陳永洪

【摘 要】目的：探究脛骨干多段骨折鋼板MIPPO技術與交鎖髓釘內(nèi)固定的臨床應用效果。方法：選取2016年6月至2018年6月在我院接受治療的100例脛骨干多段骨折的患者作為研究對象，將100例患者隨機分為兩組，對照組與觀察組，每組50例患者。對照組患者采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術，觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術（MIPPO）。觀察比較兩組患者的術中出血量、手術進行時間以及骨折的愈合時間。結果：對照組患者的術中出血量、手術進行時間以及骨折愈合時間分別為（196.3±21.5）ml、（53.2±8.7）min、（16.5±2.2）周，觀察組患者的術中出血量、手術進行時間以及骨折愈合時間分別為（203.6±18.7）ml、（52.1±8.4）min、（15.9±1.6）周。觀察組患者術中出血量、手術進行時間以及骨折愈合時間較對照組相比沒有顯著的差異統(tǒng)計結果差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），不具有可比性。結論：對于脛骨干多段骨折的患者來說MIPPO技術和交鎖髓釘內(nèi)固定在術中出血量、手術進行時間以及骨折愈合時間的比較中沒有顯著差異，兩種技術均能取得較為理想的治療效果。

【關鍵詞】MIPPO技術，交鎖髓內(nèi)釘固定，術中出血量，手術進行時間，骨折愈合時間

【中圖分類號】R562.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--01

脛骨多段骨折治療難度大，骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合的發(fā)生率很高[1]。脛骨骨折包括脛骨干骨折和脛骨平臺骨折。脛骨平臺骨折是膝關節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45%。10歲以下兒童尤為多見。脛骨上1/3骨折移位，易壓迫腘動脈，造成小腿下段嚴重缺血壞死。脛骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室內(nèi)壓力造成缺血性肌攣縮。脛骨中下1/3骨折使滋養(yǎng)動脈斷裂，易引起骨折 延遲愈合。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月在我院接受治療的100例脛骨干多段骨折的患者作為研究對象，將100例患者隨機分為兩組，對照組與觀察組，每組50例患者。對照組患者中男性26例，女性24例，年齡為15～56歲，平均年齡為（29.2±1.3）歲，其中交通事故所致骨折的患者共15例，被重物砸傷的患者共12例，墜落摔傷的患者共14例，其他原因的患者共9例；觀察組患者中男性29例，女性21例，年齡為19～61歲，平均年齡為（31.3±1.4）歲，其中交通事故所致骨折的患者共18例，被重物砸傷的患者共12例，墜落摔傷的患者共16例，其他原因的患者共4例。所有患者的性別、年齡等一般資料不具有統(tǒng)計學意義（P>0.05），不具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術，觀察組患者采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術（MIPPO）。兩組患者均采用手法復位。手法開始時，按肢體原來的體位先順勢牽引，然后再沿肢體的縱軸對抗拔伸，借牽引力矯正患肢的縮短畸形，達到“知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉，法從手出”的目的。用力應由輕到重，穩(wěn)定而持久，促使變位的骨折斷端分開，常須持續(xù)數(shù)分鐘之久。在施行其他手法時仍需維持一定的拔伸牽引力，直至敷貼藥膏及夾板夾縛妥善后方可停止。肢體有旋轉畸形時，可由術者手握其遠段，在拔伸下，圍繞肢體縱軸向內(nèi)或向外旋轉以恢復肢體的正常狀態(tài)。有側方移位時，術者借助掌、指分別按壓遠端和近端，橫向用力夾擠以矯正之。若有相互靠攏時，用兩手拇指及示、中、無名指，分別擠捏骨折處背側及掌側骨間隙，矯正成角移位及側方移位，使靠攏的骨折端分開。

1.2.1 對照組患者的治療方法

①長度及直徑：術前根據(jù)X線片檢查確定，釘上端位于脛骨平臺下0.5- 1.0cm，'下端位于踝穴上1.0- 3.0 cm。釘?shù)闹睆揭话氵x用8- 11 mm；擴髓與否：實心釘直徑較小一般不擴髓；空心釘直徑較大，插釘前先擴髓；閉合穿釘與開放穿釘：急癥手術骨折復位容易一般可閉合穿釘，骨折時間較長、短縮等可用牽引器復位或開放穿釘；靜力或動力固定，一般采用靜力固定，脛骨遠近端骨折不愈合或延遲愈合可動力固定。

②硬膜外麻醉，仰臥位，大腿近端扎氣囊止血帶。

③手術入路：在髕韌帶內(nèi)側做一3-5厘米的切口，從髕腱內(nèi)側或正中劈開髕腱，選擇髕韌帶止點與脛骨平臺面之間作為進針點一般在脛骨平臺關節(jié)面下0.5厘米。在脛骨干骨折畸形部位做前外側弧形切口，顯露脛骨畸形愈合部位，同時由另一切口顯露腓骨骨折畸形愈合部位，先將腓骨截斷并截除1～2cm（即使腓骨無骨折也應截斷并截除1～2cm以利于脛骨骨折畸形的矯正及愈合）。根據(jù)術前設計進行骨膜內(nèi)脛骨截骨，鑿通兩截骨斷端骨髓腔。

