丁瑩+汲泓

【摘 要】 汲泓教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐，對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)、辨證論治見解獨(dú)到，治療效果顯著。汲泓教授堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的理念，中醫(yī)治療以清熱解毒、宣痹止痛為原則，加大中藥在痛風(fēng)治療中的力度；西醫(yī)治療根據(jù)病情緩急擬定不同治療方案。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；分期辨證；臨床經(jīng)驗(yàn)；汲泓

痛風(fēng)（gout）是由于嘌呤代謝紊亂所致血尿酸（UA）增高引起的一組疾病，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)周圍組織沉積所致的關(guān)節(jié)炎，屬代謝性風(fēng)濕病。其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥（HUA）、特征性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎實(shí)質(zhì)性病變和關(guān)節(jié)畸形。由此可見，痛風(fēng)對(duì)人類健康的威脅不容忽視。痛風(fēng)素有“皇帝病”“富貴病”之稱，早在公元前5世紀(jì)，希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底就對(duì)痛風(fēng)有所記載。隨著社會(huì)的發(fā)展，生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增高，嚴(yán)重影響了人們的工作和生活，因此對(duì)痛風(fēng)的警惕性也隨之提高。

汲泓教授是第四批全國(guó)名老中醫(yī)繼承人，從事臨床工作近30年，諳熟中醫(yī)經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者跟師學(xué)習(xí)期間，受益匪淺，現(xiàn)將汲泓教授治療痛風(fēng)的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)如下。

1 痛風(fēng)的發(fā)病原因

1.1 西醫(yī)病因及病理 UA是人類嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，食物中的嘌呤經(jīng)過(guò)分解、物質(zhì)之間相互轉(zhuǎn)化、反饋性調(diào)節(jié)嘌呤合成等生物反應(yīng)過(guò)程生成UA。5'-核苷酸酶（5'-NT）、腺苷脫氨酶（ADA）、鳥嘌呤脫氨酶（GDA）、黃嘌呤氧化酶（XO）、嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）是嘌呤分解途徑上的關(guān)鍵酶[1]，其活性直接或間接影響UA的生成速度。UA生成增多和（或）排泄減少都會(huì)使血液中UA增高，UA含量過(guò)高是導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最主要的因素。患者一般不會(huì)發(fā)病，但血液中的血UA濃度明顯高于常規(guī)血UA數(shù)值，此時(shí)屬于HUA患者[2]。HUA是痛風(fēng)重要的生化基礎(chǔ)與基本特征，但不等同于痛風(fēng)。痛風(fēng)的病因除HUA外，與各種炎癥細(xì)胞關(guān)系密切。在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者發(fā)病時(shí)，多形核中性粒細(xì)胞表面的受體極有可能會(huì)參與到其自身和單鈉尿酸鹽的反應(yīng)過(guò)程中，這極有可能導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病[3-6]。尤其是通過(guò)多形核中性粒細(xì)胞表面受體的相關(guān)作用，會(huì)導(dǎo)致相關(guān)趨化因子以及一系列的介質(zhì)出現(xiàn)，而這些介質(zhì)會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)滑膜的通透性提升，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作以及關(guān)節(jié)紅腫的出現(xiàn)，這會(huì)導(dǎo)致患者最終出現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[7]。單核和巨噬細(xì)胞會(huì)合成以及分泌諸多的炎性因子，例如腫瘤壞死因子、單核細(xì)胞趨化蛋白-1和白細(xì)胞介素（IL）-1等。這些物質(zhì)能激活中性粒細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中諸多的一氧化氮合酶以及磷酸酯酶A2等物質(zhì)，能夠?qū)е禄颊甙l(fā)生炎癥，并會(huì)對(duì)其身體組織造成破壞[8-9]。患者關(guān)節(jié)液內(nèi)部發(fā)現(xiàn)吞噬尿酸鹽結(jié)晶的單核巨噬細(xì)胞，通過(guò)這些細(xì)胞能夠和患者病灶內(nèi)的相關(guān)物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)一系列痛風(fēng)癥狀。此外，痛風(fēng)的發(fā)生與飲食、情志、壓力等關(guān)系密切。同時(shí)血UA濃度過(guò)高和（或）在酸性條件下，UA析出結(jié)晶并沉積于關(guān)節(jié)、腎和皮下組織會(huì)直接導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)生。

