李毅 林成楚 汪志偉

精索靜脈曲張是男性不育的最常見(jiàn)原因，約占男性人口的15%～20%和40%的男性原發(fā)不育［1，2］。盡管存在多種治療方式，包括開(kāi)放手術(shù)、放射栓塞等，腹腔鏡、開(kāi)放式腹股溝下顯微外科手術(shù)是目前該疾病的治療的推薦方法或金標(biāo)準(zhǔn)［3，4］。我院從2015年3月后開(kāi)始應(yīng)用顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)，現(xiàn)就對(duì)行顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)65例與同期行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)64例治療精索靜脈曲張引起的不育癥患者進(jìn)行對(duì)比。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇129例2015年3月～2016年3月我院收治的精索靜脈曲張伴不育患者，并接受腹腔鏡和顯微技術(shù)精索靜脈結(jié)扎術(shù)兩種手術(shù)方式的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：精索靜脈曲張不育癥患者，術(shù)前一年同居未孕，基本排除先天性、全身性因素、后天性睪丸損傷、特發(fā)性不育、女方原發(fā)不孕等因素，彩超證實(shí)存在精索靜脈曲張。

根據(jù)患者接受手術(shù)方案不同，將129例患者分為兩組，顯微組65例，年齡22～43歲，平均年齡29歲，左側(cè)52例，雙側(cè)13例；根據(jù)超聲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（亞臨床型精索靜脈曲張、臨床型精索靜脈曲張Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)）：臨床型精索靜脈曲張Ⅱ級(jí)28例，臨床型精索靜脈曲張Ⅲ級(jí)37例。腹腔鏡組64例，年齡19～50歲，平均31.3歲，左側(cè)50例，雙側(cè)14例，臨床型精索靜脈曲張Ⅱ級(jí)30例，臨床型精索靜脈曲張Ⅲ級(jí)37例II級(jí)34例。

1.2 手術(shù)方法

顯微手術(shù)組：腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉后，平臥位，取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方一橫指為起點(diǎn)切長(zhǎng)約15～20 mm的小切口，分離精索并提至在切口外，置于手術(shù)顯微鏡下分離。10倍鏡下仔細(xì)辯認(rèn)睪丸動(dòng)脈并游離牽開(kāi)保護(hù)，如不能確定可行罌粟堿試驗(yàn)或阻斷試驗(yàn)來(lái)辨別。結(jié)扎除輸精管靜脈外的所有靜脈，保留所有的淋巴管，關(guān)閉精索鞘膜，逐層關(guān)閉切口，皮膚切口采用可吸收線縫合。

腹腔鏡組腰硬聯(lián)合麻醉后，適當(dāng)頭低腳高位，取臍上緣10 mm弧形切口，切開(kāi)皮膚和前鞘，兩把巾鉗提起腹壁，插入氣腹針，注入CO2，保持腹內(nèi)壓為1.6～1.8 kPa。然后拔出氣腹針，插入10 mm Trocar，經(jīng)此放入腹腔鏡，觀察腹腔情況，然后在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)和左側(cè)相對(duì)應(yīng)位置分別作兩個(gè)5 mm切口，置入Trocar。放入分離鉗和彎剪刀。在內(nèi)環(huán)口的近端約3 cm進(jìn)行一側(cè)或雙側(cè)精索靜脈束游離后，4號(hào)絲線行雙重集束結(jié)扎以阻斷精索靜脈回流。檢查術(shù)野無(wú)損傷和出血，拔出Trocar，排盡CO2，縫合切口，外敷創(chuàng)口貼。

術(shù)中統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，術(shù)后4～15 d隨訪統(tǒng)計(jì)手術(shù)恢復(fù)情況，術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪癥狀的改善情況及安全性如有無(wú)睪丸疼痛、陰囊水腫、睪丸鞘膜積液、曲張復(fù)發(fā)、睪丸萎縮等；術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查精液分析并隨訪配偶受孕情況。共收集12個(gè)月數(shù)據(jù)（隨訪過(guò)程中配偶如成功受孕則退出隨訪）。

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料分別采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均得到正常和順利完成，沒(méi)有術(shù)中較多的出血、輸精管損傷和損傷周?chē)鞴侔l(fā)生，2組也未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。單側(cè)精索靜脈曲張高位結(jié)扎時(shí)間相近，顯微手術(shù)組雙側(cè)精索靜脈曲張的手術(shù)時(shí)間短于腹腔鏡手術(shù)時(shí)間，兩者差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

