劉旭臣 陳劍萍

腰椎間盤突出癥（lumbar disc hemiation，LDH）及其伴隨著下腰部疼痛的高發(fā)病率、年輕化趨勢(shì)以及高復(fù)發(fā)率，使脊柱外科醫(yī)生不斷嘗試尋求長(zhǎng)期、有效和適當(dāng)?shù)姆椒ǎ?］。盡管大多數(shù)患者采取保守治療，但相當(dāng)部分得不到很好的效果［2］。通過(guò)等離子射頻消融、臭氧注射消融術(shù)介入治療取得了良好的效果［2，3］。因此，本研究采用等離子射頻消融結(jié)合臭氧術(shù)治療LDH，并與單純等離子射頻消融術(shù)治療的效果進(jìn)行比較，以期為L(zhǎng)DH治療提供更加可靠、有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我院2016年6月～2017年6月收治的62例腰椎間盤突出癥患者，所有患者經(jīng)MRI、CT等影像學(xué)檢查確診，符合LDH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的腰腿疼痛癥狀，且已影響正常生活、學(xué)習(xí)和工作；②患者經(jīng)3個(gè)月以上保守治療，收效甚微；③影像學(xué)檢查可見腰椎間盤膨脹突出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)治療禁忌癥；②合并脊柱結(jié)核、腫瘤或強(qiáng)直性脊柱炎患者；③機(jī)體存在系統(tǒng)性病變；④肝腎功能異常以及他器質(zhì)性病變；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥惡性腫瘤患者。

將所有患者分成觀組和對(duì)照組，每組患者31例，其中觀察組男性患者19例，女性患者12例，年齡20～65歲，平均年齡（37.6±4.2）歲，L4～L5腰椎間盤突出癥患者12例，L3-S1腰椎間盤突出患者6例，L4-S1腰椎間盤突出患者4例，L5～S1腰椎間盤突出患者9例，病程0.5～8年，平均病程（3.5±0.9）年；對(duì)照組男性患者17例，女性患者14例，年齡20～68歲，平均年齡（38.4±3.9）歲，L4～L5腰椎間盤突出癥患患者11例，L3-S1腰椎間盤突出患者5例，L4-S1腰椎間盤突出患者5例，L5-S1腰椎間盤突出患者10例。兩組患者在性別、年齡等臨床資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者及家屬均認(rèn)真閱讀知情同意書并簽字。

1.2 方法

所有患者均于GE Lightspeed 16排螺旋CT檢查床上取俯臥位，并將腹部墊高，注意不要過(guò)高，防止患者腰椎彎曲過(guò)大造成過(guò)度疼痛，由護(hù)士引導(dǎo)患者減輕心理壓力，放松腰部和腹部神經(jīng)?；颊卟捎?%（用生理鹽水對(duì)半稀釋）利多卡因?qū)Υ┐叹植窟M(jìn)行浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行穿刺，經(jīng)CT測(cè)量確定腰椎病變間隙，并用記號(hào)筆標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)，確定進(jìn)針深度和角度。進(jìn)針點(diǎn)在旁開棘突正中8～10 cm左右穿刺，角度應(yīng)與皮膚水平方向呈45°角左右，對(duì)于S1和L5間隙需要在髂嵴面下傾斜30°～45°，穿刺深度8～10 cm。穿刺成功后，采用等離子手術(shù)刀（ArtluoCare Corporation，System 2000 Controller等離子消融系統(tǒng)）經(jīng)穿刺針進(jìn)入髓核，按消融鍵繼續(xù)插入等離子刀，然后按皺縮鍵同時(shí)慢慢將等離子刀退出至側(cè)纖維環(huán)內(nèi)層。詢問(wèn)患者的自主感覺(jué)，根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，探測(cè)髓核腔內(nèi)的壓力，直至感覺(jué)空虛、無(wú)彈性?？稍诓煌较蚍磸?fù)進(jìn)行穿刺針穿刺，手術(shù)完畢后對(duì)手術(shù)口進(jìn)行消毒。觀察組在等離子射頻消融術(shù)后進(jìn)行臭氧術(shù)，利用10 mL注射器獲取臭氧-氧氣混合氣體，并采用臭氧發(fā)生器（購(gòu)自山東淄博博悅?cè)A醫(yī)療器械有限公司）經(jīng)穿刺針套筒向椎間盤內(nèi)注入臭氧-氧氣混合氣體（40μg/mL），對(duì)其中殘存的鍵盤組織進(jìn)一步消融，完成后拔針消毒術(shù)口。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 采用VAS評(píng)分對(duì)患者治療前及治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月的疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。分值0～10分。0分為無(wú)痛，10分為極度疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 療效評(píng)價(jià) 治療后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月，對(duì)所有患者采用腰椎功能MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為優(yōu)秀、良好、一般、差。優(yōu)秀：患者疼痛完全消失，運(yùn)動(dòng)功能無(wú)限制，能夠正常生活、學(xué)習(xí)和工作；良好：患者臨床癥狀限制改善，但仍有一定不適感，可耐受；一般：患者臨床癥狀有改善，仍存在運(yùn)動(dòng)受限或疼痛；差：患者癥狀無(wú)改善，甚至加重。有效率=（優(yōu)秀+良好+一般）。

1.3.3 肌電圖檢查 所有患者在治療前和治療后6個(gè)月對(duì)患側(cè)下肢進(jìn)行脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)肌電圖檢查，測(cè)定神經(jīng)肌電圖F波傳導(dǎo)速度。

