崔吉鋼

肱骨近端骨折是骨科常發(fā)生的骨折之一, 尤其多發(fā)于老年骨質(zhì)疏松患者。大部分肱骨近端骨折屬于不穩(wěn)定骨折, 需要進(jìn)行手術(shù)治療, 近年來(lái)解剖型鎖定鋼板固定廣泛運(yùn)用于治療老年肱骨近端骨折, 取得了良好的療效, 同時(shí)也有不少并發(fā)癥出現(xiàn)?，F(xiàn)對(duì)本院2013年1月～2017年12月使用解剖型鎖定鋼板治療的22例老年肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象,分析并發(fā)癥發(fā)生情況, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2017年12月本院采用解剖型鎖定鋼板治療的老年肱骨近端骨折22例, 其中男8例,女14例；年齡62～78歲, 平均年齡70歲；按Neer肱骨近端骨折的四部分分類法：兩部分骨折3例, 三部分骨折16例,四部分骨折3例。本組患者手術(shù)時(shí)間為傷后5～9 d。致傷原因：交通事故12例, 自行摔傷10例。

1. 2 手術(shù)方法 麻醉成功后, 患者平臥位, 肩部適當(dāng)墊高,自肩鎖關(guān)節(jié)前下方沿鎖骨外1/3向內(nèi)到三角肌和胸大肌之間,轉(zhuǎn)向外下延伸, 作弧形切口, 切開皮膚, 皮下, 筋膜, 在三角肌和胸大肌之間進(jìn)行分離, 注意保護(hù)頭靜脈, 顯露肱骨近端骨折面, 盡量不切開關(guān)節(jié)囊, 用不可吸收縫線在肩袖與骨折接合部縫合做標(biāo)記。清理骨折端淤血血腫后, 牽引撬撥復(fù)位骨折, 予以克氏針臨時(shí)固定, 選用合適的肱骨近端解剖型鎖定鋼板, 鉆孔螺釘固定。C臂機(jī)透視骨折對(duì)位對(duì)線好, 鋼板位置未超過(guò)關(guān)節(jié)面, 螺釘未進(jìn)入關(guān)節(jié)腔, 將標(biāo)記肩袖的不可吸收縫線結(jié)扎固定于鋼板縫合孔上。置引流管引流, 逐層縫合關(guān)閉切口, 無(wú)菌敷料包扎。48 h拔除引流管, 3～4周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成, 手術(shù)操作時(shí)間70～120 min, 平均手術(shù)操作時(shí)間95 min?；颊呔枰噪S訪, 骨折均骨性愈合。所有患者中出現(xiàn)并發(fā)癥5例, 包括2例后期肱骨頭缺血壞死,3例復(fù)位丟失、骨折畸形愈合。

3 討論

肱骨近端骨折是一種常見的上肢骨折, 尤其多見于老年骨質(zhì)疏松患者。按照肱骨近端骨折Neer的理論, 二、三、四部分骨折為不穩(wěn)定骨折, 需要行手術(shù)內(nèi)固定治療。老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松, 普通T型鋼板、髓內(nèi)釘?shù)裙潭ǚ椒ㄈ菀壮霈F(xiàn)早期內(nèi)固定的松動(dòng)而導(dǎo)致固定失敗。肱骨近端解剖型鎖定鋼板對(duì)老年骨質(zhì)疏松型骨折的優(yōu)點(diǎn)在于能使骨折獲得穩(wěn)定的固定且內(nèi)側(cè)柱有良好有效的支撐, 能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉, 減少肩關(guān)節(jié)功能的喪失及并發(fā)癥出現(xiàn), 目前已廣泛運(yùn)用于臨床手術(shù)治療。巫偉東等［1］報(bào)道鎖定鋼板治療肱骨近端骨折滿意率達(dá)92.8%。

運(yùn)用解剖型鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折, 大部分患者能取得良好的治療效果, 同時(shí)也有不少并發(fā)癥的存在, 主要包括有：肱骨頭缺血壞死, 螺釘穿出肱骨頭, 復(fù)位丟失、骨折畸形愈合, 肩峰撞擊等。

