吳世貌

摘要：在醫(yī)院體系改革中，建立市場化的經(jīng)營決策機(jī)制，不斷追求社會效益和經(jīng)濟(jì)效益最大化逐漸成為醫(yī)院的共識。在滿足持續(xù)經(jīng)營、不斷盈利的前提下兼顧社會公益成為醫(yī)院經(jīng)營的現(xiàn)狀。在這種背景下，建立以全面預(yù)算管理約束成本開支的管理機(jī)制對醫(yī)院減少成本支出、提高經(jīng)營效益、對醫(yī)院持續(xù)經(jīng)營具有重大作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；預(yù)算；成本

隨著我國醫(yī)療體系改革的不斷深化，市場機(jī)制在醫(yī)療體系中資源配置中起著越來越重要的作用，一方面以醫(yī)院作為經(jīng)營主體的經(jīng)營機(jī)構(gòu)越來越多的卷入市場經(jīng)濟(jì)中，憑借企業(yè)化管理、建立市場決策機(jī)制，越來越具有活力；另一方面醫(yī)院越來越多的與行業(yè)上其他經(jīng)營主體發(fā)生關(guān)系，越來越多的參與市場體系的運(yùn)營。習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告上明確提出，深化醫(yī)療改革，建立保障體系，建立醫(yī)療養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。標(biāo)志著醫(yī)院市場化改革、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)化作為我國醫(yī)療體系改革的目標(biāo)不斷推進(jìn)。以建立全面預(yù)算方法加強(qiáng)成本管理主要包括確定經(jīng)營目標(biāo)、建立預(yù)算約束機(jī)制、建立成本管理機(jī)制、方案執(zhí)行管理、方案評價(jià)、反饋機(jī)制等幾個環(huán)節(jié)，如圖1所示：

第一、確定經(jīng)營目標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)與行業(yè)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫向?qū)Ρ?，通過對醫(yī)院經(jīng)營進(jìn)行縱向分析，查找醫(yī)院經(jīng)營存在的不足，制定醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)，這是建立全面預(yù)算管理方法加強(qiáng)成本管理的基礎(chǔ)。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，一方面人們的醫(yī)療衛(wèi)生意識不斷加強(qiáng)，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的發(fā)展在社會上存在客觀的剛性需求，從我國醫(yī)院經(jīng)營現(xiàn)狀來看，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展存在一定的滯后，因此我國醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)未來發(fā)展的前景十分廣闊，醫(yī)院需要抓住市場機(jī)遇，積極進(jìn)取，實(shí)現(xiàn)飛速發(fā)展。另一方面，醫(yī)療的專業(yè)性很強(qiáng)，醫(yī)院作為一個綜合性醫(yī)療經(jīng)營主體需要多科室協(xié)調(diào)發(fā)展，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院提供綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平不斷增強(qiáng)，就具體醫(yī)院而言，涉及科室比較多，經(jīng)營具有一定復(fù)雜性，成本發(fā)生類別也比較多。醫(yī)院當(dāng)前需要重點(diǎn)發(fā)展什么科室（或?qū)W科），未來達(dá)到什么樣的經(jīng)營目標(biāo)，這需要醫(yī)院通過橫向與縱向兩個方面分析，提出一定的經(jīng)營目標(biāo)。

第二、建立預(yù)算約束機(jī)制。醫(yī)院要完成既定的經(jīng)營目標(biāo)，必然需要投入大量資金，形成醫(yī)院經(jīng)營所必需的醫(yī)療設(shè)施及專業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院進(jìn)行資金投入，應(yīng)該建立預(yù)算機(jī)制，即根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)，結(jié)合各臨床科室年度預(yù)算需求，通過醫(yī)院預(yù)算管理委員會對擬投入的年度預(yù)算方案進(jìn)行初步論證。若是某個科室投入太多，必然會影響其他科室的業(yè)務(wù)發(fā)展，阻礙其他科室醫(yī)療服務(wù)水平的提高；若是當(dāng)前階段投入太多或太少，也會影響以后醫(yī)院的發(fā)展。因此，醫(yī)院需要根據(jù)經(jīng)營目標(biāo)與市場調(diào)研，擬定年度預(yù)算方案，建立相應(yīng)的預(yù)算管理機(jī)制，用預(yù)算機(jī)制約束醫(yī)院的投資沖動，防止醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展不平衡。