1.3.4 術(shù)后隨訪 所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，由醫(yī)院專門成立隨訪小組，由主治醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng)，每1個(gè)月與患者進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)患者身體恢復(fù)、并發(fā)癥等情況，并給予一定的康復(fù)指導(dǎo)。每3個(gè)月進(jìn)行一次上門隨訪，對(duì)患者的疼痛緩解情況、運(yùn)動(dòng)情況、并發(fā)癥情況等進(jìn)行了解，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥或效果較差的患者及時(shí)進(jìn)行再治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 椎間盤穿刺入路圖 圖2 CT下椎間盤穿刺圖 圖3 CT下臭氧注射圖

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后1、3、6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

2.2 兩組治療前后Macnab療效評(píng)價(jià)分析

通過(guò)Macnab標(biāo)準(zhǔn)比較結(jié)果：觀察組在治療后1個(gè)月隨訪，優(yōu)秀13例、良好11例、一般6例、差1例；比對(duì)照組優(yōu)秀8例、良好8例、一般10例、差5例；優(yōu)良率比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3個(gè)月觀察組優(yōu)秀10例、良好10例、一般7例、差4例；比對(duì)照組優(yōu)秀6例、良好6例、一般11、差8例；優(yōu)良率比較，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后6個(gè)月觀察組優(yōu)秀9例、良好11例、一般5例、差6例；對(duì)照組優(yōu)秀6例、良好8例、一般8例、差9例。（療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)肌電圖F波傳導(dǎo)速度比較

治療前，兩組患者脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)肌電圖F波傳導(dǎo)速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月后觀察組患者兩指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后Macnab療效評(píng)價(jià)分析［n（%）］

表3 兩組脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)肌電圖F波傳導(dǎo)速度比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

隨訪期間無(wú)病例脫落情況出現(xiàn)。兩組患者均成功穿刺，觀察組患者穿刺期間及術(shù)后均未發(fā)生椎間盤感染、出血、血管神經(jīng)損傷和腰大肌血腫等并發(fā)癥；對(duì)照組患者有1例術(shù)中出現(xiàn)椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血，先采用腦棉片充填壓迫血管，然后采用雙電極電凝止血，待止血后完成手術(shù)。隨訪期間，觀察組患者有1例因劇烈運(yùn)動(dòng)活動(dòng)導(dǎo)致病情加劇，經(jīng)半椎板切除髓核摘除術(shù)后得以治愈，對(duì)照組有1例患者因工作時(shí)長(zhǎng)較大，導(dǎo)致腰椎疼痛加劇，經(jīng)再次等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧術(shù)治療后明顯好轉(zhuǎn)。

3 討論

等離子射頻消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥是近些年發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，通過(guò)近幾年來(lái)的臨床使用，文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為在治療腰椎間盤突出癥的效果良好，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，而且安全，并不會(huì)因溫度損傷神經(jīng)［5-7］。但等離子射頻消融術(shù)并不適用于所有的LDH患者，因此出現(xiàn)不同的微創(chuàng)手術(shù)用來(lái)治療腰椎間盤突出癥，臨床醫(yī)生有必要了解和區(qū)分這些技術(shù)、具體效果和相互間的技術(shù)問(wèn)題。

臭氧氣體作為替代醫(yī)學(xué)的治療手段，因其分子結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定曾而受到懷疑。然而，大量的研究提供了證據(jù)表明臭氧的動(dòng)態(tài)共振結(jié)構(gòu)有助于治療多種疾病。在心血管系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部、肌肉骨骼、皮下組織和周圍血管疾病中的治療價(jià)值［8］。臭氧通過(guò)強(qiáng)氧化作用，促使髓核干縮、變性，降低髓核的滲透壓，抑制LDH患者病灶區(qū)域炎癥因子、細(xì)胞因子等的釋放，增加血液流速，改善患者代謝和氧供。Buric J等［9］報(bào)道108例椎間盤內(nèi)臭氧注射解決疼痛、治療椎間盤突出手術(shù)效果，顯示臭氧治療的早期結(jié)果良好和持久，但長(zhǎng)期作用有限。

本研究采用等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧術(shù)治療LDH，本研究發(fā)現(xiàn)，治療后1、3、6個(gè)月，兩組患者VAS評(píng)分均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組在治療后1個(gè)月、3個(gè)月的臨床療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而在治療后6個(gè)月療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療6個(gè)月后觀察組患者脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)肌電圖F波傳導(dǎo)速度顯著高于對(duì)照組，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示，采用等離子射頻消融結(jié)合臭氧術(shù)治療腰椎間盤突出癥相較于單純等離子射頻消融術(shù)治療更能夠顯著降低患者術(shù)后疼痛，改善腰椎及下肢的神經(jīng)傳遞，同時(shí)近期療效更顯著。王元等［10］報(bào)道，射頻消融術(shù)加臭氧術(shù)治療LDH治療后1周、1月、3月和6個(gè)月優(yōu)良率分別為70.0%、76.7%、83.3%、90.0%，這與本研究的結(jié)論類似。本研究中兩組患者均成功穿刺，觀察組患者穿刺期間及術(shù)后均為發(fā)生椎間盤感染、出血、血管神經(jīng)損傷和腰大肌血腫等并發(fā)癥；對(duì)照組患者有1例術(shù)后出現(xiàn)出血，經(jīng)及時(shí)處理后治愈。隨訪期間，觀察組患者有1例因劇烈運(yùn)動(dòng)活動(dòng)導(dǎo)致病情加劇，經(jīng)半椎板切除髓核摘除術(shù)后得以治愈，對(duì)照組有1例患者因工作時(shí)長(zhǎng)較大，導(dǎo)致腰椎疼痛加劇，經(jīng)再次等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧術(shù)治療后明顯好轉(zhuǎn)。

本研究存在一定的局限性，研究時(shí)間較短、患者樣本數(shù)較小，對(duì)于等離子射頻消融術(shù)聯(lián)合臭氧術(shù)治療LDH的臨床遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步研究。

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