樊曉萌 李安洪

摘要：基于“毒損腦絡(luò)”理論來探究腦血管疾病中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制的共同點(diǎn)以指導(dǎo)臨床。分別從“毒損腦絡(luò)”的機(jī)理和腦血管疾病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究來闡釋卒中發(fā)生及演變過程中的病理變化。西醫(yī)從各種原因?qū)е碌膬?nèi)皮損傷、微血管障礙、血液流變異常等來說明腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制，與中醫(yī)“毒損腦絡(luò)”理論具有內(nèi)在一致性，為臨床上腦血管疾病的中醫(yī)防治開辟了新的途徑。

關(guān)鍵詞：毒損腦絡(luò)；絡(luò)脈；血管內(nèi)皮；血流變

中圖分類號(hào)：R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2018）11-0008-04

腦血管疾病一直以其發(fā)病急，進(jìn)展快，預(yù)后差為特征，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。隨著生活環(huán)境及作息方式的變更，腦卒中的發(fā)病及死亡逐年遞增，極大打擊著人們的身心健康。我國[1]新發(fā)腦卒中病例約150 萬 ～ 200 萬/年，現(xiàn)有患者約 700 萬，平均復(fù)發(fā)率以 7.6%/年的速度遞增。因此，提高腦血管疾病的療效，減少復(fù)發(fā)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)。卒中在中醫(yī)歸屬于“中風(fēng)”范疇?？梢詮闹嗅t(yī)經(jīng)典古籍跟歷代大家醫(yī)案來看，腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制基本都從“風(fēng)、火、痰、瘀”之邪損傷腦絡(luò)，阻礙氣血流注，進(jìn)而引起一系列病理變化來論治。與西醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的腦卒中病理過程氧自由基、多種炎性因子等發(fā)揮的毒性效應(yīng)具有相同點(diǎn)。中醫(yī)中風(fēng)發(fā)病的全過程，包括先兆期、發(fā)病期、后遺癥期與西醫(yī)中腦血管疾病由短暫性腦缺血發(fā)作，發(fā)展到腦出血或腦梗塞，到后期殘、障、廢等后遺癥相一致。王永炎院士以此為基礎(chǔ)提出了“毒損腦絡(luò)”理論，為臨床上中西醫(yī)結(jié)合指導(dǎo)防治腦血管病打開了一條新思路。

1 從“毒邪”闡釋中風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

鄒憶懷等[2]認(rèn)為“毒損腦絡(luò)”最好從“毒”怎樣損傷了正氣（腦絡(luò)）來解釋。清·尤怡《金匱要略心典》中記載了“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”，傳統(tǒng)認(rèn)為毒是由于邪氣積聚一定的時(shí)間不能清除所成。毒之來源有內(nèi)毒、外毒；內(nèi)毒多系日久形成，因臟腑虛損，致氣郁難行、血瘀不暢、津結(jié)不化，進(jìn)而郁熱、痰濁、瘀血等蓄積內(nèi)蘊(yùn)，日久不解，轉(zhuǎn)化為內(nèi)毒。如王鳳麗等[3]從內(nèi)郁之火來論治，火有生理之火與病理之火，即少火與壯火，生理之火是人體正?；顒?dòng)的能量來源，是人體所必需的?；鹦匝谉?，一旦火熱偏亢灼傷津液，就導(dǎo)致毒的生成，內(nèi)生之毒積聚日久，影響脈絡(luò)的正常運(yùn)行，導(dǎo)致毒邪積聚，形成惡性循環(huán)，正如唐·孫思邈在《千金翼方》中對(duì)中風(fēng)病病因的概括“凡中風(fēng)多由熱起”。如田軍彪等[4]從痰濁論治腦血管疾病的病機(jī)，痰濁蓄積日久可為水濁，與毒相合而成濁毒，濁毒蘊(yùn)結(jié)不散則成瘀。濁瘀相兼，互為因果，蒙蔽清竅，敗壞腦絡(luò)。以上可看出內(nèi)毒形成過程緩慢，往往先由臟腑虛損，失去其生理功能；外毒多劇烈迅速，多是外來之邪直接的入侵，如六淫之邪對(duì)臟腑經(jīng)脈產(chǎn)生的直接損害，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢進(jìn)而損害機(jī)體；如情志過極、過度飲酒，致陽氣亢越，直接損傷腦絡(luò)，其特點(diǎn)是直接、廣泛、傳變，迅速遍布機(jī)體的上下、內(nèi)外和三焦，內(nèi)毒與外毒相互作用常常加速臟腑虛損，導(dǎo)致陰陽失調(diào)，如果不能及時(shí)疏導(dǎo)，會(huì)突然加重病情，損害多臟，敗壞形體，危及生命。