第三、建立成本管理機(jī)制。醫(yī)院根據(jù)經(jīng)營目標(biāo)及預(yù)算約束機(jī)制擬定預(yù)算方案后，在方案選擇中會進(jìn)行相應(yīng)的衡量，其中經(jīng)濟(jì)因素具有重大作用，主要體現(xiàn)的方式是成本管理。成本管理是醫(yī)院經(jīng)營過程中的重要方面，成本的高低直接影響醫(yī)院的經(jīng)營效益與長期穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)院不同于其他產(chǎn)業(yè)，一方面醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)快速發(fā)展，各種醫(yī)療設(shè)備更新?lián)Q代較快，需要不斷更新；另一方面醫(yī)院內(nèi)部科室較多、各科室涉及的醫(yī)藥門類也比較多，直接導(dǎo)致成本結(jié)構(gòu)復(fù)雜，所以醫(yī)院需要根據(jù)經(jīng)營目標(biāo)及預(yù)算約束機(jī)制對擬定的預(yù)算方案進(jìn)行選擇。作為方案選擇的主要依據(jù)之一就是預(yù)算發(fā)生的成本有多少，實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)收益有多少，從而綜合對比分析進(jìn)行方案選擇。

就醫(yī)院經(jīng)營而言，預(yù)算與成本管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)營效益的保證與核心，可以從以下幾個方面進(jìn)行在預(yù)算約束機(jī)制下的成本管理：一是加強(qiáng)預(yù)算對成本的約束機(jī)制，通過由各科室制定年度預(yù)算方案或發(fā)展計(jì)劃，由各科室自行上報(bào)下一個年度需要發(fā)生的成本與預(yù)計(jì)實(shí)現(xiàn)的收益；二是強(qiáng)調(diào)經(jīng)營目標(biāo)引領(lǐng)作用，通過“項(xiàng)目成本=預(yù)計(jì)業(yè)務(wù)收入-項(xiàng)目收益”與“目標(biāo)收益=預(yù)計(jì)收入×項(xiàng)目科室綜合收益率”等傳統(tǒng)方式統(tǒng)籌考慮各科室的收益及成本預(yù)算；三是按照各科室實(shí)現(xiàn)預(yù)計(jì)收益進(jìn)行相對值排名，即按照投資收益率進(jìn)行排名，選取收益率排名前列的科室作為擬定發(fā)展對象；四是根據(jù)醫(yī)院年度預(yù)算方案進(jìn)行具體發(fā)展項(xiàng)目的組合，按照加權(quán)方法選取擬重點(diǎn)發(fā)展的科室與兼顧的科室組合發(fā)展，并通過多種組合方法選擇綜合效益較高的方案。需要注意的是，在進(jìn)行具體發(fā)展項(xiàng)目組合時(shí)需要統(tǒng)籌考慮醫(yī)院短期效益與中長期發(fā)展戰(zhàn)略。

第四、方案執(zhí)行管理。通過制定經(jīng)營目標(biāo)，在全面預(yù)算管理及成本管理的前提下選定預(yù)算方案后，最重要的是方案的執(zhí)行，執(zhí)行階段是將醫(yī)院預(yù)算方案變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的途徑。在執(zhí)行過程中，一是注重強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理的約束機(jī)制，通過成本管理，進(jìn)行擬預(yù)算方案的成本控制。通過對市場的調(diào)研選擇性價(jià)比較高的醫(yī)療設(shè)備或項(xiàng)目進(jìn)行采購，實(shí)現(xiàn)成本管控下的發(fā)展。二是注重對方案發(fā)展的總體把控，醫(yī)院的年度預(yù)算采購計(jì)劃或季度預(yù)算采購計(jì)劃往往包含多個科室的共同發(fā)展，這就需要醫(yī)院進(jìn)行不同科室之間的平衡，以實(shí)現(xiàn)總額的控制。

第五、方案評價(jià)及反饋機(jī)制。預(yù)算方案進(jìn)入執(zhí)行后，醫(yī)院需要進(jìn)行持續(xù)跟蹤，建立預(yù)算方案評價(jià)及反饋機(jī)制。需要根據(jù)方案的預(yù)期效益與實(shí)際效益的比較，對方案進(jìn)行綜合性評價(jià)，若項(xiàng)目未達(dá)到醫(yī)院預(yù)期效益，則說明存在醫(yī)院預(yù)算時(shí)未預(yù)料到的因素，需要進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。需要注意的是，醫(yī)院在進(jìn)行方案評價(jià)時(shí)，要注重對成本的發(fā)生與醫(yī)院綜合效益提升有機(jī)結(jié)合的評價(jià)，有時(shí)就某一方案的目標(biāo)也許未實(shí)現(xiàn)，但就醫(yī)院綜合效益提高卻很顯著，這種現(xiàn)象在醫(yī)院對醫(yī)療業(yè)務(wù)薄弱的部門發(fā)展時(shí)會發(fā)生。

綜述，運(yùn)用全面預(yù)算管理方法加強(qiáng)醫(yī)院的成本管理勢在必行，對于醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略具有重要影響，也是醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展的重要推動力。因此，醫(yī)院要確定經(jīng)營發(fā)展目標(biāo)，制定行之有效的預(yù)算約束機(jī)制，嚴(yán)格管控醫(yī)院成本費(fèi)用支出，強(qiáng)化各科室、各部門之間的相互協(xié)調(diào)與配合，從而不斷提升醫(yī)院綜合效益。

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