馬林祥，李曉瑜，楊欣欣

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272029）

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見(jiàn)的疾病，鼻腔與外界直接相通，鼻黏膜內(nèi)有豐富的血管，易受到各種因素的影響而導(dǎo)致鼻出血，目前鼻內(nèi)鏡下止血應(yīng)用較為廣泛，但全身疾?。蚨景Y、血液系統(tǒng)疾?。┧卤乔怀鲅R床治療較困難[1]。鼻腔填塞為臨床治療此類(lèi)難治性鼻腔出血的基本方法，也是最為有效的方法[2]。本文觀察對(duì)比分析了我科近2年應(yīng)用凡士林紗條、膨脹海綿與鼻腔通氣止血器治療尿毒癥合并鼻腔出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科于2014-01～2016-01共治療尿毒癥合并難治性鼻出血患者136例，其中男79例，女57例；年齡16～67歲，平均52.2歲。其中雙側(cè)出血44例，共計(jì)180側(cè)。

患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：鼻出血48小時(shí)以上，一般的止血方法 （按壓鼻翼、止血藥物和冰袋前額冷敷） 無(wú)效或鼻腔后部或廣泛出血無(wú)法用鼻內(nèi)鏡止血者，排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻腔結(jié)構(gòu)明顯異常，無(wú)法行鼻腔填塞者；填塞無(wú)效，改用其他方法止血者。

在對(duì)患者進(jìn)行鼻出血處理前，事先告知患者需采用的止血方法并征得患方同意。治療方案得到院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 材料介紹

凡士林紗條：尺寸為10 cm×10 cm，紹興振德醫(yī)用敷料有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：浙藥管械（準(zhǔn)）字2003第2640076號(hào)。

膨脹海綿：尺寸為8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，商品名艾氟隆Ivalon膨脹海綿，美國(guó)康奈提格州IFirstAidBandage公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械 （進(jìn) ）字2004第2661565號(hào)。

鼻腔通氣止血器：鼻腔通氣止血器主要由氣囊、鼻塞和雙向氣閥組成（沈陽(yáng)康達(dá)科技開(kāi)發(fā)有限公司專(zhuān)利產(chǎn)品，專(zhuān)利號(hào)：2L99223137.x）。

1.3 技術(shù)路線(xiàn)

將180側(cè)出血鼻腔，分為凡士林紗條組、膨脹海綿止血組和鼻腔通氣止血器組，每組60側(cè)。

干預(yù)方法：①凡士林紗條止血組用凡士林紗條鼻腔填塞止血。②膨脹海綿止血組用的膨脹海綿鼻腔填塞止血。3鼻腔通氣執(zhí)行器組：用鼻腔通氣執(zhí)行器填塞止血。填塞物留置鼻腔時(shí)間均為48～72 h，止血前先用1%丁卡因和1%鹽酸麻黃素噴霧鼻腔，再用1%丁卡因和1%鹽酸麻黃素棉片收斂麻醉鼻腔。如果一側(cè)鼻腔填塞未能控制出血，考慮雙側(cè)鼻腔出血者，選擇合適材料填塞對(duì)側(cè)鼻腔。所有患者在鼻腔填塞后給予抗生素防控感染及止血藥物治療，對(duì)過(guò)度焦慮患者給予鎮(zhèn)靜治療，并按照原發(fā)病給予腎內(nèi)科綜合治療。囑患者臥床休息。

評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：

患者鼻部疼痛和（或）頭痛以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈的疼痛；取出填塞材料后鼻腔出血情況[3]：無(wú)出血即出血量極少，無(wú)需處理；少量出血即出血量＜5 mL，麻黃素棉片收斂1次即可止血；出血即5 mL＜出血量＜10 mL，麻黃素棉片收斂2次可止血，依次類(lèi)推計(jì)算出血量。同時(shí)由專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)判[4]，填塞前后鼻腔水腫、鼻漏、結(jié)痂及瘢痕情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有研究資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料值用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩個(gè)樣本的比較采用x2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié) 果

三組患者疼痛評(píng)分（圖1、圖2），即刻疼痛凡士林紗條組較其余兩組明顯疼痛，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；8小時(shí)疼痛凡士林紗條組、膨脹海綿組及鼻腔通氣止血器組兩兩比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；48小時(shí)時(shí)凡士林紗條組與鼻腔通氣止血器疼痛差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01；凡士林紗條組與膨脹海綿組疼痛無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；膨脹海綿組與鼻腔通氣止血器組疼痛有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01。出血（表1）：三組兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分（表1）：三組兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 三組患者疼痛評(píng)分比較

圖2 三種填塞材料疼痛趨勢(shì)比較

表1 三組患者出血、Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分比較（ ±s）

表1 三組患者出血、Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分比較（ ±s）

分組 出血（mL） L-K評(píng)分（分）一13.63±4.73 6.08±1.31二6.60±3.23 3.98±1.17三3.11±1.60 2.45±1.02