127例患者均得到術(shù)后3個(gè)月復(fù)診：84例精子活力改善（提高20%以上），其中顯微手術(shù)組45例（45/65例），腹腔鏡手術(shù)組39例（39/64例，2例失訪），兩組相比，χ2=3.842，P＞0.05，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。107例患者（部分失訪、部分配偶受孕）術(shù)后6個(gè)月復(fù)診結(jié)果：21例精子活力改善（與上次復(fù)查結(jié)果對(duì)比提高20%以上），其中顯微手術(shù)組17例（復(fù)診共52例），腹腔鏡手術(shù)組6例（復(fù)診共55例），2者相比，χ2=8.040，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月，兩組精子活力改善情況與6月接近。詳見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)組與顯微技術(shù)手術(shù)組數(shù)據(jù)表

3 討論

精索靜脈曲張影響精子的產(chǎn)生和功能，因?yàn)橹辽?0%的男性精索靜脈曲張患者產(chǎn)生不育問(wèn)題，同時(shí)手術(shù)結(jié)扎或剝脫曲張的血管有利于精子功能的恢復(fù)［1，2］。目前治療精索靜脈曲張修復(fù)的主要方法是顯微外科腹股溝下或腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，經(jīng)皮介入放射治療，但最佳手術(shù)方法并沒(méi)有達(dá)成一個(gè)完全共識(shí)。顯微外科精索靜脈曲張切除術(shù)越來(lái)越多的外科醫(yī)生采用的方式，其他的方法只有在特定的情況下有用［5，6］。盡管文獻(xiàn)報(bào)道顯微外科在改善精子功能和數(shù)量方面比腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］，本文結(jié)果中顯示，顯微手術(shù)在術(shù)后6個(gè)月精液質(zhì)量改善高于腹腔鏡組。

顯微手術(shù)使手術(shù)野放大十倍，可以將睪丸動(dòng)脈、淋巴管基本完整的保留下來(lái)，減少了誤傷，同時(shí)在顯微鏡下一般不易漏扎小靜脈；而腹腔鏡手術(shù)雖然視野也有一定的放大（拉近距離時(shí)放大四倍左右），但是這種放大常伴有視野失真，且運(yùn)用腹腔鏡器械手術(shù)，器械無(wú)法產(chǎn)生手指般的細(xì)膩觸感，運(yùn)用器械操作誤損傷及一些細(xì)小靜脈的漏扎仍是可能存在的［3］。

對(duì)比顯微手術(shù)與腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎這兩種術(shù)式，我們的結(jié)果顯示單側(cè)患者，同一個(gè)熟練的醫(yī)生操作下，兩者的手術(shù)時(shí)間并無(wú)顯著差異，大部分均可在20～30 min以?xún)?nèi)完成，如果雙側(cè)精索靜脈曲張的患者，腹腔鏡手術(shù)因?yàn)椴捎玫氖峭粋€(gè)手術(shù)入路，無(wú)需重新置入trocar，而顯微手術(shù)等同于另一側(cè)再做一次，故時(shí)間上要明顯長(zhǎng)于腹腔鏡手術(shù)，這也是腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)所在。對(duì)比腹腔鏡手術(shù)1 cm長(zhǎng)的兩個(gè)切口，顯微手術(shù)組的手術(shù)切口平均長(zhǎng)度1.5 cm，也屬于小切口，肌層為鈍性分開(kāi)，手術(shù)創(chuàng)傷小。兩組中的多數(shù)患者在手術(shù)后早期均能下床活動(dòng)，恢復(fù)快，痛苦小，無(wú)特殊的并發(fā)癥。術(shù)后的住院時(shí)間也無(wú)明顯差異。

在醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異的今天，顯微技術(shù)逐步顯示其優(yōu)勢(shì)，它既是微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)方向，又代表了現(xiàn)代手術(shù)治療的趨勢(shì)：將手術(shù)的精細(xì)程度提高到顯微級(jí)別，達(dá)到肉眼手術(shù)操作無(wú)法企及的程度。這無(wú)疑提高了手術(shù)的成功率并進(jìn)一步減少了誤損傷和副損傷［7-8］。近幾年來(lái)，我院在對(duì)于精索靜脈曲張進(jìn)行的一系列的研究中，從Paloma手術(shù)到腹腔鏡手術(shù)再到現(xiàn)在的顯微手術(shù)，對(duì)疾病的治療愈發(fā)精細(xì)，對(duì)醫(yī)生的要求愈發(fā)增加，對(duì)病人的治療效果及恢復(fù)速度愈發(fā)有效。也許在不遠(yuǎn)的將來(lái)，機(jī)器人顯微手術(shù)又會(huì)成為我們更新、更好的選擇也未可知。

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