毒邪侵犯機(jī)體的病理變化與腦血管發(fā)病過程中病理迅速演變、病變范圍擴(kuò)大、癥狀逐漸加重、病情持續(xù)惡化等相一致，因此重視毒邪致病的特點(diǎn)也可在腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防中加以運(yùn)用、提升效果。

2 從“絡(luò)脈”分析腦血管病

器官和組織所需正常的血液灌注依賴血液流變性正常，其功能正常是機(jī)體正常代謝的必要條件。血液流變性一旦功能異常，往往會(huì)引發(fā)高血脂和高凝血，是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要病因；在引發(fā)心腦血管疾病時(shí)，會(huì)進(jìn)一步惡化機(jī)體的病理狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。吳以嶺教授認(rèn)為[5]血液流變學(xué)的功能障礙，血液載脂載氧的能力障礙，是引發(fā)血液環(huán)流體系功能受損的主要原因。血液環(huán)流體系障礙與腦卒中初期氣、火、痰、瘀等毒邪損傷腦絡(luò)的病機(jī)有相一致性。近年學(xué)者[6]提出了腦梗死缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)假說，其中解釋了腦梗死的病理過程，其病理產(chǎn)物氧自由基、多種炎性因子引起的毒性效應(yīng)，與“毒損腦絡(luò)”中的內(nèi)生之毒相吻合；以及近年來實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果認(rèn)為[7]，在腦缺血-再灌注損傷過程產(chǎn)生的大量毒性產(chǎn)物如氧自由基、炎癥因子、鈣超載及其他代謝產(chǎn)物等都超出機(jī)體自身的清除能力，這些毒性產(chǎn)物積聚對(duì)腦缺血-再灌注損傷的發(fā)展產(chǎn)生著嚴(yán)重危害。此過程中積聚而成的有害物質(zhì)是“毒損腦絡(luò)”在腦缺血-再灌注病理過程中的具體體現(xiàn)，反映了毒邪內(nèi)生的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)。

隨著對(duì)人體解剖的研究[8]，發(fā)現(xiàn)絡(luò)脈與循環(huán)系統(tǒng)血管都表現(xiàn)為縱橫交錯(cuò)，如網(wǎng)狀遍布全身上下。其中，血管內(nèi)皮在調(diào)節(jié)人體血管內(nèi)環(huán)境，保持穩(wěn)定具有重要作用，內(nèi)皮細(xì)胞如屏障一樣，為血液流動(dòng)提供場所，同時(shí)分泌化學(xué)物質(zhì)來調(diào)節(jié)血管的舒張，防止血小板的聚集、血栓的形成；又能阻止炎癥因子附著在血管壁上；甚至血管平滑肌上的細(xì)胞增值及遷移也需其調(diào)節(jié)。血管內(nèi)皮細(xì)胞作為人體重要防御器官的生理功能與絡(luò)脈“保衛(wèi)機(jī)體，抗御病邪”的生理功能相一致。但內(nèi)皮細(xì)胞容易因各種理化因素受損，引起血管舒縮功能的異常，使血小板聚集、血栓形成；受損的內(nèi)皮細(xì)胞可使炎性因子附壁，產(chǎn)生一系列的炎癥反應(yīng)，加劇平滑肌細(xì)胞異常增值、遷移，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成[9]。正如張志強(qiáng)等人闡述[10]絡(luò)脈是疾病發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，是毒產(chǎn)生的源頭，絡(luò)脈既發(fā)揮著運(yùn)行氣血精微的生理功能，也是病理產(chǎn)物生成積聚的產(chǎn)所，是外來毒邪入內(nèi)的必由之路，但是絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)的遷繞性是毒邪不易進(jìn)入的屏障，只有在正氣不足或毒邪壅盛時(shí)才能入內(nèi)。

