陸彩虹

【摘 要】：目的通過品管圈護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法提高護(hù)士對預(yù)灌式低分子肝素使用正確率，規(guī)范低分子肝素皮下注射操作流程。方法選取2018年5月～6月皮下注射低分子肝素的患者作為質(zhì)量改進(jìn)前的對照組，實(shí)施了品管圈持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)工作后選取2018年7月～8月皮下注射低分子肝素的患者作為試驗(yàn)組，比較活動(dòng)前后護(hù)士對預(yù)灌式低分子肝素使用正確率。結(jié)果試驗(yàn)組預(yù)灌式低分子肝素使用正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.43，P<0.05）。結(jié)論成立質(zhì)量管理小組，通過品管圈能顯著提高預(yù)灌式低分子肝素使用正確率，使護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目不斷循環(huán)上升。

【關(guān)鍵詞】：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；預(yù)灌式低分子肝素；皮下注射；

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--02

低分子肝素（Low molecular weight heparin，LM? WH）近年來在臨床上的應(yīng)用越來越廣，逐漸成為防治急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和深靜脈血栓的標(biāo)準(zhǔn)化治療必備藥物之一[1] 。目前常用的低分子肝素有依諾肝素鈉，達(dá)肝素鈉，低分子量肝素鈣等。該藥品可抑制體內(nèi)外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成和治療不穩(wěn)定性心絞痛。據(jù)研究示注射低分子肝素時(shí)，皮下出血的情況和注射的疼痛程度與注射部位、注射前處理、注射方法、按壓方式及時(shí)間等因素密切相關(guān)[2]。 我科自2018年5月起運(yùn)用品管圈 （Quality Control Circle QCC），開展了提高護(hù)士對預(yù)灌式低分子肝素使用正確率的活動(dòng)，以達(dá)到完善操作流程、降低皮下出血率、減輕患者疼痛，最終提高護(hù)理質(zhì)量的目的，取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇對象：2018年5月8日—2018年6月8日 入住我院心內(nèi)腎內(nèi)科接受低分子肝素抗凝治療的患者。選擇標(biāo)準(zhǔn)：接受皮下注射低分子肝素抗凝治療的患者；口服用抗凝劑患者除外。

1.2 方法

1.2.1 主題選定。采取頭腦風(fēng)暴法，圈員把科室近 3個(gè)月急需改善的問題進(jìn)行分類、整理，選出7個(gè)突出問題，根據(jù)“上級政策、重要性、迫切性、圈能力” 進(jìn)行評價(jià)，最終選定最高分“提高護(hù)士對預(yù)灌式低分子肝素使用正確率”為本次品管圈的活動(dòng)主題。選題理由為低分子肝素是一種新型有效的抗凝藥物，但在臨床上會(huì)出現(xiàn)皮下出血等缺點(diǎn)，如何改進(jìn)LMWH 皮下注射方法是廣大護(hù)理人員關(guān)注的焦點(diǎn)問題。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查。通過收集2018年5月8日—2018 年6月8日心內(nèi)腎內(nèi)科皮下注射低分子肝素（口服用抗凝劑患者除外）患者需要皮下注射低分子肝素患者46人，其中接受正確注射患者17人，正確率僅為36.96%

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）。由圈成員投票推算圈成員能力為 77%，現(xiàn)狀分析中本期改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為 79.55%。由此，目標(biāo)值=36.96%+（1-36.96%）×79.55%×77%= 77.57%。因此，本期活動(dòng)的目標(biāo)值為77.57%。

1.2.4 原因分析及要因確認(rèn)。采用頭腦風(fēng)暴法對影響護(hù)士預(yù)灌式皮下注射正確率的各種原因進(jìn)行分析，從人員、材料、時(shí)間、輪換四個(gè)角度進(jìn)行討論，并繪制魚骨圖。根據(jù)80/20定律，預(yù)灌式低分子肝素注射不正確的主要原因（真因）是： 無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、注射不規(guī)范、注射部位選擇不正確。

1.2.5 制定并實(shí)施對策。針對確定的主要原因（真因）在2018年7月1日-8月1日分三個(gè)病區(qū)分別進(jìn)行制定對策和真因驗(yàn)證：（1）改進(jìn)注射方法。查閱文獻(xiàn)、循證改進(jìn)注射方法，包括注射部位： 作“+”字線將腹部分成四個(gè)象限在臍上下5cm，臍左右10cm范圍內(nèi)（除外臍周1cm）按順時(shí)針方向輪流注射[1]；按摩提捏皮膚法：左手拇指、中指與無名 指以5～6cm距離提捏，放松5～6次最后一次提捏并繃緊患者注射部位的皮膚及皮下組織，形成凸起皺褶 30s；注射時(shí)間：推注10s并停留10s后再拔針[2]。確定方法后，進(jìn)行真因驗(yàn)證，統(tǒng)計(jì)試行結(jié)果。（2）統(tǒng)一規(guī)定按壓工具。 注射完畢拔針后統(tǒng)一用無菌干棉球按壓針眼， 力度適中，使皮膚下陷1cm，勿按揉穿刺點(diǎn)。確定方法后，進(jìn)行真因驗(yàn)證，統(tǒng)計(jì)試行結(jié)果。（3）作腹部輪流注射表。 設(shè)計(jì)好腹部輪換注射表，采用同一時(shí)間所有患者注射同一象限的方法，這樣方便護(hù)士記憶與操作，達(dá)到有效落實(shí)腹部輪流注射。每班護(hù)士只要對照腹部輪流注射表，便知曉此次應(yīng)注射象限。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，等級資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2c檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05

2 結(jié)果

試驗(yàn)組預(yù)灌式低分子肝素使用正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.43，P<0.05）.經(jīng)真因驗(yàn)證，證實(shí)改進(jìn)注射方法、統(tǒng)一規(guī)定按壓工具、制作腹部輪流注射表為有效的實(shí)施對策，驗(yàn)證結(jié)果及實(shí)施品管圈后出血率對比情況。由于三個(gè)實(shí)施對策均為有效策，因此將三種方案整合后重新梳理低分子肝素皮下注射的操作流程，后對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

3 討論

3.1 在臨床應(yīng)用中，低分子肝素最常見的副作用主要是注射部位的皮下出血、瘀斑、硬結(jié)等。本結(jié)果提示品管圈活動(dòng)能有效提高護(hù)士對預(yù)灌式低分子肝素使用正確率。近幾年，國內(nèi)外許多學(xué)者對LMWH 皮下注射引起的皮下出血進(jìn)行了大量的研究，提出了多種減少LMWH 注射后皮下出血的改良注射方法[3]。 在此次品管圈的活動(dòng)中，逐步標(biāo)準(zhǔn)化了臨床上低分子肝素皮下注射的流程；詳細(xì)制定了腹部注射的輪換表來提高注射輪換的準(zhǔn)確率和實(shí)行率。

3.2 品管圈活動(dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性，提高了護(hù)士的綜合能力。注重護(hù)士能力的培養(yǎng)和綜合素質(zhì)的提高是QCC活動(dòng)可持續(xù)發(fā)展的前提[4]。在此次活動(dòng)中，圈成員通過“頭 腦風(fēng)暴法”，充分發(fā)揮個(gè)人的主觀能動(dòng)性，實(shí)現(xiàn)了從 “要我做”到“我要做”的轉(zhuǎn)變，大大調(diào)動(dòng)了護(hù)理工作的積極性，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)行動(dòng)力，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的提高[5]。

參考文獻(xiàn)

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