1.2 中醫(yī)病因病機(jī) 痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“歷節(jié)風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)已有兩千多年的歷史，明清之前歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)及癥狀的認(rèn)識(shí)見解各有不同，痛風(fēng)的病名沒有統(tǒng)一定論。直至金元時(shí)期，朱丹溪[10]在《格致余論》中明確提出“痛風(fēng)”病名，并對(duì)其進(jìn)行了進(jìn)一步闡述，后世延用之。經(jīng)歷代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)的歸納與總結(jié)，其病因不外乎素體虧虛，外感邪氣，氣血郁滯，日久化熱，濁毒凝聚，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛而引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛。汲泓教授對(duì)這一觀點(diǎn)表示認(rèn)可，認(rèn)為痛風(fēng)的病因病機(jī)為先天稟賦不足，脾胃虛弱，肝腎虧虛；后天飲食不節(jié)，恣食肥甘厚膩或酒熱海腥發(fā)物導(dǎo)致脾運(yùn)失健，濕熱痰濁內(nèi)生。復(fù)外感風(fēng)、寒、濕、熱之邪合而發(fā)病。汲泓教授秉承治病求本的學(xué)術(shù)思想，顧護(hù)先天，養(yǎng)護(hù)后天。正如李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中說(shuō)：“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也?！币虼耍炽淌谡J(rèn)為，痛風(fēng)的發(fā)病與脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，痰濕內(nèi)生關(guān)系密切。肝腎同源，精血互生，肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)，易招致外邪侵襲，邪氣瘀滯肢節(jié)、皮肉而導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛，亦為引起痛風(fēng)的重要因素[11]。復(fù)感外邪可引發(fā)痛風(fēng)?！陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)》[10]中指出：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎?。所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”素體虛弱之人，若處于潮濕寒冷的環(huán)境中或受到吹風(fēng)淋雨，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，寒濕互結(jié)，氣血凝滯，痹阻經(jīng)絡(luò)可致關(guān)節(jié)疼痛。綜上所述，脾腎兩虛為痛風(fēng)發(fā)生的主要病機(jī)，外邪侵襲及飲食失調(diào)誘導(dǎo)痛風(fēng)發(fā)生，痰、濕、瘀為其病理產(chǎn)物郁于關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行受阻合而發(fā)病。

2 痛風(fēng)的分期辨證與治療

汲泓教授根據(jù)痛風(fēng)發(fā)病的證候及特征，將其分為急性發(fā)作期、臨床緩解期。針對(duì)不同時(shí)期的發(fā)作特點(diǎn)，提出不同治療方案。

2.1 急性發(fā)作期

2.1.1 臨床表現(xiàn) 急性發(fā)作期多表現(xiàn)為突然起病，關(guān)節(jié)劇痛難忍，以下肢關(guān)節(jié)多見，首發(fā)部位多為第一跖趾關(guān)節(jié)，也可累及足背關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)等。局部可見紅、腫、熱、痛，疼痛一般在24～48 h內(nèi)達(dá)到高峰。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血UA升高，紅細(xì)胞沉降率（ESR）加快，C-反應(yīng)蛋白（CRP）升高。

2.1.2 西醫(yī)治療 痛風(fēng)急性期24 h內(nèi)，服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），環(huán)氧合酶-2抑制劑，秋水仙堿或類固醇藥物，急性期立即或癥狀緩解（≥2周）

后開始降UA治療[12]。汲泓教授主張痛風(fēng)急性期，當(dāng)血UA > 700 μmol·L-1時(shí)，必需使用西藥干預(yù)；血UA > 520 μmol·L-1時(shí)，應(yīng)用西藥非布司他聯(lián)合中藥湯劑，外用水調(diào)散治療。非布司他是一種新型的降UA藥物，屬于XO抑制劑，通過(guò)抑制XO減少UA的生成，從而起到降低UA的作用[13]。endprint

急性期、緩解期均可服用，因其降UA作用顯著，急性期會(huì)引起UA波動(dòng)，導(dǎo)致病情反復(fù)，需配合NSAIDs進(jìn)行抗炎治療。水調(diào)散（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分黃柏、煅石膏）涼水調(diào)和粉末成糊狀敷于患處，持續(xù)時(shí)間約2 h，達(dá)到止痛抗炎的目的。當(dāng)血UA < 520 μmol·L-1

