曾海勇 李百升 羅洪海

椎管內(nèi)腫瘤又可稱作為脊髓腫瘤，主要以神經(jīng)根和椎體束損害后所引發(fā)的繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)異常癥狀為主如神經(jīng)根性疼痛等［1］?？紤]到椎管內(nèi)腫瘤絕大部分是良性腫瘤，手術(shù)切除后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較低，截止目前，手術(shù)切除仍是被臨床廣泛認(rèn)可的椎管內(nèi)腫瘤治療方法，無論硬膜外、硬膜內(nèi)、脊髓髓內(nèi)，或脊髓髓內(nèi)腫瘤均被認(rèn)為安全和獲得良好結(jié)果［2］，特別是微創(chuàng)手術(shù)開展和進(jìn)步［3］。脊髓腫瘤切除的手術(shù)路徑包括后外側(cè)肌入路、半椎板入路、旁正中側(cè)方入路、全椎板入路等，每種方法各有利弊［3-5］，但選擇合適的手術(shù)方案和路徑，盡可能減少對(duì)脊椎功能損害一直是臨床醫(yī)生的研究熱點(diǎn)。本文旨在總結(jié)我院在實(shí)施半椎板入路切除、全椎板入路切除對(duì)椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤患者的治療效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月～2016年6月期間，抽取在本院接受手術(shù)切除治療椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤患者60例，其中觀察組32例患者（采用半椎板入路顯微切除術(shù)治療）和對(duì)照組28例患者（采用全椎板入路顯微切除進(jìn)行手術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)CT和MRI檢查確診為椎管內(nèi)腫瘤，病理組織學(xué)檢查腫瘤為良性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)原發(fā)腫瘤發(fā)生部位在胸椎中段，即T5～T8；手術(shù)均對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行了全切；脊髓損傷程度為C級(jí)、D級(jí)或E級(jí)，損傷程度分級(jí)的判定則參照Frankel分類標(biāo)準(zhǔn)［6］；臨床資料完整；腫瘤小大直徑3～8 cm之間；患者簽署《知情同意書》；本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)認(rèn)可。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除精神病疾病患者；排除脊椎疾病史或損傷史的對(duì)象；病變部位發(fā)生顯著皮質(zhì)破壞和死骨。

觀察組患者32例，其中男性17例（占53.1%）、女性15例（占46.9%）；年齡30～50歲之間，平均（38.9±6.4）歲，病程 1.0～2.0年，平均病程（1.43±0.35）年。對(duì)照組患者28例，其中男性15例（占53.6%）、女性13例（占46.4%）；年齡30～46歲之間，平均年齡（36.72±5.64）歲，病程 1.5～2.0年，平均病程（1.51±0.57）年。兩組患者在性別構(gòu)成（χ2=0.001，P=0.972）、平均年齡（t=1.407，P=0.164）、平均病程（t=0.953，P=0.345）上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＞0.05）（表1）。

1.2 分組和手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)兩組患者均進(jìn)行詳盡的影像檢查，以確定腫瘤的具體部位、范圍，待病情穩(wěn)定進(jìn)行氣管插管全身麻醉，而后根據(jù)預(yù)設(shè)方案進(jìn)行手術(shù)，患者一般治療措施及術(shù)后治療方法基本一致［6］。

（1）觀察組（半椎板入路切除）：患者取俯臥體位，以腫瘤定位點(diǎn)為中心，切開皮膚和皮下脂肪直至棘突，沿著椎體內(nèi)腫瘤的主體側(cè)分離椎旁肌直至顯露椎板，向外不超過關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，保留顯露出病變部位節(jié)段處椎板的棘上韌帶和棘間韌帶［7］。用雙極電凝止血對(duì)肌肉滲血部位進(jìn)行止血［4］。根據(jù)腫瘤的大小和生長情況選擇使用椎板咬骨鉗（或磨鉆）去除椎板，外側(cè)保留小關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)至棘突處。若腫瘤的病變偏向腹側(cè)，則向外側(cè)去除椎板，且盡量不打開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面［5，8］。咬除黃韌帶從而暴露出硬脊膜。接近腫瘤表面時(shí)切開硬脊膜，先切開腫瘤包膜進(jìn)行腫瘤分離，然后提起，緩慢分離包膜與神經(jīng)根（或脊髓、腫瘤動(dòng)脈），創(chuàng)面仔細(xì)止血后再縫合硬脊膜，將椎旁肌肉縫合在棘間韌帶上［9］。

