王亞霞 薛莉 周一凡

摘要：總結薛莉主任治療郁證型眩暈的臨床經驗，并以臨床醫(yī)案進行詳細分析及論證，體現(xiàn)了肝臟在郁證型眩暈治療中的重要性。郁證型眩暈是由于情志不舒、氣機郁滯所致的眩暈。其基本病機是肝失調達，上擾腦竅，治療以疏肝解郁，息風止眩為法。逍遙散合養(yǎng)血柔肝針法加減，針藥并用，療效甚佳。

關鍵詞：郁證；眩暈；逍遙散；養(yǎng)血柔肝針法；臨床經驗

中圖分類號：R255.3 文獻標志碼B： 文章編號：1007-2349（2018）10-0035-02

眩暈是患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，輕者閉目即止；重者如坐舟船，旋轉不定，不能站立[1]。祖國醫(yī)學中，眩暈最早見于《內經》，又稱為“冒眩”、“眩冒”、“頭眩”等。郁證型眩暈，是由于情志不舒、氣機郁滯所致的眩暈，其癥狀除頭暈外，還伴有心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛等，給患者帶來極大痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學中，郁證性眩暈的臨床識別，需要結合病史、體格檢查以及相關的輔助檢查排除器質性疾患所致的眩暈[2]，可見于圍絕經期綜合征[3]、高血壓合并焦慮抑郁[4]及其它各種腦病、精神性疾病中。

導師薛莉主任是碩士研究生導師，她根據(jù)全國名中醫(yī)、學科帶頭人張智龍教授的臨床實踐總結，結合古代中醫(yī)文獻及現(xiàn)代醫(yī)學研究進展，認為郁證型眩暈多為肝木之臟所主，治療應重視肝臟，疏肝解郁，調暢氣機，祛風止眩。常針藥并治，屢見良效?，F(xiàn)將其經驗介紹如下。

1 肝失調達，上擾腦竅

《素問·靈蘭秘典論》：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！敝赋龈蔚纳砉δ苤魃鲃樱舱{達而惡抑郁，故有“剛臟”之稱。眩暈是肝病的主要表現(xiàn)，多由情志因素導致肝氣郁結所引發(fā)。如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴ちo大論》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉”。指出“眩轉”為肝郁之甚。導師認為，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失調達，風陽易動，上擾頭目，發(fā)為眩暈。如《類證治裁·眩暈》言：“良由肝膽乃風木之臟，相火內寄，其性主動主升；或由身心過動，或由情志郁勃，或由地氣上騰……以致目昏耳鳴，震眩不定?！惫矢问д{達，上擾腦竅為郁證型眩暈的主要病機。

2 疏肝解郁，息風止眩

《醫(yī)方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病先氣病，氣得疏通，郁于何有？”故郁證型眩暈的治療應以移情易性、調暢氣機為首要任務，不同程度的疏肝理氣、養(yǎng)心安神可以作為各種治療的基礎性法則。肝主疏泄功能正常，則氣機調暢，氣血和調，即“諸風掉眩，皆屬于肝也”之意。導師認為，肝氣與風氣相應，肝氣郁結，風氣無法遏制，則風陽上亢而為眩，故治療中應注意疏風、息風以止眩。故疏肝解郁，息風止眩為郁證型眩暈的基本及主要治則。

3 針藥并用，穴藥相類

薛師治病，常針藥并用，以達取長補短，共奏奇效之功。對于郁證型眩暈，導師常選用疏肝解郁、調暢氣機類方如逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散、越鞠丸、滋水清肝飲、旋覆代赭湯等方加減。針灸選穴以張智龍教[5]授經驗方“養(yǎng)血柔肝針法”加減?！梆B(yǎng)血柔肝針法”是張教授根據(jù)肝臟體陰用陽，其性剛勁，宜柔宜順的生理特點，研制的一種具有養(yǎng)肝柔肝、疏肝平肝作用針刺方法。常用于治療肝郁血虛，肝旺脾弱，肝脾失調之證。取穴風池、支溝、合谷、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖。張智龍教授[6]認為，針灸治病，當“知穴之屬，曉穴之性，辨穴之長，熟穴之伍，明穴之用，以穴盡其用”。藥有藥性，同理，穴亦有穴性，如逍遙散與養(yǎng)血柔肝針法藥穴有相類之處：風池、陽陵泉（功效與柴胡相近，下同）、支溝（薄荷、生姜）共為君藥以疏肝解郁；血海（當歸）、三陰交（白芍）同為臣藥以養(yǎng)血柔肝；佐以陰陵泉（茯苓）、足三里（白術）培土榮木；太沖（甘草）平肝調肝為使[7]。

