邱華敏 何香連

【摘 要】目的：探討頸胸段脊柱疾病的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療策略。方法：回顧性分析自2014-01—2017-12采用前路、后路或前后路聯(lián)合手術(shù)治療的83例頸胸段脊柱疾病。19例骨折、11例椎間盤病變、6例腫瘤、5例結(jié)核采用下頸椎低位前方入路手術(shù)；11例骨折、6例椎間盤病變、5例腫瘤、3例結(jié)核經(jīng)頸前胸骨柄聯(lián)合入路手術(shù)；6例骨折、3例后凸畸形采用頸胸段后方入路手術(shù)；6例骨折、2例結(jié)核采用前后聯(lián)合入路手術(shù)。結(jié)果：本組手術(shù)時(shí)間80～260min，平均145min；術(shù)中出血量100～3100ml，平均780ml。75例術(shù)后獲得隨訪9～62個(gè)月，平均26個(gè)月。所有患者術(shù)后植骨部位均達(dá)到骨性融合，骨性融合時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.5個(gè)月。所有患者頸胸段脊柱生理力線恢復(fù)，無(wú)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：頸胸段脊柱疾病發(fā)生率低，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)病變的位置、患者的耐受能力以及手術(shù)醫(yī)師的熟悉程度而定，以減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】頸胸段脊柱疾??；手術(shù)治療策略

【中圖分類號(hào)】R735.14 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）20--01

前言

頸胸段是人體脊柱一個(gè)非常特殊的區(qū)域，是從活動(dòng)靈活、生理前凸的頸椎向相對(duì)固定、生理后凸的胸椎逐漸過渡的區(qū)域。頸胸段脊柱疾病發(fā)生率低，但在治療上存在顯露困難、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組83例，男57例，女26例；年齡11～71歲，平均42.5歲。疾病類型：骨折脫位42例，椎間盤病變17例，腫瘤11例，結(jié)核10例，后凸畸形3例。累及部位：C735例，C7T117例，C7～T212例，T14例，T1、26例，T29例。所有患者均有不同程度的頸胸背部疼痛、局部壓痛及叩擊痛。54例雙下肢肌力有不同程度減弱，39例出現(xiàn)胸腹部及雙下肢淺感覺減弱，21例出現(xiàn)雙下肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)、巴氏征陽(yáng)性。2例出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折，6例出現(xiàn)四肢骨折，3例出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)Horner征等交感神經(jīng)節(jié)刺激癥狀。脊髓神經(jīng)功能按ASIA分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)19例，C級(jí)22例，D級(jí)4例，E級(jí)29例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者均行頸胸段正側(cè)位X線片、CT平掃+三維重建及MRI檢查以明確診斷。伴有明確外傷史者應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，排除全身其他部位損傷，如四肢骨折、多發(fā)肋骨骨折、顱腦損傷等。腫瘤患者行ECT或PET-CT檢查，以明確是否存在全身轉(zhuǎn)移。結(jié)核患者應(yīng)明確有無(wú)肺結(jié)核、其他肺外結(jié)核及結(jié)核是否處于活動(dòng)期，術(shù)前抗結(jié)核治療2～4周，積極糾正貧血及低蛋白血癥。所有新鮮骨折入院后均行顱骨牽引，對(duì)3例頸胸段后凸畸形患者術(shù)前先行頭盆環(huán)緩慢支撐牽引。

1.3 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。19例骨折、11例椎間盤病變、6例腫瘤、5例結(jié)核采用下頸椎低位前方入路手術(shù)，仰臥位，頭偏向右側(cè)，切口自左側(cè)胸鎖乳突肌前緣下1/3處斜向內(nèi)下至胸骨柄切跡中點(diǎn)，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，離斷肩胛舌骨肌，于頸動(dòng)脈鞘與氣管、食管之間的間隙進(jìn)入，切開椎前筋膜，顯露病變椎體及椎間盤；清除病灶、脊髓減壓、恢復(fù)頸椎生理曲度，預(yù)彎鋼板后置入固定。11例骨折、6例椎間盤病變、5例腫瘤、3例結(jié)核經(jīng)頸前胸骨柄聯(lián)合入路手術(shù)，仰臥位，頭偏向左側(cè)，切口自右側(cè)胸鎖乳突肌前緣下1/3處斜向內(nèi)下至胸骨柄切跡中點(diǎn)，然后縱行向下至胸骨角下2cm處；依次切開皮膚、皮下及筋膜各層，按照常規(guī)頸前路方法顯露C6、7椎體鈍性分離胸骨柄前后方軟組織，離斷胸骨舌骨肌等肌群，用胸骨電鋸倒T形切開胸骨至胸骨角下方2cm，胸骨撐開器撐開胸骨后沿動(dòng)脈鞘與氣管食管之間的間隙進(jìn)入，分離顯露頸胸段椎前筋膜。6例骨折、3例后凸畸形采用頸胸段后方入路手術(shù)，操作步驟與脊柱其他部位的后路手術(shù)并無(wú)特殊區(qū)別。6例骨折、2例結(jié)核采用前后聯(lián)合入路手術(shù)，根據(jù)患者情況行一期或二期手術(shù)，前路可實(shí)現(xiàn)病灶清除、減壓復(fù)位、植骨融合，后路則能夠矯正畸形和堅(jiān)強(qiáng)固定。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，祛痰、霧化治療，所有患者佩戴頭頸胸支具3個(gè)月。頸胸段結(jié)核患者繼續(xù)給予術(shù)前抗結(jié)核藥物治療12～18個(gè)月，并定期復(fù)查肝功能、血沉。腫瘤患者根據(jù)病理結(jié)果術(shù)后進(jìn)一步放療及化療。術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月行頸胸段X線片、CT或MRI檢查以明確植骨融合情況及有無(wú)病灶復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

