張冬紅，通信作者：冉青珍

(1.廣東省東莞市東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

痛經(jīng)是指經(jīng)期或月經(jīng)前后出現(xiàn)的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛暈厥，嚴(yán)重者可影響生活和工作。西醫(yī)將痛經(jīng)分為功能性痛經(jīng)和器質(zhì)性痛經(jīng)。功能性痛經(jīng)對(duì)癥止痛治療是常用的治療思路，然而遠(yuǎn)期治療效果不佳。中醫(yī)藥治療痛經(jīng)效果較好，深受廣大患者歡迎。筆者在臨床中借鑒《傅青主女科》中方藥治療痛經(jīng)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活變通，療效顯著，現(xiàn)介紹驗(yàn)案2例如下。

1 寒濕凝滯證

患者，女，28歲，已婚，2014年9月24日初診。主訴：經(jīng)行腹痛數(shù)年余。患者數(shù)年前曾泛舟游玩，不慎跌入水中，當(dāng)晚適逢月經(jīng)來(lái)潮，小腹劇痛，其后痛經(jīng)不斷。月經(jīng)周期為30 d。末次月經(jīng)9月5日，量少不暢，經(jīng)色紫暗，夾血塊，經(jīng)行腹痛，以臍周為甚，喜溫，納眠尚可，二便調(diào)。舌暗，苔薄白，脈沉細(xì)。結(jié)合四診及病史，此乃經(jīng)前感受寒濕之邪，寒濕凝滯，與沖任相爭(zhēng)而作痛。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：經(jīng)行腹痛，證屬寒濕凝滯。治當(dāng)溫經(jīng)散寒、利濕止痛為法。方擬溫臍化濕湯加減。處方：土炒白術(shù)30 g，茯苓15 g，山藥15 g，巴戟天15 g，白扁豆10 g，蓮子15 g，芡實(shí)10 g，枸杞子15 g，山萸肉15 g，北沙參15 g，石斛15 g，延胡索15 g，炙甘草5 g，7劑。水煎服，每日1劑。

2015年4月16日二診：患者訴服上述中藥后痛經(jīng)半年未發(fā)作，近期受涼后痛經(jīng)再次發(fā)作。末次月經(jīng)3月25日，經(jīng)色暗紅，經(jīng)行腹痛，怕冷，喜溫，手足發(fā)涼，納眠可，大便溏，小便清。舌淡，苔薄白，脈沉遲。上方去枸杞子、山萸肉、北沙參、石斛、延胡索、炙甘草，加香附10 g行氣止痛，小茴香10 g、干姜10 g溫中止痛，炒薏苡仁15 g 健脾化濕，7劑。水煎服，每日1劑。

按語(yǔ)：患者因經(jīng)前涉水受寒，寒濕之邪客于沖任胞脈，胞脈氣血壅滯，運(yùn)行不暢，不通則痛，經(jīng)量少不暢，寒為陰邪，腹痛喜溫?！陡登嘀髋啤份d：“治法利其濕而溫其寒，使沖任無(wú)邪氣之亂，臍下自無(wú)疼痛之疚矣?！盵1]方選溫臍化濕湯以溫經(jīng)化濕止痛，加芡實(shí)加強(qiáng)化濕之力，延胡索活血化瘀，助胞脈氣血運(yùn)行。時(shí)值夏末初秋，嶺南地區(qū)尚酷熱干燥，以北沙參、石斛養(yǎng)陰，防諸藥溫燥太過(guò)傷陰。此正值經(jīng)前期，加枸杞子、山萸肉溫補(bǔ)肝腎，沖任二脈得以溫煦，氣血自能流通而無(wú)痛經(jīng)之疾。二診初春之際，患者有手足膚涼、大便溏、小便清之癥狀，為里虛寒之證，加小茴香、干姜溫中散寒止痛，沖任得溫，經(jīng)水自調(diào)，疼痛自止。

2 肝郁化熱證

患者，女，20歲，未婚，2014年11月15日初診。主訴：經(jīng)行腹痛1年。月經(jīng)周期30 d，經(jīng)行第1日持續(xù)腰腹疼痛，脹墜而痛，伴頭痛，經(jīng)色暗紅，夾血塊，量正常，經(jīng)前乳房脹痛。末次月經(jīng)10月24日，痛經(jīng)明顯。平素抑郁，怕冷，納眠可，大便偏硬，小便調(diào)。診其舌脈見舌紅，苔薄白，脈弦。此屬肝氣拂郁，氣機(jī)郁滯，郁火內(nèi)生。西醫(yī)診斷：痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：經(jīng)行腹痛，證屬肝郁化熱。治當(dāng)疏肝瀉火，理氣調(diào)經(jīng)。方擬宣郁通經(jīng)湯合金鈴子散加減。處方：郁金10 g，牡丹皮10 g，炒梔子5 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，芥子5 g，柴胡5 g，香附10 g，黃芩片10 g，延胡索10 g，川楝子10 g，太子參15 g，甘草片5 g，7劑。水煎服，每日1劑。

