張揚(yáng)

【摘 要】：控制出血是每一個外科醫(yī)生必須掌握的重要手術(shù)技能。出血時外科醫(yī)生做到保持鎮(zhèn)靜并且控制，對周闈組織不造成進(jìn)一步損傷是非常重要的。如果遇上自己無法控制的出血，應(yīng)該尋求更資深醫(yī)師的幫助。伽林中描述的控制出血的幾種辦法，即使在今天，仍然是有效的。

【關(guān)鍵詞】：外科 技能 掌握

【中圖分類號】R615 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）11-03--02

失血過多的缺點(diǎn)包括：全身性并發(fā)癥，如休克、凝血障礙、貧血或傷口愈合不良；術(shù)野枳血會降低能見度；傷口積血會為細(xì)菌提供培養(yǎng)基，細(xì)菌的生長會導(dǎo)致血凝塊和紅細(xì)胞破裂，從而引發(fā)再出血。

一 出血的類型

根據(jù)來源分類

1.動脈出血的特點(diǎn)是快、鮮紅色、搏動性和高壓力。2.靜脈出血是暗紅色、連續(xù)的、低壓力、非搏動性，而且比動脈出血更難以控制。3.毛細(xì)血管出血是從原發(fā)灶持續(xù)緩慢的滲出。通常通過加壓可以控制。

根據(jù)出血時間分類

1.原發(fā)性出血發(fā)生在手術(shù)時或由外傷造成。如果出現(xiàn)變性出血或凝血功能異常，如合并有肝臟疾病、梗阻性黃疽、營養(yǎng)不良、血友病，或者有累及動脈且會妨礙動脈的疾病，如主動脈粥樣硬化，出血往往過多。2.反應(yīng)性出血發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)。它通常發(fā)生于原創(chuàng)面的小血管或吻合口縫線的小撕裂傷。反應(yīng)性出血通常是由于動脈或靜脈壓力升高導(dǎo)致的血凝塊脫落造成的。這會因疼痛或過度使勁而引發(fā)。反應(yīng)性出血可發(fā)生在腹腔鏡手術(shù)后，氣腹放氣后腹腔內(nèi)壓增高而壓迫小血管而出血。仔細(xì)止血對于避免這個問題是非常重要的。3.繼發(fā)性出血通常出現(xiàn)在手術(shù)后7-10天。通常是由于細(xì)菌感染引起的血凝塊脫離所致。繼發(fā)性出血的例子包括：扁桃體切除術(shù)后創(chuàng)面的出血，膽道手術(shù)后感染部位的出血，或者血管移植感染引發(fā)的出血。這類出血繼發(fā)于胰腺手術(shù)后血凝塊的自身溶解。

二 控制出血

1.壓迫止血

（1）用手指尖直接封閉出血口：如果在血管小切口上用手指尖施壓15～20秒鐘，會在血管斷端上形成小的血凝塊，防止進(jìn)一步出血。戴濕手套的手指的光滑表面，在脫出手指時不會抹掉血凝塊。如果在出血的傷口上蓋上紗布，血凝塊會附著在紗布上，更容易被抹掉。

（2）對下方骨骼加壓：如果皮膚切口傷發(fā)生在骨骼上，外科醫(yī)生可以把手放在傷口邊緣的外表面上對著堅硬的下方骨骷加壓。部分或連續(xù)放松壓力有助于確認(rèn)出血點(diǎn)，要用止血鉗夾持大的血管開口端。

（3）用刀尖或器械尖加壓：在用手術(shù)刀操作中，可在開始噴血瞬問立刻用刀尖壓迫血管的出血點(diǎn)。快速調(diào)整刀尖方向蓋住切開的血管進(jìn)行止血，直到助手用止血鉗夾閉出血點(diǎn)，進(jìn)行燒灼或結(jié)扎為止。手術(shù)助手也可以用負(fù)壓吸管的尖通過類似的方法來暫時加壓并尋找出血點(diǎn)。

（4）可以用手和手指將止血海綿直接放到出血表面上來阻止出血。如果出血發(fā)生在手夠不到的深腔或狹窄腔，可以把止血海綿裝在一個長柄器械上給出血點(diǎn)加壓，直到手術(shù)團(tuán)隊準(zhǔn)備對出血點(diǎn)進(jìn)行夾閉、結(jié)扎或灼燒。