（2）對(duì)照組（全椎板入路手術(shù)）：對(duì)照組患者在暴露棘突和雙側(cè)椎板后，咬除雙側(cè)椎板、棘突，咬除椎板后裸露的寬度3厘米左右。切開硬脊膜，切除整塊腫瘤（腫瘤與脊髓無粘連情況下）?？p合硬脊膜和筋膜，兩側(cè)椎旁肌縫合在一起［10］。對(duì)于脊柱穩(wěn)定性較差的患者則需要進(jìn)行脊柱內(nèi)穩(wěn)定，具體方案要根據(jù)腫瘤位置的不同而具體設(shè)計(jì)。

1.3 主要臨床指標(biāo)內(nèi)容

（1）一般人口學(xué)資料：性別、年齡、病程和職業(yè)等。

（2）基本病情：包括患者腫瘤類型、主要臨床癥狀、腫瘤發(fā)生具體部位。

（3）手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間

（4）術(shù)后癥狀改善情況：神經(jīng)根性疼痛、感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便障礙癥狀的具體改善狀況，由臨床醫(yī)師結(jié)合患者自述癥狀進(jìn)行評(píng)定，分為改善（癥狀緩解或消失）、無變化（無明顯改善，也無不適感）、加重（病情發(fā)展且有明顯不適感）3種。

（5）住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者術(shù)后康復(fù)期間并發(fā)癥（腦脊液漏、術(shù)后感染等）的發(fā)生情況。

（6）術(shù)后隨訪：于患者術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，要求患者如期返院進(jìn)行相關(guān)體格檢查，對(duì)于不能返院的對(duì)象通過電話訪談對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定。包括脊柱穩(wěn)定性（分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定），若手術(shù)節(jié)段發(fā)生側(cè)歪、頸段（或腰斷）脊柱后凸（或變直）則評(píng)定為術(shù)后脊柱不穩(wěn)定，視患者脊椎具體穩(wěn)定性選擇重新手術(shù)治療進(jìn)行矯正或康復(fù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或發(fā)生率的形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，有序等級(jí)計(jì)數(shù)資料的比較使用秩和檢驗(yàn)，無序等級(jí)計(jì)數(shù)資料的比較使用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組計(jì)量資料的比較選擇t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)完成情況

兩組患者手術(shù)均成功進(jìn)行，無死亡病例，脊椎穩(wěn)定性均得到明顯改善。觀察組患者住院期間無人發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后感染發(fā)生1例（發(fā)生率3.13%），而對(duì)照組患者住院期間1例患者發(fā)生腦脊液漏（發(fā)生率3.57%）、3例發(fā)生術(shù)后感染（發(fā)生率10.71%），兩組比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者基本病情

研究對(duì)兩組患者基本病情進(jìn)行了對(duì)比，其中發(fā)現(xiàn)兩組患者在腫瘤類型、主要臨床癥狀、腫瘤部位，差異不顯著（均有P＞0.05），具有可比性，具體情況見表1。

表1 兩組患者基本病情

2.3 兩組患者圍手術(shù)期臨床情況的比較

兩組患者均成功進(jìn)行了手術(shù)，無死亡病例。結(jié)果顯示，觀察組患者在手術(shù)時(shí)間（t=8.473，P=0.000）、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及下床時(shí)間等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），具體情況見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后癥狀改善情況的比較

術(shù)后觀察組和對(duì)照組患者個(gè)臨床癥狀均得到明顯改善，其神經(jīng)根性疼痛（t=4.950，P=0.084）、感覺障礙（t=1.432，P=0.489）、運(yùn)動(dòng)障礙（t=0.963，P=0.618）、大小便障礙（t=4.480，P=0.106）的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P＞0.05），但觀察組的效果優(yōu)于對(duì)照組，具體情況見表3。