2014年12月13日二診：末次月經(jīng)11月20日，本次經(jīng)行疼痛明顯減輕，但脹甚于痛，經(jīng)前乳房脹痛明顯，怕冷，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦?？紤]其郁火已大去，氣拂于內(nèi)，正值經(jīng)前期，當(dāng)調(diào)和氣血，協(xié)調(diào)子宮藏瀉。治以理氣為主兼養(yǎng)血，調(diào)經(jīng)止痛為法。方擬加味烏藥散合金鈴子散加減，佐以活血通經(jīng)止痛之品。處方：烏藥10 g，香附15 g，砂仁5 g(后下)，木香5 g(后下)，延胡索10 g，川楝子10 g，沉香5 g，酒白芍15 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤15 g，通草5 g，7劑。水煎服，每日1劑。

2015年1月13日三診：末次月經(jīng)2014年12月24日，經(jīng)行腹痛、腰痛持續(xù)僅1 h，時(shí)間較先縮短，頭痛較前減輕，伴心胸脹悶，心煩，小腹涼，怕冷。此為氣郁作痛兼下焦寒象，方擬正氣天香散行氣止痛，金鈴子散疏肝泄熱，制附片溫腎，佐以活血化瘀之品。處方：香附15 g，烏藥5 g，紫蘇葉5 g，橘紅5 g，干姜 5 g，延胡索10 g，川楝子10 g，制附片5 g(先煎)，當(dāng)歸10 g，炒梔子5 g，牡丹皮10 g，炙甘草5 g，10劑。水煎服，每日1劑。

2015年2月5日四診：末次月經(jīng)1月19日，經(jīng)色鮮紅，有少許血塊，本次經(jīng)行無(wú)腹痛、腰痛，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。正值月經(jīng)間期，宜順應(yīng)陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化之勢(shì)，治當(dāng)疏肝行氣養(yǎng)血，方擬逍遙散加減。處方：當(dāng)歸15 g，酒白芍15 g，土炒白術(shù)15 g，柴胡10 g，干姜5 g，薄荷5 g(后下)，炙甘草5 g，郁金10 g，桑葉10 g，炒六神曲10 g。外加經(jīng)前服正氣天香散鞏固療效。處方：香附15 g，烏藥5 g，紫蘇葉5 g，橘紅5 g，干姜5 g，炙甘草5 g，延胡索10 g，川楝子10 g，制附片5 g(先煎)，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，茺蔚子15 g，5劑。水煎服，每日1劑。

按語(yǔ)：患者平素性情抑郁，肝氣舒則暢，郁則不行，郁火內(nèi)生?！陡登嘀髋啤份d：“治法似宜大泄肝中之火，然泄肝之火而不解肝之郁，則熱之標(biāo)可去而熱之本未除也，其何能益？”[1]宣郁通經(jīng)湯能補(bǔ)肝之陰血，解肝之郁氣，且能清肝之郁火，合金鈴子散加強(qiáng)疏肝泄熱之力，太子參制約諸藥耗氣之弊。二診、三診肝火大去，治法當(dāng)隨之變通，不宜一味清泄以防苦寒傷陰，以疏肝行氣活血為大法，少佐瀉肝之品。四診肝火已清，治以逍遙散疏肝行氣。

3 討論

傅山是明末清初的醫(yī)學(xué)家，對(duì)中醫(yī)婦科的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。后世醫(yī)家總結(jié)其學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為傅山對(duì)痛經(jīng)的病機(jī)分析主要涉及肝、腎兩臟，寒、濕、火邪。根據(jù)疼痛發(fā)生的時(shí)間、癥狀以及與經(jīng)水的關(guān)系將痛經(jīng)分為“經(jīng)水忽來(lái)忽斷，時(shí)疼時(shí)止，寒熱往來(lái)者”之肝氣不舒證；“經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來(lái)多是紫黑塊”之熱極而火不化證；“少腹疼于行經(jīng)之后”之腎氣之涸證；“經(jīng)未行之前一二日忽然腹疼而吐血”之肝氣之逆證；“經(jīng)水將來(lái)三五日前而臍下作疼，狀如刀刺者，或寒熱交作，所下如黑豆汁”之下焦寒濕相爭(zhēng)證5大類[4]。本文所用溫臍化濕湯、宣郁調(diào)經(jīng)湯均來(lái)自《傅青主女科》。筆者在學(xué)習(xí)傅山學(xué)術(shù)思想及方藥的同時(shí)，靈活辨證，不拘泥于理論。根據(jù)月經(jīng)周期中陰陽(yáng)氣血消長(zhǎng)變化的規(guī)律，在不同階段分期治療，調(diào)整臟腑、陰陽(yáng)、氣血，以達(dá)調(diào)經(jīng)止痛之效。在行經(jīng)期酌加活血通經(jīng)之品，經(jīng)后注重補(bǔ)血益氣，充盛沖任、胞脈，經(jīng)前以調(diào)和氣血為主，少佐通經(jīng)之品通達(dá)胞脈。結(jié)合時(shí)令及嶺南地域氣候用藥，如秋燥之時(shí)用溫燥之品時(shí)酌加北沙參、石斛等養(yǎng)陰之品防陰液耗傷，嶺南冬季寒濕，少佐肉桂、制附片激發(fā)陽(yáng)氣。