所有患者均無(wú)感染及竇道形成，無(wú)食管、血管及神經(jīng)損傷，無(wú)肺部并發(fā)癥。本組手術(shù)時(shí)間80～260min，平均145min；術(shù)中出血量100～3100ml，平均780ml。75例術(shù)后獲得隨訪9～62個(gè)月，平均26個(gè)月。所有患者術(shù)后植骨部位均達(dá)到骨性融合，骨性融合時(shí)間6～12個(gè)月，平均8.5個(gè)月。所有患者頸胸段脊柱生理力線恢復(fù)，無(wú)內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生（圖1～4）。3例Horner征術(shù)后癥狀消失。所有結(jié)核患者術(shù)后病灶無(wú)復(fù)發(fā)，血沉恢復(fù)正常。1例腫瘤轉(zhuǎn)移患者在隨訪13個(gè)月時(shí)因全身轉(zhuǎn)移死亡。術(shù)后畸形患者外觀改善明顯，后凸Cobb角為35°～61°，平均矯正率51.5%。術(shù)后脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)改善情況：A級(jí)9例無(wú)明顯改善；B級(jí)19例中10例恢復(fù)至C級(jí)，6例恢復(fù)至D級(jí)，3例無(wú)改善；C級(jí)22例中10例恢復(fù)至D級(jí)，8例恢復(fù)至E級(jí)，4例無(wú)改善；D級(jí)4例均恢復(fù)至E級(jí)。

3 討論

由于部位特殊、解剖復(fù)雜、病情嚴(yán)重，往往需要外科干預(yù)。手術(shù)治療方式的選擇首先應(yīng)遵循脊柱外科治療的基本原則：清除病灶、徹底減壓、恢復(fù)椎間高度及生理曲度、重建脊柱即刻穩(wěn)定性。手術(shù)入路主要為前路、后路或前后聯(lián)合入路，選擇何種手術(shù)入路主要取決于病變部位、病變類型及病程持續(xù)時(shí)間。頸胸段病變往往位于椎體的前中柱，脊髓壓迫也基本上來(lái)自于前方。因此理論上處理頸胸段疾病時(shí)應(yīng)首選前路手術(shù)，前路手術(shù)能夠直接到達(dá)病變部位，徹底解除神經(jīng)壓迫，更好地恢復(fù)脊柱前中柱高度。

本組6例頸胸段骨折合并強(qiáng)直性脊柱炎，由于強(qiáng)直性脊柱炎本身的疾病特點(diǎn)，骨折通常為三柱損傷，骨質(zhì)疏松異常嚴(yán)重，后凸畸形明顯，前路手術(shù)存在固定不牢靠，內(nèi)固定失敗發(fā)生率高等，因此全部采用后路復(fù)位椎弓根釘固定融合術(shù)，效果良好。當(dāng)骨折脫位嚴(yán)重，單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突交鎖，合并椎管狹窄需長(zhǎng)節(jié)段減壓，腫瘤累及椎體及附件時(shí)，建議前后路聯(lián)合手術(shù)治療。

綜上所述，脊柱頸胸段解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)入路的選擇應(yīng)根據(jù)病變的位置、患者的耐受能力以及手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度而定，盡量達(dá)到創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的要求。

參考文獻(xiàn)

肖增明，宮德峰，詹新立，等.上胸椎前方手術(shù)入路的解剖及其臨床意義[J].中華骨科雜志，2006，26（3）：183-186.

滕紅林，王美豪，賈連順，等.脊柱頸胸交界段的測(cè)量及其臨床意義[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2003，13（4）：216-219.