武璐璐+張雪芳+陸舒婷

摘要：綜述了糖尿病患者注射胰島素所致皮下脂肪增生的發(fā)生、危害及其相關危險因素；歸納治療及預防性干預方法。旨在降低注射部位脂肪增生的發(fā)生率，減輕社會及個人的經濟負擔，減少糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞：糖尿??；皮下注射；脂肪增生；皮下硬結

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）14-0038-02

糖尿病是一種慢性終身性疾病，由遺傳和環(huán)境因素共同作用所致，其發(fā)病率和患病率逐年升高。近年來，中國糖尿病患患者數(shù)達9840萬[1]，已確診的糖尿病患病率為11.6%[2]，使用胰島素治療是糖尿病藥物治療的主要方法之一，目前胰島素注射人群達30%[3]。胰島素屬于生長因子，有促合成作用，反復同一部位注射會導致該部位皮下脂肪增生，產生硬結[4]，從而導致胰島素吸收不佳、糖尿病病情加重等不良后果。筆者通過查閱大量文獻，現(xiàn)將胰島素注射治療的糖尿病患者皮下脂肪增生的發(fā)生、危害、原因以及干預等問題進行綜述，以指導臨床護士合理預防及處理胰島素注射所致的皮下脂肪增生，保證胰島素治療效果。

1胰島素注射患者皮下脂肪增生的發(fā)生率及其危害

1.1胰島素注射患者皮下脂肪增生的發(fā)生率

2010年全球注射技術調研報告，全球胰島素注射患者脂肪增生的發(fā)生率為48%，其中中國的發(fā)生率為31%[5]。2013年西班牙的一項發(fā)表在內分泌代謝雜志上的研究結果顯示[6]：約有2/3（64.4%）的胰島素注射患者會發(fā)生脂肪增生，其中1型糖尿病患者脂肪增生的發(fā)生率為72.3%，2型糖尿病患者脂肪增生的發(fā)生率53.4%。我國一項多中心研究（北京、南京、鄭州、重慶）發(fā)現(xiàn)，胰島素注射患者脂肪增生的發(fā)生率為53.1%[7]。

1.2胰島素注射患者發(fā)生皮下脂肪增生的危害

據(jù)西班牙研究發(fā)現(xiàn)[6]，由于在脂肪增生部位注射胰島素會導致吸收率下降，若要達到等效的血糖控制效果，患者必須逐步提高胰島素的注射劑量，如患有脂肪增生的患者需注射胰島素56 IU/d，若未發(fā)生脂肪增生，其胰島素注射量僅需41 IU/d，相對節(jié)約了15 IU，如果將人群細分后可以發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的注射劑量在是否患有脂肪增生時差異更明顯，達到21 IU。我國研究也得出相近的結論，有脂肪增生的患者胰島素日總劑量平均多出11 IU，日均胰島素劑量增加了1/3，而患者的血糖控制仍欠佳，脂肪增生患者的HbA1c水平比無脂肪增生的患者高出0.5%。研究證實，在脂肪增生的患者中有49.1%的患者會出現(xiàn)血糖波動，39.1%的患者會發(fā)生不明原因的低血糖；而在未發(fā)生脂肪增生的患者中，該比例僅為6.5%和5.9%。注射部位發(fā)生皮下硬結再在該部位注射胰島素吸收減慢而造成血糖控制不良[8]，從而導致血糖波動，糖尿病惡化。不難看出，皮下脂肪增生不但影響糖尿病患者胰島素注射療效的發(fā)揮，而且給社會及家庭帶來了額外的經濟負擔。根據(jù)長期向脂肪增生處注射胰島素導致患者每日多消耗的胰島素這一數(shù)據(jù)進行假設：假設胰島素每IU 0.23元，中國約有2952萬胰島素注射患者，按照53.1%的皮下脂肪增生的發(fā)生率，所用胰島素日劑量比正?；颊叨喑?1 IU，每年皮下脂肪增生導致的胰島素浪費金額高達144億人民幣。

