官腹腔鏡手術(shù)術(shù)后平均住院時(shí)間相同。三孔法LC 聯(lián)合 LA 術(shù)式優(yōu)點(diǎn)［2-4］：①將四孔或五孔減至三孔, 減輕了腹壁創(chuàng)傷, 同時(shí)完成兩個(gè)相隔較遠(yuǎn)部位的手術(shù), 進(jìn)一步體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。②本術(shù)式充分體現(xiàn)了創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小的特點(diǎn)。③本術(shù)式對(duì)腹腔的干擾少, 可減少腹腔粘連的發(fā)生, 不僅能一次性行膽囊和闌尾的切除, 而且可行腹腔情況的全面探查, 如患者腹腔內(nèi)有其他器管的病變可同時(shí)被發(fā)現(xiàn)。④三個(gè)微創(chuàng)小口,兩種疾病一次性手術(shù)去除病痛, 避免了兩個(gè)部位切口或二次手術(shù)給患者帶來(lái)的身心創(chuàng)傷, 免除了患者重復(fù)費(fèi)用的支出。⑤對(duì)于一些如肥胖、脊柱畸形及糖尿病等特殊患者優(yōu)勢(shì)更明顯, 本術(shù)式不僅較開(kāi)腹手術(shù)更容易, 而且可避免或減輕切口的感染, 即使發(fā)生感染也較易處理。

3.2 三孔法LC聯(lián)合LA的注意事項(xiàng) 三孔法LC聯(lián)合LA有時(shí)可能會(huì)增加手術(shù)的難度, 本術(shù)式要求術(shù)者要有豐富的開(kāi)腹部手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較熟練的腹腔鏡下操作技術(shù), 不應(yīng)為了減少穿刺孔而增加手術(shù)操作難度, 更要避免因操作困難而出現(xiàn)副損傷, 否則將失去本術(shù)式的目的。若因種種原因出現(xiàn)手術(shù)困難、出現(xiàn)意外等則應(yīng)及時(shí)增加戳孔或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［5］。三孔法LC 聯(lián)合 LA臨床上有一定的手術(shù)適應(yīng)證, 具體為［6-8］：①以膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變?nèi)朐? 既往有慢性闌尾炎病史者。②以急性闌尾炎入院, 合并有膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變者。③以結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作入院, 患者有慢性闌尾炎發(fā)作病史者。三孔法LC 聯(lián)合 LA首先是要選擇具備有上述適應(yīng)證者, 手術(shù)時(shí)要遵循外科基本原則, 在術(shù)中應(yīng)注意遵循先清潔后污染的手術(shù)順序。操作孔位置選擇應(yīng)以便于操作為原則,為了兼顧膽囊、闌尾利用三孔都能便利操作, C點(diǎn)位置要選在右鎖骨中線(xiàn)平臍處為輔助操作孔。A點(diǎn)與B點(diǎn)可互換為腔鏡觀察孔及主操作孔, 即行膽囊切除時(shí)A點(diǎn)為腔鏡觀察孔,B點(diǎn)為主操作孔；行闌尾切除時(shí)B點(diǎn)為腔鏡觀察孔, A點(diǎn)為主操作孔。實(shí)踐證明利用此三孔不論行膽囊手術(shù)還是闌尾手術(shù)均非常方便。同時(shí)在術(shù)中要注意體位的變換, 行膽囊手術(shù)取頭高足低左傾位, 行闌尾切除取頭低足高左傾位。切除闌尾時(shí)用抓鉗上提闌尾末端充分展開(kāi)闌尾系膜, 雙極電凝鉗采用階梯電凝法電凝闌尾系膜, 用雙極電凝電凝系膜3～5 s至系膜發(fā)白, 凝固閉塞闌尾動(dòng)脈, 依次電凝并剪開(kāi)闌尾系膜至其根部。然后于根部用絲線(xiàn)腔內(nèi)結(jié)扎闌尾, 在結(jié)扎線(xiàn)遠(yuǎn)側(cè) 1 cm 處鈦夾夾閉, 并于二者間剪斷闌尾, 雙極電凝電灼闌尾殘端黏膜［9］。注意在電凝系膜時(shí)不應(yīng)傷及其他組織, 尤其應(yīng)避開(kāi)周?chē)c管, 防止電凝引起腸管損傷。術(shù)中如遇到嚴(yán)重的壞疸性膽囊炎、闌尾根部穿孔及闌尾周?chē)撃[者宜果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹, 因?yàn)橹車(chē)鞴倥c病變組織分界不清或粘連嚴(yán)重, 手術(shù)中易發(fā)生腸管或膽道的損傷, 可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥［10］。有急性炎癥的闌尾或膽囊應(yīng)裝入標(biāo)本袋取出, 避免污染腹腔及切口。作者工作中有2例化膿性闌尾從穿刺孔直接取出者術(shù)后出現(xiàn)了穿刺孔感染, 雖經(jīng)換藥痊愈, 但為患者添加了痛苦。對(duì)于化膿及穿孔性闌尾炎腹腔污染重者或急性膽囊炎術(shù)中滲血較多者, 應(yīng)用生理鹽水沖洗病變器官周?chē)骨? 于文氏孔或(和)盆底放置引流管, 避免術(shù)后形成局限性腹腔感染。

總之, 在掌握好手術(shù)指征的前提下, 三孔法腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除是安全可行的, 臨床效果滿(mǎn)意。