④在髕韌帶內(nèi)側做一長5cm切口，在髕韌帶的中后部用彎錐鉆通脛骨結節(jié)近端的骨髓腔，將導桿插入髓腔并通過截骨線進入遠端直至踝上3cm處，將導桿進入髓腔的長度定為選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L度。在導桿上套入空心髓腔銼擴大髓腔，尤其是去除骨折畸形愈合部位髓腔內(nèi)的硬化骨。

⑤將選擇好的髓內(nèi)釘套入導桿順行向髓腔推進注意保持交鎖釘孔恰好在脛骨側方，當髓內(nèi)釘通過截骨部位時應注意脛骨的軸線不能發(fā)生旋轉移位，將髓內(nèi)釘全部擊入髓腔，利用定位器上兩端的交鎖釘，在上釘前注意截骨線不要發(fā)生發(fā)離，在截骨部位置適量松質骨。

1.2.2 觀察組患者的治療方法

選用連續(xù)硬膜外麻醉。術中對干骺端骨折全部采用間接復位、通過骨科牽引床牽弓|加手法復位，個別病例采用有限切開橇撥復位。復位需經(jīng)C型臂透視機透視證實，結合體外測量糾正肢體成角、旋轉和短縮畸形。于骨折兩端脛骨前內(nèi)側作長約2，3cm切口，部分脛骨近端骨折選用脛骨前外側切口進入，深達骨膜，用長彎組織鉗或骨膜剝離器于深筋膜下骨膜外分離軟組織形成一軟組織隧道 。近端選用高爾夫球棒型解剖鋼板（德國通用公司產(chǎn)品），遠端選用脛骨遠端內(nèi)側解剖鋼板（美國Stryker公司/美國Zimmer公司產(chǎn)品）。

2 效果評價

觀察比較兩組患者的術中出血量、手術進行時間以及骨折的愈合時間。

3 數(shù)據(jù)分析

本研究采用PEMS3.0軟件進行數(shù)據(jù)的分析與處理，計量資料采用（-x±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方檢驗。以P<0.05表示結果具有統(tǒng)計學意義，具有可比性。

4 結果

對照組患者的術中出血量、手術進行時間以及骨折愈合時間分別為（196.3±21.5）ml、（53.2±8.7）min、（16.5±2.2）周，觀察組患者的術中出血量、手術進行時間以及骨折愈合時間分別為（203.6±18.7）ml、（52.1±8.4）min、（15.9±1.6）周。觀察組患者術中出血量、手術進行時間以及骨折愈合時間較對照組相比沒有顯著的差異統(tǒng)計結果差異沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），不具有可比性。

5 討論

脛骨多段骨折的治療較為棘手，由于高能量損傷導致脛骨周圍軟組織損傷嚴重，髓腔、外膜的血運也受到了破壞，因而容易造成骨折不愈合和感染等并發(fā)癥，手術時尤其要注意保護脛骨骨膜的血運，因此微創(chuàng)復位內(nèi)固定成為目前首選的治療方法[2]。部分學者認為髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折優(yōu)于鋼板固定，也有學者認為鋼板治療脛骨干骨折更為理想，認為交鎖髓內(nèi)釘技術對骨折處軟組織及骨膜的損傷最小，能最大限度的保護骨折處血供[3]。術后應做好護理工作，麻醉后護理，去枕平臥、禁食水6小時皮膚護理，預防壓瘡各管道的護理；觀察病情，生命體征、末梢血液循環(huán)情況、傷口滲血情況及引流液的性質和量傷口疼痛時，可適當使用止痛劑等。

髓內(nèi)固定具有以下優(yōu)點：①可以控制骨折部位的軸向力線、帶鎖髓內(nèi)釘可以防止骨折旋轉畸形、降低了內(nèi)置物斷裂的風險。②采用閉合及微創(chuàng)技術，減少了手術感染率。③減少對骨膜血運的破壞、保留血腫內(nèi)的有成骨作用的生長因子、擴髓碎屑具有自體植骨效應、肌肉收縮產(chǎn)生微動提供力學刺激等因素促進骨折愈合。④中心固定、彈性固定、應力分散避免應力遮擋作用，再骨折發(fā)生率低。⑤固定牢固可以早期功能鍛煉和負重。⑥置入固定取出通過小切口，微創(chuàng)。但其缺點也不可忽視：①擴髓破壞骨內(nèi)膜血運、影響內(nèi)骨痂形成，易導致骨折延遲愈合與骨不連。②開放骨折術后感染發(fā)生率取決于軟組織的損傷狀況和污染程度以及軟組織的處理方式。③擴髓導致骨髓成分入血，有可能發(fā)生脂肪栓塞綜合征。④鄰近關節(jié)疼痛或醫(yī)源性骨折。⑤骨髓腔的直徑限制了髓內(nèi)釘?shù)氖褂?，在控制旋轉方面不如鋼板及外固定。⑥適用范圍受限，干骺端骨折、開放性骨折不能使用髓內(nèi)釘。同理外固定也具有其優(yōu)缺點，優(yōu)點：具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢復好、治療費用低、并發(fā)癥少等優(yōu)點。缺點：綁太松或固定墊使用不當，易使骨折再移位，太緊可產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌痙攣，甚至肢體壞疽。

參考文獻

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黃國鋒，朱聰，高建廷，林劍彪，吳本文，丁真奇，蔡弢藝，石聰輝. MIPPO技術與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨多段骨折的療效比較[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（02）：185-187.

俞旭東，薛峰，陳兵乾. MIPPO技術和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中遠段骨折的療效比較[J]. 實用骨科雜志，2013，19（06）：560-562.