高竹薇 高賽林 苗曉玲

摘要：崩漏為婦科急癥之一，大多是由于脾虛、腎虛、血熱、血瘀導(dǎo)致腎—天癸—沖任—胞宮軸功能的失調(diào)，不能制約經(jīng)血而成崩漏。跟隨苗曉玲教授學(xué)習(xí)過程中臨床體會不少：治療崩漏應(yīng)分清輕重緩急，急則治標(biāo)。出血期治療分為益氣養(yǎng)血固攝法、滋陰清熱涼血法，緩解期根據(jù)患者年齡、周期的不同予不同的治療方案，以體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀及個體化治療原則。

關(guān)鍵詞：苗曉玲；崩漏；治療；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R271.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2018）10-0003-03

崩漏是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者稱為崩中，后者謂之漏下[1]。筆者導(dǎo)師苗曉玲為云南省名中醫(yī)，師承于張良英教授，是張良英教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。苗教授傳承張良英教授的學(xué)術(shù)思想，勤于實踐及探索，辨治崩漏有一定獨到之處?，F(xiàn)有幸成為苗教授學(xué)生侍診其左右學(xué)習(xí)，對其治療崩漏的經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。

1 追根溯源

崩”之病名最早出現(xiàn)于《素問·陰陽別論》中“陰虛陽搏謂之崩”。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門》“崩漏”篇提出“崩乃經(jīng)血錯亂，不循故道，淖溢妄行”。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》總括崩漏：“淋瀝不斷名為漏，忽然大下謂之崩。”《婦人大全良方·崩中漏下生死脈方論第十七》論曰：“夫婦人崩中漏下者，由勞傷血氣，沖任之脈虛損故也。沖脈、任脈為經(jīng)脈之海，皆起于胞內(nèi)……若勞傷沖任，氣血不能制其經(jīng)脈，血非時下，淋瀝而不斷，謂之漏下也?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·崩淋經(jīng)漏不止》說：“凡治此之法，宜審臟器，宜察陰陽?！薄秼D科玉尺》較全面地概括崩漏的病因“究其源則有六大端，一由火熱、二由虛寒、三由勞傷、四由氣陷、五由血瘀、六由虛弱?！薄杜平?jīng)綸·引李東垣》：“經(jīng)漏不止…….前雖屬熱，下焦久脫，已化傷寒。久沉久降，寒濕大盛，當(dāng)急救之?！薄吨窳峙谱C治·崩漏虛實證治》：“崩乃經(jīng)脈錯亂，實系沖任傷損，不能約束經(jīng)血而然。治宜大補(bǔ)氣血，當(dāng)用舉元益血丹……若血熱妄行，咽燥唇干……方可用四物涼隔散，入生韭汁調(diào)服?！薄吨窳峙谱C治·久崩成漏》：“久崩成漏，遠(yuǎn)年不休，此中氣下陷，下元不固，而虛之甚者也，宜服補(bǔ)中益氣湯，兼鹿角丸?！?/p>

2 治療經(jīng)驗

苗教授認(rèn)為，崩漏多由脾腎功能失調(diào)，進(jìn)而損傷沖任，沖任二脈虛損不能制約經(jīng)血，故治療上應(yīng)注重脾腎功能的調(diào)理恢復(fù)，總體治法歸為補(bǔ)脾益腎兼顧化瘀。根據(jù)中醫(yī)辨證施治，在恰當(dāng)時候予止血治療或活血治療，與此同時結(jié)合患者年齡及癥狀進(jìn)行個體方案的調(diào)整。

2.1 益氣攝血止血法 暴崩下血，氣隨血脫，故長期流血不止又易導(dǎo)致脾腎兩虛，氣血兩虧，治療上常遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，苗教授常用經(jīng)驗方止崩湯治療流血量多、來勢迅猛或流血時間長的患者。此方圍繞補(bǔ)益脾腎、調(diào)理沖任、固攝止血，擬方：炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、山藥、炙升麻、熟地、貫眾炭、益母草、阿膠珠、炒續(xù)斷、炙甘草、海螵蛸。所謂“留得一份血，便是留得一分氣”，“氣者，人之根本也”故也加重方中黃芪、黨參用量以益氣來補(bǔ)血，升提攝血止血，為君藥；白術(shù)、山藥健脾益氣，續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎益氣，四藥合用，脾腎雙補(bǔ)，先后天同治，共為臣藥；貫眾有清熱解毒、涼血止血的作用，炭炒后增強(qiáng)藥物收斂之效，且中醫(yī)五行學(xué)說認(rèn)為紅可制紅，所以“血見黑必止”，故炒成炭后可增強(qiáng)止血之功；炙升麻升陽舉陷，加強(qiáng)參、芪的升提作用，熟地、白芍養(yǎng)血，阿膠珠滋陰養(yǎng)血止血，益母草化瘀止血，海螵蛸收澀止血，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方具有益氣升提，養(yǎng)血止血，健脾固腎的功效[2]。

若氣虛偏重，伴見體倦乏力，面色蒼白，語聲低怯，舌淡苔白，脈虛弱等，重用黃芪及黨參劑量，加柴胡、當(dāng)歸、陳皮，必要時加服獨參湯。若血虛偏重，伴見面色萎黃，唇色爪甲淡白無華等，可加茯苓、川芎、芍藥；若夾血瘀者，可加益母草、赤芍；腎虛明顯者加菟絲子、炒杜仲、肉蓯蓉；脾虛明顯則加重山藥用量、薏苡仁、白術(shù)等；若血熱者加丹皮、側(cè)柏葉、赤芍涼血止血。