3. 1 肱骨頭缺血壞死 在本組患者中有2例出現(xiàn)后期肱骨頭缺血壞死, 均為Neer四部分骨折, 骨折粉碎嚴(yán)重, 手術(shù)固定后骨折正常愈合, 后期出現(xiàn)疼痛, 肩關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙,攝片檢查發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死, 后再次手術(shù)行人工關(guān)節(jié)置換, 肩關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)。肱骨近端Ⅳ型骨折粉碎程度嚴(yán)重, 對(duì)肱骨頭的血供破壞大, 有較大的肱骨頭缺血壞死幾率, 對(duì)于在幾期行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù), 目前還存在較大的爭(zhēng)議。作者認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)相對(duì)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)老年人基礎(chǔ)身體條件要求高, 很多老年人基礎(chǔ)疾病多,不能耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。而解剖型鎖定鋼板固定手術(shù)時(shí)間短,手術(shù)創(chuàng)傷小, 且手術(shù)不切開骨膜, 不會(huì)進(jìn)一步破壞血運(yùn), 可以做為一期手術(shù)治療方案, 即便肱骨頭出現(xiàn)壞死也不一定影響肩關(guān)節(jié)功能, 如后期出現(xiàn)肱骨頭缺血壞死并嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能時(shí)可再行二期人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

3. 2 復(fù)位丟失、骨折畸形愈合 本組患者有3例出現(xiàn)復(fù)位丟失、骨折畸形愈合。復(fù)位丟失多發(fā)生于粉碎骨折使肱骨近端內(nèi)側(cè)柱失去支撐, 而手術(shù)又未能有效修復(fù)內(nèi)側(cè)柱的完整性,使應(yīng)力長(zhǎng)期作用于鋼板上, 超出了承受的極限導(dǎo)致固定螺釘發(fā)生了松動(dòng), 進(jìn)而骨折出現(xiàn)移位、復(fù)位丟失, 最終導(dǎo)致骨折畸形愈合。Chow等［2］提出肱骨近端骨折治療中恢復(fù)肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的完整性, 能有效維持復(fù)位、防止復(fù)位丟失及內(nèi)固定失敗。Zhang等［3］發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)支撐螺釘有助于復(fù)雜肱骨近端骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定及減少術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生。郭秀武等［4］認(rèn)為將肩袖縫合至鋼板可通過(guò)中和肩袖的內(nèi)翻應(yīng)力, 維持術(shù)后骨折復(fù)位、減少并發(fā)癥、提高肩關(guān)節(jié)功能, 是一種治療內(nèi)側(cè)柱不完整肱骨近端骨折的有效方法。此方法作者在本組病例中均予以應(yīng)用, 也獲得了不錯(cuò)的治療效果, 有效的減少了內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。作者認(rèn)為在手術(shù)過(guò)程中要特別注意復(fù)位骨折, 恢復(fù)肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的完整性, 使內(nèi)側(cè)柱獲得有效的支撐, 最大程度的避免復(fù)位丟失等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3. 3 螺釘穿出肱骨頭 Lill等［5］通過(guò)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明,雖然鎖定鋼板作為一種新型角固定系統(tǒng)穩(wěn)定性較強(qiáng).但在松質(zhì)骨中。過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)的固定會(huì)造成對(duì)骨質(zhì)的切割, 后期會(huì)出現(xiàn)鎖釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。張明等［6］認(rèn)為術(shù)后螺釘穿出肱骨頭與骨折Neer分型, 內(nèi)側(cè)柱重建與否以及患者骨質(zhì)疏松程度有關(guān)。Neer Ⅳ型骨折, 內(nèi)側(cè)柱破壞的嚴(yán)重程度以及老年骨質(zhì)疏松的程度是術(shù)后螺釘穿出肱骨頭的危險(xiǎn)因素。螺釘穿出肱骨頭會(huì)嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能, 常常需要進(jìn)行二次手術(shù)。本組病例中無(wú)術(shù)后螺釘穿出肱骨頭并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3. 4 肩峰撞擊 肩峰撞擊是由于鋼板放置位置過(guò)于靠近關(guān)節(jié)面, 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)與肩峰發(fā)生撞擊引起, 會(huì)造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛, 進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能。術(shù)中正確的操作加上C臂機(jī)透視能有效的避免。本組病例中無(wú)肩峰撞擊并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之, 解剖型鎖定鋼板是治療老年肱骨近端骨折有效的方法, 能使骨折獲得穩(wěn)定的固定。術(shù)前根據(jù)患者具體情況判斷具有手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)中正確的操作, 以及術(shù)后早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉能有效的避免解剖型鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折后并發(fā)癥出現(xiàn)。