2.5 兩組患者術(shù)后隨訪脊柱穩(wěn)定性的差異

兩組患者術(shù)后隨訪脊柱穩(wěn)定性的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而并發(fā)癥發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪脊椎穩(wěn)定性為“不穩(wěn)定（或未明顯改善）”的患者要求其及時(shí)返院再次治療。見表4。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者術(shù)后癥狀改善情況的比較［n（%）］

表4 兩組患者術(shù)后隨訪脊柱穩(wěn)定性的差異［n（%）］

3 討論

在脊柱腫瘤的外科治療中，兩種策略必須選擇：脊髓減壓或脊柱穩(wěn)定姑息性手術(shù)或根治性腫瘤切除術(shù)和穩(wěn)定化手術(shù)。在掌握適應(yīng)癥和具有椎體腫瘤相關(guān)手術(shù)技術(shù)涉及椎體切除術(shù)、局部和全椎板切除到固定［5］。

胸中段是椎管內(nèi)腫瘤及早進(jìn)行手術(shù)切除是保全患者脊椎基本生理功能的重要措施。Mearini對(duì)接受全椎板切除手術(shù)的頸椎腫瘤患者進(jìn)行回顧性研究，顯示全椎板切除術(shù)后局部疼痛增加，恢復(fù)時(shí)間延長，沒有觀察到脊椎活動(dòng)度異常等表現(xiàn)［6］。作者認(rèn)為，患者病情允許、手術(shù)路徑無特殊要求的情況下，半椎板入路切除更為適用于中胸段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)患者。半椎板入路切除的患者圍手術(shù)期指標(biāo)總體好于全椎板入路切除的患者，半椎板入路切除患者手術(shù)時(shí)間減短、術(shù)中出血量也減少，其原因可能在于全椎板入路切除時(shí)將棘突、棘上韌帶、棘間韌帶和椎板進(jìn)行了切除，甚至牽涉到關(guān)節(jié)突的切除，使得脊柱功能受損較重，嚴(yán)重影響到患者的轉(zhuǎn)歸［7］。全椎板入路切除患者下床活動(dòng)時(shí)間延長，可能會(huì)給患者帶來諸多不良影響，可能會(huì)造成褥瘡、肺部感染等。本研究也顯示半椎板入路切除患者神經(jīng)根性疼痛癥狀改善較好，而感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便障礙等改善狀況對(duì)比無差異，可能是由于切除部位較少，而引起的神經(jīng)損傷也較少，造成患者神經(jīng)根疼痛減少，癥狀出現(xiàn)改善。

本組病例中椎板入路患者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)較少，僅有一例術(shù)后感染發(fā)生，而全椎板入路切除患者脊柱穩(wěn)定性中不穩(wěn)定構(gòu)成比占到了25%，且也出現(xiàn)4例并發(fā)癥，從這方面來看半椎板切除術(shù)的效果要由于全椎板切除術(shù)。半椎板入路切除能更好保持患者的脊柱穩(wěn)定性。原因在于半椎板手術(shù)盡可能保留了原有韌帶結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)突和椎板，保證了身體的原有力學(xué)結(jié)構(gòu)，從而表征在脊椎整體穩(wěn)定性上［8，9］。而全椎板入路切除患者術(shù)中需切斷棘上韌帶、棘間韌帶，切除棘突及雙側(cè)椎板，創(chuàng)傷較大，對(duì)患者脊椎部位造成影響較大，使得癥狀改善情況較差。胸椎的功能相對(duì)于脊椎整體而言，具有承受身體主要重量，緩解沖力等功能，保持脊椎整體性的基礎(chǔ)上盡快恢復(fù)機(jī)體功能有助于提高患者中長期生命質(zhì)量。

全椎板入路切除是臨床中治療脊髓腫瘤的傳統(tǒng)手術(shù)方法，其手術(shù)成功率在臨床上較高，較為系統(tǒng)化，治療的經(jīng)驗(yàn)更多，但術(shù)后的并發(fā)癥較多，且效果欠佳，并且部分患者還要在手術(shù)中進(jìn)行內(nèi)固定，增加了治療費(fèi)用，加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而半椎板切除術(shù)是近年來采用較多的手術(shù)方案，創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)時(shí)間快，且并發(fā)癥發(fā)生情況少，癥狀有明顯改善，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性也較好，顯示半椎板入路切除術(shù)對(duì)切除中胸段椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)效果優(yōu)異。

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