2.2 滋陰清熱涼血法 苗教授自擬“止血方”，用于治療陰虛血熱型崩漏，臨床上表現(xiàn)為經(jīng)來無期，量少淋漓，血色鮮紅，常覺口干、咽痛，甚至鼻衄，煩熱少寐，大便干結(jié)難解，舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。陰虛失守，虛火動血，迫血妄行。故擬方：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、牡丹皮、女貞子、墨旱蓮、炒荊芥、甘草，此方是以六味地黃丸加減為基礎(chǔ)，其中熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，為君藥；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，并能澀精，取“肝腎同源”之意；山藥補(bǔ)益脾陰，亦能固腎，共為臣藥。茯苓淡滲利濕，并助山藥之健運；丹皮清瀉虛熱，并制山萸肉之溫澀，加入二至丸補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；炒荊芥升清止血，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。全方具有補(bǔ)腎滋陰，清熱止血的功效。

若陰虛偏重者則加生地、地骨皮、麥冬、白芍等補(bǔ)陰藥；若流血量稍多則加重止血之效，加入貫眾炭、千張紙等藥物；若腎虛明顯者加川續(xù)斷、菟絲子等補(bǔ)腎陰藥。

2.3 治法結(jié)合實際 苗教授認(rèn)為，并不是所有的流血都用止法，長期流血、或突然大量流血伴有貧血、乏力等癥狀或B超顯示內(nèi)膜過?。ㄒ话阈∮?cm），適宜用止法。而如若患者正好處于既往月經(jīng)期中，或者B超顯示內(nèi)膜太厚（大于6cm），應(yīng)通因通用，用活血化瘀之法讓子宮內(nèi)膜徹底剝脫，又稱“藥物刮宮”，同時也可保護(hù)內(nèi)膜，從而建立新的人工周期。

根據(jù)年齡來分，對于青春期崩漏的患者，主要以止血、調(diào)整周期為主，故輔以生殖軸的建立。對于育齡期患者，以止血、調(diào)整周期，促排卵為主。唯把月經(jīng)周期建立，才能促進(jìn)卵巢排卵功能，也唯有促進(jìn)卵子更好地排出，才能防止內(nèi)膜的不規(guī)則脫落。對于更年期崩漏患者，治療上止血后主要以對癥及防止疾病進(jìn)一步發(fā)展、預(yù)防并發(fā)癥、治療絕經(jīng)前后諸癥使其順利渡過更年期或因流血后體質(zhì)虛弱、免疫力低下。

3 典型病案

患者姜某，女，25歲，未婚，否認(rèn)性生活。首診2016年12月14日，陰道間斷性流血反復(fù)發(fā)作10年余，現(xiàn)陰道流血9 d。月經(jīng)：13A，7～20 d/15～40 d，pmp2016.11.8～11.27，lmp2016.12.5～至今，量、色可，有血塊。D1-7量、色可，D8-20量少，色黑，期間幾天偶有量增多如月經(jīng)。曾至各地醫(yī)院就診，服“地屈孕酮”、“媽富隆”、中藥等治療未見改善。平素易上火，表現(xiàn)為咽干、口腔潰瘍，納眠可，二便調(diào)。白帶：（-）。輔查：12月8性6項：LH4.2IU/L；FSH9.45IU/L；E227.9pmol/L。B超：宮內(nèi)膜回聲欠均，Em1.0cm。舌絳紅，苔薄白，脈細(xì)滑數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性子宮出血，中醫(yī)診斷：崩漏，辨證：陰虛血熱，予止血方加味5劑：熟地15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炒荊芥10 g，甘草10 g，水煎內(nèi)服，每次200mL，1日1劑，每日3次，連服5 d。

二診：2016年12月27日，流血于12月22日止，今日有少量白帶夾血絲，納眠可，小便調(diào)，大便干結(jié)難解，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦緩。辨證：脾腎兩虛。予止崩湯加味5劑：炙黃芪45 g，黨參30 g，炒白術(shù)15 g，山藥15 g，炙升麻10 g，熟地20 g，貫眾炭15 g，益母草15 g，阿膠珠15 g，炒續(xù)斷15 g，炙甘草10 g，海螵蛸10 g，于月經(jīng)第5 d開始服用，水煎內(nèi)服，每次200 mL，1日1劑，每日3次，連服5 d。

三診：2017年1月18日，lmp12.31～1.6，1月9日出現(xiàn)陰道流血于1月16日止血止。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)緩。繼予止崩湯加味5劑，于月經(jīng)第5 d開始服用，水煎內(nèi)服，每次200 mL，1日1劑，每日3次，連服5 d。

四診：2017年2月21日，lmp2.17～至今，近1月陰道流血持續(xù)10日左右，但現(xiàn)已有明顯月經(jīng)經(jīng)期7天，余下天數(shù)多為間斷粉紅色分泌物，或白帶夾血絲，量時中時少。舌黯紅，苔薄黃，脈細(xì)緩。繼予止崩湯加味5劑，服法同上。

按：患者因多年來月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂，一直多處就診但未見改善，至苗教授處已有10年多的病史，長期的月經(jīng)不規(guī)律，對脾腎等臟腑都是一種影響，故首先以止血為主，首診根據(jù)四診合參辨證陰虛血熱故予止血方治以補(bǔ)腎滋陰，清熱止血，其后就診辨證為脾腎兩虛故予止崩湯于月經(jīng)第5天開始止血治療，提前預(yù)防崩漏不止，調(diào)整脾腎、陰陽、沖任。治療后一段時間患者多是在月經(jīng)干凈后白帶夾血絲或是粉紅色分泌物，故按照此方案繼續(xù)治療，現(xiàn)已取得明顯療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：324-332.

[2]張良英.張良英學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗集[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：98-107.

（收稿日期：2018-06-12）