4 驗案舉隅

患者劉某，女，54歲，2018年3月16日初診。主訴：頭暈半年余?；颊咦允霭肽陙碛捎诩抑鞋嵤鲁８蓄^暈，胸部脹滿，氣短，脅肋脹痛，痛無定處，精神抑郁，情緒不寧，頭暈，脘悶噯氣，面色不華，不思飲食，寐差，大便不調，舌淡苔薄膩，脈弦。查血壓128/80 mmHg，查頭頸部CT未見異常。導師診斷為眩暈，證屬肝氣郁結證。先予心理開導，再予逍遙散加減配合養(yǎng)血柔肝針法。處方：柴胡15 g，當歸15 g，白芍15 g，茯苓20 g，炒白術15 g，合歡皮15 g，川芎15 g，黃芪15 g，黨參10 g，郁金15 g，薄荷8 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑。針灸選穴：取風池、支溝、合谷、血海、陽陵、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、百會、印堂。除百會、印堂外，均雙側取穴，風池施以徐疾提插瀉法；支溝、陽陵泉、太沖百會、印堂施以平補平瀉之法；血海、足三里、陰陵泉、三陰交施以徐疾提插補法，留針30 min，每日1次。

2018年3月23日，患者復診，訴前癥均減輕，唯有睡眠仍較差，觀舌稍偏紅，苔白，脈弦，血壓125/90 mmHg?？紤]稍有化熱之象，于前方去黨參、白芍、合歡皮，加赤芍15 g，酸棗仁20 g。5劑，水煎服，日1劑。針刺選穴加雙側太溪徐疾提插補法，四神聰、安眠穴平補平瀉法，留針30 min，每日1次。5日后患者訴心情豁然開朗，可正常睡眠。囑其暢情志，慎起居。隨訪未再復發(fā)。

按：患者老年女性，肝氣已衰，肝陰、肝血均已不足，極易產生抑郁憂愁等情志之疾，正如《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”恰逢家庭變故，導致肝氣不舒，肝血不能濡養(yǎng)，《靈樞·本神》中說：“憂愁者，氣閉塞而不行?！被颊唛L期焦慮憂愁，導致肝氣郁結不舒，情緒不寧，肝失調達，風陽無所致而上動于腦發(fā)生眩暈。肝郁日久化火，煎灼津液成痰，痰阻氣機，血行不暢而成瘀，因瘀可致虛，故郁證型眩暈的基本病理變化不外乎虛實兩端，正如案中所述頭暈、不思飲食、失眠、氣短等本虛標實之象，符合《古今醫(yī)統(tǒng)大全·郁證門》所說：“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁之久，變病多端?！卞羞b散是疏肝解郁的基礎方，《內經》云：“木郁則達之。遂其曲直之性，故名曰逍遙?！壁w獻可《醫(yī)貫·郁病論》：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也。”《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》卷四錄趙羽皇：“五臟苦欲補瀉：云肝苦急，急食甘以緩之。蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣。故發(fā)于上，則頭眩，耳鳴而或為目赤?！泊酥T證，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉?！狈街胁窈陨l(fā)諸陽；白術，茯苓，培土升木；當歸、芍藥榮血以養(yǎng)肝；薄荷解熱，甘草和中，百合、酸棗仁等寧心安神?！梆B(yǎng)血柔肝針法”以陽陵泉、支溝疏肝解郁；血海、三陰交養(yǎng)血柔肝；陰陵泉、足三里培土榮木，即養(yǎng)肝；太沖平肝調肝。風池祛除上擾之肝風，四神聰、印堂、安眠等穴安神以助眠。綜上所述，導師臨床治療郁證型眩暈，注重疏理肝氣，針藥并用，簡便廉效，事半功倍，值得臨床應用及推廣。

參考文獻：

[1]周仲瑛.中醫(yī)內科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：297-298.

[2]蔣健.郁證發(fā)微（十七）——郁證眩暈論[J].上海中醫(yī)藥雜志，2016，50（12）：4-9.

[3]蔣彩榮，唐苾芯，都樂亦，等.中醫(yī)病證結合治療圍絕經期綜合征研究進展[J].醫(yī)學綜述，2017，23（5）：992-996.

[4]張涵.高血壓病合并焦慮抑郁的臨床調查及怡心湯干預的臨床研究[D].安徽中醫(yī)藥大學，2017.

[5]吉學群.養(yǎng)血柔肝針法探微[J].四川中醫(yī)，2016，34（5）：45-46.

[6]張智龍.針灸臨床穴性類編精解[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：2-16.

[7]張智龍，楊元慶.《黃帝內經》五臟苦欲補瀉理論臨床應用舉隅[J].中醫(yī)雜志，2013，54（18）：1602-1604.

（收稿日期：2018-06-04）