3 在“毒損腦絡(luò)”基礎(chǔ)上的中西醫(yī)結(jié)合治療

結(jié)合“毒損腦絡(luò)”理論，我們較為系統(tǒng)的從中西醫(yī)共同點(diǎn)了解腦血管疾病的發(fā)病過程。腦絡(luò)縱橫交錯(cuò)，不斷循環(huán)流注，運(yùn)行氣血為大腦提供營養(yǎng)，才能保證大腦的正常工作。但是由于腦絡(luò)分支較多，官腔狹窄的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，毒邪入絡(luò)后，易于留滯，阻礙氣機(jī)，導(dǎo)致瘀阻、瘀塞等一系列變化。因此治療上重在調(diào)整臟腑功能，保持腦絡(luò)通暢是治療腦血管疾病的總則，中醫(yī)通過辨證論治，運(yùn)用一系列補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽的方法，其最終的結(jié)果就是使腦絡(luò)通暢，驅(qū)除郁滯于腦絡(luò)的毒邪，恢復(fù)其正常的流通，如《內(nèi)經(jīng)》謂“必先五臟，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”。臨床上，“引毒外出”與“扶正驅(qū)毒”[11]逐漸成為中西醫(yī)在以“毒損腦絡(luò)”為理論基礎(chǔ)治療腦血管疾病的總則。“引毒外出”則是采取因勢(shì)利導(dǎo)的原則，把瘀滯的脈絡(luò)疏導(dǎo)開通，將逆亂的氣機(jī)條暢，使瘀血，痰濁，火毒等病理產(chǎn)物順應(yīng)機(jī)體的新陳代謝排出體外，恢復(fù)臟腑的生理功能；“扶正驅(qū)毒”則是以補(bǔ)充機(jī)體自身的不足為基本，將臟腑功能恢復(fù)正常，從而幫助毒性病理產(chǎn)物從機(jī)體代謝排出，這種方法適用于年老體虛的中風(fēng)病人，切不可一味地驅(qū)邪導(dǎo)致其他并發(fā)癥的出現(xiàn)。近年來，在中西醫(yī)結(jié)合對(duì)腦血管疾病的研究下，中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管疾病取得了明顯的療效，例如：腦出血疾病中使用中醫(yī)的通腑化瘀法結(jié)合西醫(yī)微創(chuàng)碎吸顱內(nèi)血腫；蛛網(wǎng)膜下腔出血及其并發(fā)癥（交通性腦積水）的防治中可采取在腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后添加破血逐瘀中藥治療的方法；以及在腦動(dòng)脈狹窄的平時(shí)預(yù)防中長期使用益氣降濁通脈的方藥。以及臨床上常見的缺血性腦卒中疾病，采用常規(guī)治療往往難以取效，王永炎院士等人在研究傳統(tǒng)的解毒化痰，開竅醒神的中藥方劑安宮牛黃丸基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究，發(fā)展而來的清開靈注射液往往取得良好的效果，隨后，該藥物廣泛應(yīng)用于腦卒中急性期的救治[12]。臨床上，雖然病人都為腦出血或腦梗死等相同的病，但由于發(fā)病的原因不同，或?yàn)轲鲅?、或?yàn)樘禎?，或因情志失常、或因六淫之邪侵襲，其治療方法也有化瘀、祛痰、調(diào)暢情志、祛風(fēng)等的差異，但總體以“通”為治療原則，都能取得較好的療效。如在這些直接作用于病因的治療上加用一些通腑類，芳香辛散類藥物幫助其祛瘀排濁，通絡(luò)開竅、運(yùn)行氣血，不給毒邪瘀滯留礙的機(jī)會(huì)，會(huì)大大提高臨床療效。例如通腑泄熱的大黃，近來研究表明[13]其在缺血性腦血管疾病中具有抑制NO的過量生成，抗炎，抗細(xì)胞凋亡的作用。更有研究發(fā)現(xiàn)[14]運(yùn)用中藥治療符合“毒損腦絡(luò)”的血管源性輕度認(rèn)知障礙的患者具有明顯的療效。 從近年眾多研究來看[15]，采用中藥以“驅(qū)毒通絡(luò)”為原則治療腦血管疾病，對(duì)于提高臨床療效，改善患者預(yù)后有著明顯的作用，其機(jī)制主要有：（1）改善血液循環(huán)。（2）調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能。（3）抑制炎癥反應(yīng)。（4）抗過氧反應(yīng)。（5）減輕顱內(nèi)水中。（6）促進(jìn)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)。也有學(xué)者表明運(yùn)用解毒通絡(luò)的中藥[16]在腦血管疾病治療發(fā)揮著重要作用：通過抗凝，改善纖溶凝血的平衡，抗氧自由基，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞等機(jī)制來緩解癥狀，提高預(yù)后，縮短療程。在腦卒中的急性期，通過中藥改善腦腸肽[17]對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)，促使毒性物質(zhì)快速排出，從而改善腦水腫，抑制炎性反應(yīng)，促進(jìn)血腫吸收，使患者避免各種嚴(yán)重并發(fā)癥快速度過急性期。腦卒中患者的一二級(jí)預(yù)防也是至關(guān)重要，正如古人強(qiáng)調(diào)治未病一樣。人體如江河，毒邪不僅如淤泥，也像泥沙淤積后產(chǎn)生的細(xì)菌、沼氣，如果平時(shí)不注重疏導(dǎo)，那么淤泥日久積聚，江河之水反逆到上游來，造成洪災(zāi)等災(zāi)害。