時(shí)，不予西藥治療，以中藥湯劑治療為主。

2.1.3 中醫(yī)辨證論治 汲泓教授認(rèn)為，此期多為濕熱痹阻證，堅(jiān)持以清熱解毒、宣痹止痛為治療原則。藥用忍冬藤、海桐皮、土茯苓、紅藤、萆薢、虎杖。諸藥合用，解毒化濕，活血止痛，使熱毒解，瘀血散，濕邪除，經(jīng)絡(luò)通，疼痛止。方中以忍冬藤、海桐皮為君藥。忍冬藤甘寒，取其解毒祛風(fēng)、通絡(luò)止痛之效。海桐皮苦辛平，取其祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效?！侗静菥V目》提及海桐皮：“能行經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所，又入血分及去風(fēng)殺蟲?！眱伤幒嫌?，通絡(luò)止痛之效增強(qiáng)。土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)；紅藤清熱解毒活血，祛風(fēng)止痛；萆薢利濕祛濁，祛風(fēng)除痹，善治腰膝痹痛、筋脈屈伸不利，《神農(nóng)本草經(jīng)》曾提到萆薢：“主腰背痛，強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕周痹，惡瘡不瘳，熱氣?！比吖矠槌妓?，助忍冬藤、海桐皮通絡(luò)之效?；⒄然钛鲋雇礊樽羲?。汲泓教授治療痛風(fēng)善用忍冬藤，《本草綱目》載忍冬藤能治“一切風(fēng)濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，稱其是“治風(fēng)除脹解痢逐尸”之良藥，又為“消腫解毒、治瘡之良劑”。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，忍冬藤尤善治下肢關(guān)節(jié)痹痛，尤其夜間痛病癥，臨床效果顯著[14]。海桐皮具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。土茯苓可明顯抑制實(shí)驗(yàn)大鼠足腫脹，還可明顯減少小鼠扭體次數(shù)，土茯苓具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用[15]。紅藤具有“抗菌消炎，消腫散結(jié)，理氣活血，祛風(fēng)殺蟲，治闌尾炎，月經(jīng)不調(diào)，崩漏，經(jīng)閉腹痛”的作用[16]。

2.2 臨床緩解期

2.2.1 臨床表現(xiàn) 臨床緩解期或間歇期多由急性期發(fā)展變化而來(lái)，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，此期的臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛癥狀緩解和（或）腫脹持續(xù)不消，無(wú)癥狀HUA，痛風(fēng)石的形成，嚴(yán)重者后期引起關(guān)節(jié)破壞。雖臨床癥狀有所緩解，但在飲食勞倦、情志不暢等的誘因下仍可再發(fā)。

2.2.2 西醫(yī)治療 汲泓教授認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期西醫(yī)予以降UA治療，控制血UA在正常水平，定期監(jiān)測(cè)血UA。緩解期關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解，非布司他減量的同時(shí)配合中藥湯劑治療；血UA < 520 μmol·L-1

時(shí)，僅應(yīng)用中藥治療。

2.2.3 中醫(yī)辨證論治 汲泓教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將痛風(fēng)緩解期分為痰瘀互結(jié)、肝腎虧虛、脾胃虛弱和陽(yáng)氣不足4種證型。他認(rèn)為此期痰瘀互結(jié)型居多，堅(jiān)持以健脾化痰、活血散瘀為治療原則，擬定基礎(chǔ)方如下：黃芪、茯苓、澤瀉、大腹皮、桑白皮、白芍、雞血藤、威靈仙、女貞子、杜仲、牛膝、桑寄生、覆盆子。方中黃芪、茯苓、澤瀉為君藥，黃芪補(bǔ)氣健脾，利尿消腫，為補(bǔ)中益氣之要藥；茯苓利水滲濕，健脾寧心；澤瀉利水滲濕，泄熱。三藥合用健脾益氣、利水滲濕之效更強(qiáng)。大腹皮行氣寬中，利水消腫；桑白皮瀉肺平喘，利水消腫，為臣藥，共助君藥利水滲濕。佐以白芍養(yǎng)血斂陰，雞血藤行血補(bǔ)血，威靈仙通絡(luò)止痛。杜仲、牛膝、桑寄生為使藥，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，引藥直達(dá)肝腎。本方利水與行氣同用，有氣行濕化之功。健脾與肅肺并行，開水濕下行之路。汲泓教授認(rèn)為，此期病情虛實(shí)夾雜，準(zhǔn)確辨證分析患者病情方可極大發(fā)揮中醫(yī)藥在治療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)。

