楊東 曾林

【關(guān)鍵詞】：低鉀 心臟驟停 氯化鉀

【中圖分類號(hào)】R746.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--01

（前言）探討低鉀血癥所致心臟驟停的最佳搶救方法，認(rèn)識(shí)快速提升血鉀深度在該類患者心肺復(fù)蘇中的重要性。臨床上禁忌快速靜脈注射氯化鉀，10%氯化鉀注射液在醫(yī)院被列入高危藥品，快速靜脈注射氯化鉀被作為自殺或者謀殺的一種方式。所以面對(duì)超低血鉀所致心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員普遍采用外周靜脈低濃度補(bǔ)鉀，部分采用微量泵高濃度緩慢補(bǔ)鉀，導(dǎo)致心肺復(fù)蘇失敗或者復(fù)蘇延遲，筆者采用深靜脈快速注射氯化鉀，心跳恢復(fù)后再微量泵補(bǔ)鉀，收到了很好的效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病史、體征：患者，男性，56歲，2016年5月17日6時(shí)，起床時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢乏力，能自行走動(dòng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為低鉀血癥，治療后無好轉(zhuǎn)（具體治療不詳）。13時(shí)，在家屬攙扶下來我院門診查血鉀1.3 mmol/L ，患者不聽門診醫(yī)生勸阻，到院外某診所輸液。采用生理鹽水500ml加10%氯化鉀15ml靜滴，也采用了口服補(bǔ)鉀，但因出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐，被迫停止。16時(shí)，雙下肢完全不能自主活動(dòng)。18時(shí)，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶。18時(shí)40分，由“120”緊急接入我院ICU。入院時(shí)患者呼吸42次/分，心率140次/分，全身冷汗，雙側(cè)上肢肌力2/5級(jí)，雙側(cè)下肢肌力0/5級(jí)。

1.2 搶救經(jīng)過：急查血鉀1.04mmol/L。診斷為低血鉀周期性麻痹、急性呼吸衰竭。診斷依據(jù)：（1）發(fā)作性對(duì)稱性的骨骼肌無力伴呼吸困難。（2）雙側(cè)上下肢肌力明顯減退，呼吸加快達(dá)42次/分。（3）兩次血鉀結(jié)果示嚴(yán)重低鉀血癥。通知家屬病危，立即開始外周靜脈補(bǔ)鉀?；颊呱刮?，由于在院外常規(guī)外周靜脈補(bǔ)鉀已經(jīng)出現(xiàn)病情進(jìn)一步加重，決定盡快作深靜脈微量泵補(bǔ)鉀。19時(shí)45分，股靜脈置管剛完成，患者心率加快呈室性心動(dòng)過速，轉(zhuǎn)瞬突發(fā)抽搐、意識(shí)喪失，呼吸停止，監(jiān)護(hù)儀心電圖示心室顫動(dòng)。立即開始胸外心臟按壓，同時(shí)準(zhǔn)備電除顫，并立即從深靜脈置管快速注射10%氯化鉀50ml（小于30秒）。心電圖由心室顫動(dòng)立即轉(zhuǎn)為室速，靜脈推注2%利多卡因70mg后，心電圖由室性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)為竇性心動(dòng)過速。停止胸外心臟按壓，緊急氣管插管機(jī)械通氣。19時(shí)50分，呼吸機(jī)輔助呼吸，利多卡因以2mg/min持續(xù)滴注，10%氯化鉀以15ml/h深靜脈泵入。

1.3 后續(xù)治療：50分鐘后患者神志清楚，查血鉀1.6mmol/L。繼續(xù)搶救至第二天15時(shí)，患者肌力基本恢復(fù)，查血鉀3.8mmol/L停止深靜脈微量泵補(bǔ)鉀，脫開呼吸機(jī)，拔出氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)內(nèi)科繼續(xù)治療。

2 討論

2.1 低鉀所致的心臟驟停，怎樣補(bǔ)鉀呢？復(fù)習(xí)近年國內(nèi)的4篇報(bào)道[1、2、3、4]。通過上述4篇文獻(xiàn)，不難看出：⑴明確的重度低鉀（鉀<2.5mmol/L[5]）通過外周靜脈常規(guī)補(bǔ)鉀，效果不好，很可能加重病情。（2）嚴(yán)重的低鉀血癥，常規(guī)外周靜脈補(bǔ)鉀，甚至已經(jīng)開始了深靜脈微量泵補(bǔ)鉀，仍可能出現(xiàn)血鉀進(jìn)一步降低，甚至心臟驟停。

2.2 本例在心肺驟停的情況下，超出常規(guī)，采用深靜脈快速注射10%氯化鉀50ml，從室顫到復(fù)律僅5分鐘，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于前3篇文章中的15～90min。更短于第4篇文章中的30min～5h。避免了反復(fù)使用電除顫；避免了反復(fù)注射腎上腺素、胺碘酮、阿托品、利多卡因等藥物；特別是避免了長(zhǎng)時(shí)間胸外心臟按壓，對(duì)患者的傷害應(yīng)該是最小的。

2.3 搶救低鉀心臟驟停的關(guān)鍵，就是快速把血鉀濃度提升一定的水平，以不致于發(fā)生室顫、室速。勿容質(zhì)疑，快速注射氯化鉀提升血鉀濃度最快，必然導(dǎo)致經(jīng)過心臟的血液中血鉀濃度一過性增高。但在有效胸外心臟按壓的情況下，很快因血液的流動(dòng)和稀釋，血鉀降至一定的水平，心臟將復(fù)跳，就像心臟手術(shù)用高鉀灌注液一樣[6]。當(dāng)然，快速注射10%氯化鉀的前提是低鉀所致心臟驟停，同時(shí)必須作有效的心肺復(fù)蘇。未發(fā)生心臟驟停的低鉀血癥不建議采用此方法，很可能導(dǎo)致心臟驟停。

2.4 在低鉀心臟驟停的危急情況下沒有深靜脈通路，也可以考慮選擇外周大靜脈快速注射10%氯化鉀[7]。

2.5 低鉀心臟驟停的預(yù)防比治療更重要，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，應(yīng)積極采用深靜脈微量泵補(bǔ)鉀，并及時(shí)復(fù)查。內(nèi)科學(xué)告訴我們：補(bǔ)鉀速度以 20～40 mmol/h，不宜超過50～60 mmol/h（折合氯化鉀約 4.0～4.5 g/h） [8]。我們可以把嚴(yán)重低鉀血癥的早期補(bǔ)鉀速度提升到這個(gè)范圍，也許可以避免低鉀心臟驟停。低鉀血癥心臟驟停的搶救，在有效心肺復(fù)蘇的前提下，注射10%氯化鉀既需要一定的速度，也需要達(dá)到一定的量，才能縮短復(fù)蘇時(shí)間，又不致于給患者帶來傷害。這個(gè)速度和量有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探索、驗(yàn)證。

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