如《千金翼方》中所言：“凡病皆由血?dú)廑諟?，不得宣通，針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之”。所以在腦血管疾病的治療過程中針灸也發(fā)揮著重要的作用。針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，幫助恢復(fù)正常的運(yùn)行氣血能力；通過針刺可以改善腦部的血液循環(huán)，降低血液黏稠度，加速再生受損的神經(jīng)纖維。在近年研究中[18]，可以發(fā)現(xiàn)腦梗死急癥時(shí)十宣放血延緩了腦組織在低氧狀態(tài)的破壞性發(fā)展，研究表明十宣放血在腦血管急危重時(shí)有確切療效，也可以阻止或延緩其繼發(fā)性損害進(jìn)程。以及[19]在腦卒中后遺癥期針刺十宣放血對(duì)肢體痙攣的恢復(fù)具有良好的療效。裘錦魁等[20]則以“引火歸元”理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用針刺及溫灸神闕穴治療原發(fā)性高血壓，將內(nèi)生火邪引導(dǎo)下行，恢復(fù)正常的溫煦作用，具有較好的療效。在毒損腦絡(luò)理論下，腦血管疾病的選穴不僅要遵從“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，也要從具有瀉熱解毒的穴位中選取，如“四關(guān)穴”，如“五腧穴”中的“滎穴”等；使氣血循環(huán)流注，毒邪無處蓄積，或蓄積而及時(shí)疏通，或內(nèi)毒生但及時(shí)清泄。則臟腑經(jīng)絡(luò)可恢復(fù)其生理功能。

4 小結(jié)

“毒損腦絡(luò)”理論的提出在中西醫(yī)結(jié)合治療腦血管疾病上取得了顯著的療效，西醫(yī)從微血管障礙、血液流變異常、血管內(nèi)皮功能障礙等來說明腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制，與中醫(yī)“毒損腦絡(luò)”理論具有內(nèi)在一致性。治療上中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽氣血恢復(fù)臟腑的功能，使病變部位的氣血通暢，毒邪消散，具有統(tǒng)領(lǐng)大局的特點(diǎn)；西醫(yī)在治療上對(duì)病變部位的病理產(chǎn)物直接處理，對(duì)癥治療，具有準(zhǔn)確快捷的特點(diǎn)，二者相輔相成，在腦血管疾病的防治中起著協(xié)同的作用。因此，中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用“毒損腦絡(luò)”理論治療腦血管疾病具有很大的現(xiàn)實(shí)意義。

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（收稿日期：2018-07-24）