2皮下脂肪增生的相關因素分析

祖國醫(yī)學認為，胰島素注射所致的皮下硬結屬局部脈絡損傷，血氣瘀滯，蘊而化熱，瘀熱內結之范疇。西醫(yī)認為皮下脂肪增生產生的原因有多種：①由于組織長時間受胰島素刺激后，出現(xiàn)水腫和細胞代謝紊亂，致使藥液不能及時吸收而滯留在局部，對局部產生化學性刺激；②由于注射時間延長，注射深度不夠，局部血循環(huán)不良及局部感染，使結締組織內毛細血管逐漸減少，膠原纖維增生形成硬結；加之一些患者反復連續(xù)在一處注射，使肌纖維受損、變性、萎縮也同樣可形成硬結[9]。西班牙學者基于本國的研究也表明注射部位的脂肪增生與患者未進行注射部位的輪換之間具有強相關性，進行正確的注射部位輪換與對脂肪增生的預防相關性最強[6]。皮下硬結的產生還與針頭復用有關，尤其針頭重復使用5次以上時發(fā)生皮下硬結的風險明顯增加。多次重復使用的針尖不可避免會出現(xiàn)變鈍變彎，可使注射部位的皮膚組織損傷，出現(xiàn)腫脹、硬結、甚至誘發(fā)感染，導致局部反復的慢性損傷，可加速皮下硬結的形成[10]。相比無脂肪增生的患者，皮下脂肪增生患者與以下因素存在顯著相關：年齡、BMI、糖尿病類型、胰島素使用年限、針頭重復使用率、針頭自費率、每日的注射次數(shù)、胰島素日劑量以及HbA1c[6，10-11]等。因此，對于糖尿病接受胰島素注射患者，做好皮下脂肪增生的防治至關重要。

3皮下脂肪增生的治療性及預防性干預方法

3.1治療性干預方法

3.1.1外治療法 中醫(yī)理論認為，胰島素注射所致的皮下硬結治療當以活血化瘀、散結止痛為法。土豆學名馬鈴薯，它不僅可當美味食用，在臨床上更有多種醫(yī)療作用，具有消炎、散結、止痛、解毒的功效。利用土豆片外敷治療注射部位腫脹、硬結療效顯著，是預防和治療胰島素注射后硬結形成較理想的護理方法之一[12]。另有研究發(fā)現(xiàn)，硫酸鎂局部濕熱敷可引起神經肌肉傳導阻滯，使周圍血管平滑肌松弛，血管擴張，促進局部血液循環(huán)，解除局部炎癥，對皮膚組織輕度的紅腫、疼痛、輕度硬結有效，但對中度硬結作用效果緩慢，對深部硬結作用效果甚微，而采用中藥濕熱敷+紅外線照射治療胰島素所致的皮下硬結效果明顯，可浸透、祛瘀、消腫止痛，增加局部組織血液循環(huán)以消腫止痛，促進硬結吸收[9]。

3.1.2手術療法 國外有研究采用振動脂肪抽吸術來去除患者腹部硬結，但只有當硬結大到類似于腹部包塊，影響美觀時，患者才會選擇手術治療[13]。

3.2預防性干預方法

國內外學者[14-15]均認為，預防的重點應放在患者的教育上，教會患者正確的注射技術，及早發(fā)現(xiàn)潛在的代謝異常以防止不良結局的發(fā)生。

3.2.1胰島素注射前的皮膚檢查 每次注射胰島素之前都要評估局部皮膚狀況，觀察擬行注射部位的皮膚顏色以及是否有隆起等，用手指指腹游走性輕壓注射區(qū)域，感知觸碰硬結的存在及大小，避開皮下硬結處進行胰島素注射[16]。

3.2.2注射部位的選擇與輪換 由于注射部位不同胰島素起效時間也不同，為避免這種差異以及同一部位的反復注射，護士應教會患者在不同注射區(qū)域內大輪換和同一區(qū)域內每一次注射之間的小輪換，根據(jù)患者每天胰島素注射頻次為患者制定胰島素注射部位輪換計劃，每一次注射點均與上一次注射點間距1 cm以上[17]。由于胰島素注射針頭的短小，單憑肉眼幾乎辨認不出既往注射點，利用手掌五指關節(jié)將注射部位評分成四個象限[18]，按照象限劃分的區(qū)域順時針進行部位輪換，此法簡便易行且有效避免同一部位重復注射。

3.2.3胰島素注射針頭的一次性使用 胰島素注射針頭即使使用一次針尖也會損傷，重復使用會增加注射部位周圍組織損傷從而促進皮下脂肪增生的發(fā)生，所以建議患者每次注射均更換針頭[16]。

綜上所述，長期注射胰島素患者所致皮下組織增生發(fā)生率高，不僅給患者帶來極大痛苦及額外的經濟負擔，更會影響胰島素的吸收和療效。因此，臨床上應重視預防胰島素注射患者皮下脂肪增生的可逆性因素，如教會患者及家屬合理選擇注射部位、做好注射部位輪換和避免注射針頭重復使用等措施以減少皮下脂肪增生的發(fā)生。對于已發(fā)生皮下脂肪增生的患者，應教會其自行檢查注射部位皮膚及定期更換注射部位的方法，如避開硬結、瘢痕部位注射，嚴格皮膚消毒等從而促進組織的恢復，但采取何種有效的方法來促進已形成的硬結的消散研究文獻極少，應是當前迫切需要解決的問題。因此，探討一種安全、有效、簡單易行且無創(chuàng)的護理干預方法來促進硬結的吸收、預防硬結的形成是目前重要的課題之一，需要我們不斷的進行探索。

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編輯/楊倩