黃慈輝，尚 奇，林云鑫，蔡龍輝，鄭玨彥，通信作者：魯嘉欣

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州510405)

《傷寒論》第74條曰：“渴欲飲水，水入則吐者名曰水逆。”飲入之水不得輸布而上逆，故水入即吐，稱為水逆證。其形成多由于患太陽(yáng)病汗不如法，致邪氣入里，水熱互結(jié)于下焦膀胱，致膀胱氣化不利，津不上承則口渴，飲邪內(nèi)停，水氣犯胃，胃失和降，飲水拒而不受，則飲入即吐；膀胱氣化失司，開(kāi)闔不利，則小便不利[1]。

1 五苓散方義

五苓散為治療水逆證之名方,由豬苓、澤瀉、茯苓、白術(shù)、桂枝5味藥物組成,以“令”水行,故以之為名[2]。在《傷寒論》中有關(guān)五苓散的條文有8條，其中太陽(yáng)病篇6條，陽(yáng)明病篇1條，霍亂病1條；在《金匱要略》中有3條，其中痰飲咳嗽病篇1條，消渴小便不利淋病篇2條?？梢?jiàn)五苓散的臨床應(yīng)用比較常見(jiàn)。

五苓散證的病機(jī)關(guān)鍵為化氣不利，津液不布，并分為上中下三焦。上焦：氣化不利，飲停心胸，則短氣而咳，水飲上蒙清竅，則頭目眩暈；中焦：氣化不利，津液不布，可見(jiàn)口渴，煩渴，渴欲飲水；下焦：膀胱氣化不利，可見(jiàn)小便不利，小便少。氣化不利，水蓄下焦，氣血壅遏，可見(jiàn)臍下悸動(dòng)，少腹里急。五苓散方后有“多飲暖水，汗出愈”，也是對(duì)五苓散助陽(yáng)化氣行津功效的注解。可見(jiàn)五苓散證的病因是多方面的，充分認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)，才可以更好地應(yīng)用五苓散。五苓散證包括：①痰飲：臍下動(dòng)悸，吐涎沫而頭眩，或短氣而咳。②膀胱蓄水證：小便不利，頭痛微熱，煩渴欲飲，甚則水入即吐，舌苔白，脈浮。③水濕內(nèi)停：水腫、泄瀉、小便不利、霍亂等[3]。

著名中醫(yī)學(xué)家趙錫武認(rèn)為：“五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾的功能，使脾陽(yáng)振而吐瀉止，而小便始利。非小便利而后吐瀉方止。多飲暖水是補(bǔ)充失去之津液?！盵4]五苓散諸證中，尤以水逆證為常見(jiàn)?，F(xiàn)介紹五苓散治療水逆證驗(yàn)案1例。

2 病案舉例

患者,女,25歲,2017年7月20日初診。1年前因患反復(fù)發(fā)作性嘔吐數(shù)月,確診為幽門狹窄,行幽門擴(kuò)張術(shù)后,一如常人?；颊咦栽V3 d前感冒后發(fā)熱、惡寒，餐后出現(xiàn)嘔吐不止,初為胃內(nèi)容物,繼之飲食入胃即吐,未進(jìn)飲食時(shí)則間斷性干嘔。發(fā)病后每日給予輸液補(bǔ)給能量,經(jīng)胃鏡及彩超檢查,診斷為幽門梗阻、幽門黏膜水腫。患者發(fā)熱惡寒，汗出，口渴喜飲，脫水面容,精神萎靡,煩躁不安,當(dāng)水端至面前時(shí)奪來(lái)即飲,飲兩口后因欲嘔而停飲水,繼之吐出所飲之水。舌質(zhì)淡,苔白滑,脈濡?；颊呓?jīng)西藥治療效果不顯，遂予以中藥治療。中醫(yī)診斷：水逆證。治法：平?jīng)_降逆，化氣利水。予五苓散治療。處方：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，5劑。水煎服,每日1劑,分3次于飯前30 min溫服,取微汗。2017年7月26日復(fù)診：患者嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，又予以五苓散加減。處方：澤瀉10 g，豬苓15 g，茯苓10 g，白術(shù)6 g，桂枝6 g，3劑。每日1劑,分3次于飯前30 min溫服,取微汗。2017年8月1日隨訪，患者嘔吐癥狀消失，身體一般狀況恢復(fù)良好，已停藥。

按語(yǔ)：水逆證屬太陽(yáng)蓄水重癥，其形成多是由于膀胱氣化失常，水蓄下焦，進(jìn)而逆犯中焦，氣不布津，故口渴欲飲水；水停于胃，胃失和降，拒不受納，故患者水入即吐。此種口渴的特點(diǎn)在于雖然煩渴喜飲,但尿量減少,且飲入即吐。筆者予以五苓散治療，達(dá)到化氣利水的療效。方中澤瀉為君，達(dá)利水滲濕之效，茯苓、豬苓助君藥增強(qiáng)利水功效，佐以白術(shù)補(bǔ)氣健脾以運(yùn)化水濕，桂枝溫陽(yáng)化氣以助利水，故五苓散治療水逆證效果顯著。