（5）通過填塞紗布或者在紗布上放金屬拉鉤進(jìn)行手動加壓是一種控制出血的寶貴方法。它是控制創(chuàng)面廣泛滲血時控制出血的首選方法。所用的紗布應(yīng)該用冷鹽水而不能用熱鹽水浸濕。對出血創(chuàng)面施以浸熱加壓會加重出血。不能使用干紗布，因為它會導(dǎo)致組織干燥而且容易黏附于新形成的血凝塊上。當(dāng)移開干紗布時容易把這些新形成的血凝塊撕掉。如果出血量大，尤其是深腔內(nèi)或其他不易夠到的部位出血時，應(yīng)該馬上使用紗布止血。手動加壓時間應(yīng)持續(xù)到手術(shù)時鐘設(shè)定的10～15分鐘。這種方法能立即控制住出血，并為外科醫(yī)生進(jìn)行下一步操作提供了準(zhǔn)備。單純紗布填塞對某些臨床情況已經(jīng)足夠，例如廣泛發(fā)作的肝損傷。它也為麻醉師穩(wěn)定患者提供了機(jī)會。手動加壓偶爾也用于使用無創(chuàng)器械的腹腔鏡手術(shù)，或者出血部位上方的鄰近組織。

2.結(jié)扎縫合：結(jié)扎縫合主要用于控制大血管的出血。夾閉和結(jié)扎是控制出血的常用方法?？晌詹牧匣虿豢晌詹牧隙伎梢杂脕韸A閉切開的血管。不可吸收材料是指在組織中可保留60天以上的材料。這種材料都帶有絲綢、棉或金屬夾或者血管吻合器。不可吸收材料的缺點(diǎn)是抗拉強(qiáng)度差，組織反應(yīng)大?？晌詹牧弦灿兴幚碣|(zhì)量差的缺點(diǎn)。然而在歐洲各國，絲線已不再被使用。保利格來丁710通常被用于血管結(jié)扎。在亞洲各國特別是在印度，醫(yī)生喜歡用絲線結(jié)扎血管。絲線具有最強(qiáng)的操控性能和打結(jié)準(zhǔn)確度。然而，由于其是多股線而且表面積大，比單股縫線更容易纖維化。進(jìn)行血管打結(jié)時，外科醫(yī)生的手不能妨礙助手的視線，而且夾閉血管的血管鉗尖端應(yīng)該始終保持讓助手可見。血管鉗打結(jié)町用于處理深腔內(nèi)的大血管。2～50mm直徑的血管可用血管鉗或簡單打結(jié)來結(jié)扎。使用血管鉗時應(yīng)確認(rèn)其完全包繞住血管。血管鉗應(yīng)與血管走行的長軸呈90。角，然后在距離血管鉗或結(jié)扎線3～4mm的部位切斷以免滑脫。血管鉗和結(jié)扎線不能太緊，否則會使血管壁變?nèi)?，尤其是對于那些患有動脈粥樣硬化后動脈硬化無彈性的老年患者。

3.埋血管縫合：一些血管斷了之后會深深回縮進(jìn)組織內(nèi)而不易進(jìn)行夾閉。對這種病例，可進(jìn)行“8”字縫合，這種縫法可使血管的斷面局部收縮。

4.供能量系統(tǒng)：下列裝置可用于熱凝和封閉血管。

（1）電凝。（2）超聲封閉。（3）結(jié)扎封閉。（4）光凝。

2mm以下血管電凝封閉是安全的。超聲封閉用于封閉對于5mm以下的血管。超聲封閉用的是人耳聽不到的20000Hz以上的超聲波。它通過減少組織穿透壓而減少了組織發(fā)熱。它提供有反饋回路，確保在切斷電源之前完全封閉管腔。光凝可用一束強(qiáng)光使蛋白質(zhì)變性及沉淀而導(dǎo)致凝同。

5.貫通和雙重結(jié)扎：如果動脈殘端在簡單結(jié)扎后繼續(xù)搏動，可能表明該結(jié)扎不可靠，口工能會由于動脈搏動力而滑脫。這樣的動脈殘端應(yīng)通過貫通縫合來確保安全可靠。貫通結(jié)扎可防止結(jié)扎線移位。對于直徑超過5mm的血管，如股動脈、脾動脈或腎動脈，通常需要采用貫通結(jié)扎和雙重結(jié)扎。有經(jīng)驗的外科醫(yī)生在擇期手術(shù)中通常會在大的動脈血管切開之前進(jìn)行貫通縫合來保證操作安全。

6.殘端的縫合：為了防止出血，用Prolene線縫合動脈近側(cè)殘端的方法偶爾仍在使用。

7.血管結(jié)扎器：血管結(jié)扎可在腹腔鏡手術(shù)中簡單而安全地將血管蒂離斷。它也可用于開放手術(shù)中夠不著的部位。這種器械可激發(fā)動脈的三排血管結(jié)扎器，然后在兩條結(jié)扎線之間切斷。血管套管有白色的或灰色的。它十分快捷而有效，但是非常昂貴。

參考文獻(xiàn)

圍手術(shù)期止血藥的合理應(yīng)用[J]. 蔡雪峰，伍三蘭. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志. 2010（14）

重大手術(shù)后應(yīng)用止血技能[J]. 蔡建強(qiáng). 中國實(shí)用外科雜志. 2010（02）