3 病案舉例

患者，男，44歲，2017年4月18日初診。主訴：右足踝關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作8年余，加重4 d?；颊?年余前因食海鮮及過(guò)量飲酒后出現(xiàn)右足踝關(guān)節(jié)腫痛，不能耐受，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血UA

600 μmol·L-1，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，經(jīng)系統(tǒng)治療后癥狀緩解。但此后癥狀反復(fù)發(fā)作，間斷口服秋水仙堿、布洛芬等藥物，未系統(tǒng)治療。4 d前因飲食不節(jié)右足踝關(guān)節(jié)腫痛癥狀再發(fā)，疼痛劇烈，現(xiàn)癥見：右足關(guān)節(jié)疼痛，伴有局部紅腫、灼熱，跛行，腰酸，周身發(fā)冷，納可，寐可，小便調(diào)，大便不成形，舌質(zhì)淡紫，苔白，脈沉細(xì)。查血UA 571 μmol·L-1，CRP 34.55 mg·L-1，尿常規(guī)pH = 5.5，腎臟及膀胱彩超示雙腎結(jié)石。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（急性期）。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證兼血瘀）。治宜清熱祛濕，通痹止痛。處方：生地黃15 g、牡丹皮15 g、玄參15 g、忍冬藤20 g、萆薢15 g、土茯苓20 g、延胡索15 g、大血藤15 g、金銀花15 g、連翹15 g、知母15 g、黃柏15 g、牛膝15 g、虎杖15 g、白花蛇舌草15 g、生甘草10 g、續(xù)斷15 g、地龍15 g。7劑，水煎服。

2017年5月22日復(fù)診，患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)，查血UA 543 μmol·L-1，CRP 14.57 mg·L-1，

隨癥加減藥物并調(diào)節(jié)用藥劑量，患者病情好轉(zhuǎn)并保持穩(wěn)定。

按語(yǔ)：該患者為中年男性，平素飲食不節(jié)，脾胃虛損，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，邪滯日久，郁而化熱，熱毒內(nèi)生，外加風(fēng)寒濕外邪侵襲，故發(fā)為痹證。濕熱壅滯經(jīng)絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，氣血瘀滯不通，故見關(guān)節(jié)疼痛、灼熱。病久傷陽(yáng)，陽(yáng)氣痹阻不能溫煦四肢關(guān)節(jié)，故見患者周身發(fā)冷。方中生地黃、牡丹皮、玄參清熱涼血，養(yǎng)陰生津；金銀花、連翹、忍冬藤解毒疏風(fēng)，通熱轉(zhuǎn)氣；土茯苓解毒除濕，通利關(guān)節(jié)；大血藤清熱活血，祛風(fēng)止痛；白花蛇舌草清熱解毒，利濕通淋；萆薢利濕祛濁，祛風(fēng)除痹；牛膝、續(xù)斷補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨；地龍清熱息風(fēng)，通絡(luò)利尿；虎杖清熱利濕，散瘀止痛；知母、黃柏清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥。汲泓教授集中西醫(yī)于一身，急則治其標(biāo)，痛風(fēng)急性期治療以止痛抗炎為主，中藥湯劑配合NSAIDs及外敷藥治療效果顯著，患者癥狀得到明顯的緩解。除此之外，汲泓教授在治療痛風(fēng)的過(guò)程中注重飲食及情志疏導(dǎo)，并向患者告知本病的病因、病情變化、治療經(jīng)過(guò)，以及治療過(guò)程中的注意事項(xiàng)，讓患者對(duì)疾病有所了解，配合治療。汲泓教授指出，患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙、戒酒，忌食高嘌呤的食物（如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等），忌服抑制UA排泄的藥物，多飲水，增加UA的排出量，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉等。endprint

4 小 結(jié)

汲泓教授秉承中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)的理念，在治療過(guò)程中檢測(cè)血UA，根據(jù)血UA水平，合理服用西藥非布司他、NSAIDs，堅(jiān)持治療方案?jìng)€(gè)體化。中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性，急性期以清熱解毒、宣痹止痛為總的治療原則；緩解期以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為法，健脾利水、祛風(fēng)通絡(luò)貫穿始終，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在臨床治療中的優(yōu)勢(shì)。汲泓教授還強(qiáng)調(diào)宣傳痛風(fēng)相關(guān)知識(shí)的重要性，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免貽誤病情，影響日常工作和生活。

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收稿日期：2017-07-14；修回日期：2017-10-09endprint