3 討 論

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見(jiàn)的疾病，鼻腔任何地方均可發(fā)生出血，據(jù)我們觀察大多數(shù)鼻出血發(fā)生在鼻中隔Litter區(qū)、嗅裂區(qū)或下鼻道，可以占到鼻出血病例的70%～80%，鼻內(nèi)鏡下給予微波、電凝燒灼、微填塞等方法大多可治愈。而本研究所涉及的鼻出血病例均為尿毒癥合并鼻出血，行前鼻鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)、反復(fù)發(fā)作，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻腔廣泛出血，粘膜易出血，無(wú)法采用上述方法止血——止血困難，嚴(yán)重者會(huì)加重原有疾病，甚至危及患者生命。我們認(rèn)為鼻腔填塞仍為治療本組鼻出血重要方法。

鼻出血后選擇何種填塞止血材料，一直是耳鼻喉科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。凡士林紗條填塞方式較靈活，有經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點(diǎn)。但凡士林紗條親和力差，生物相容欠佳的缺點(diǎn)。而高膨脹海綿是一種高分子材料，含有大量被壓縮的腔隙，具有高度的親和力，遇水、遇血迅速膨脹，體積的10增大，柔韌有彈性。鼻腔通氣止血器的優(yōu)點(diǎn)是能即時(shí)有效的保證止血，操作簡(jiǎn)單，減少處置給患者帶來(lái)的痛苦，易安放易摘取，組織反應(yīng)輕，同鼻腔粘膜沒(méi)有粘連，不會(huì)造成取出氣囊后粘膜滲血或再出血。三種填塞材料填塞后疼痛縱向比較，凡士林紗條組患者疼痛填塞時(shí)最重，后逐漸減輕；膨脹海綿組填塞時(shí)疼痛輕微，后疼痛逐漸加重，8小時(shí)及48小時(shí)時(shí)疼痛接近凡士林紗條組；鼻腔通氣止血器組填塞時(shí)疼痛輕微，8小時(shí)時(shí)疼痛加重，與膨脹海綿組接近，48小時(shí)時(shí)疼痛明顯減輕。填塞即刻凡士林紗條組疼痛明顯，與其余兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們分析，主要原因?yàn)榉彩苛旨啑l填塞前后體積不能改變，填塞時(shí)疼痛明顯；而膨脹海綿與鼻腔通氣止血器填塞前均處于較小體積，填塞到位后通過(guò)注水或注氣方法使體積增大到原來(lái)數(shù)倍，達(dá)到壓迫止血效果；但隨著時(shí)間推移，脹海綿、鼻腔通氣止血器對(duì)創(chuàng)面及黏膜壓力持續(xù)存在，鼻腔疼痛及頭痛較前加劇，8小時(shí)時(shí)與凡士林紗條填塞組比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；48小時(shí)時(shí)由于鼻腔通氣止血器緩慢放氣，疼痛較其余兩組明顯減輕，有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，我們強(qiáng)調(diào)，因?yàn)楸乔煌庵寡黝A(yù)留了通氣管，填塞期間不影響鼻腔通氣，患者吞咽活動(dòng)無(wú)明顯影響；其余兩組因不能通氣填塞后表現(xiàn)為吞咽不暢，影響進(jìn)食，同時(shí)導(dǎo)致耳部不適，特別是雙側(cè)填塞患者。止血效果觀察，三組間兩兩比較明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們分析與凡士林紗條親和力差，與組織粘連，加之填塞時(shí)與鼻腔粘膜摩擦，所致?lián)p傷，撤出時(shí)出血最多；膨脹海綿親和力好，與組織無(wú)粘連，填塞時(shí)體積較小，與鼻腔粘膜摩擦小，撤出時(shí)出血較凡士林紗條明顯減少；鼻腔通氣止血器組織反應(yīng)輕，與組織無(wú)粘連，填塞與取出時(shí)體積可明顯變?。ǚ艢猓?，出血更少。Lund-Kennedy內(nèi)鏡黏膜形態(tài)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分示：三組間兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；凡士林紗條組鼻腔粘膜損傷最重，鼻腔通氣止血器組粘膜損傷最輕，膨脹海綿組居中，我們分析本研究結(jié)果與填塞與撤出時(shí)填塞物對(duì)鼻腔粘膜損傷、填塞時(shí)填塞物對(duì)組織壓力是否變化（可調(diào)）及周?chē)M織對(duì)填塞材料本身反應(yīng)有關(guān)。

總之，鼻腔通氣止血器操作簡(jiǎn)單，安全可靠，對(duì)鼻腔黏膜損傷小，局部反應(yīng)輕，患者痛苦小，臨床應(yīng)用效果優(yōu)良，特別適合鼻內(nèi)鏡不能止血的尿毒癥等廣泛鼻腔出血患者。

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