何穎宜 羅程 程平瑞

隨著社會老齡化，全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）的病例數(shù)逐年上升，該類手術創(chuàng)傷大，術中出血多，輸血漸成為解決問題的主要辦法，但異體輸血可能帶來很多挑戰(zhàn)，如發(fā)熱、過敏、溶血、抑制免疫系統(tǒng)，輸血過多可能引起心臟負荷過重，血源感染如艾滋病、肝炎等，輸血交叉感染等。據(jù)報道，關節(jié)置換術圍術期異體輸血率增加與患者圍術期感染和不良后果（死亡）的風險增加有關［1］，而自體血回輸是避免異體輸血并發(fā)癥、節(jié)約血源資源和解決稀有血型的重要方法［2］。自體輸血（autologous blood transfusion）的方式有三種［2］，目前關于術中自體血回輸后對機體凝血功能改變及血栓形成等方面的臨床研究有限，報道不多，同時缺乏節(jié)段性的動態(tài)觀察。本研究旨在通過對全髖關節(jié)置換術術中單純行自體血回輸或異體輸血患者的凝血功能和D-二聚體變化的觀察，擬從凝血功能和血栓形成這兩方面來對兩種不同輸血方式進行研究，進一步為臨床提供指導依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。初次擇期行全髖關節(jié)置換術的患者66例，年齡55～70歲，性別不限，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，BMI 20～30 kg/m2。術前排除血液系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤疾病，術前無貧血及長期使用抗凝藥物史。術前常規(guī)查血常規(guī)、凝血功能、血生化指標、胸片及心電圖；術前HGB、凝血功能在正常范圍。術中失血量+術后6 h引流量介于人體總量10%～20%的患者才入組研究，所有患者的手術由同一手術團隊完成。采用前瞻性研究方法，按照上述篩選條件分兩組：術中自體血回輸組（ABT組）和異體輸血組（AT組）。

1.2 方法

①麻醉方法：術前常規(guī)禁飲食8 h，均不用術前藥。入室后采用Philip多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和麻醉深度指數(shù)（BIS），行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管開放靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格液8～10 mL/kg補充禁食禁水所丟失的液體量。麻醉誘導用藥依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼2μg/kg、阿曲庫銨注射液0.6 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，氣管插管后機械通氣，調(diào)節(jié)參數(shù)維持潮氣量（VT）8 mL/kg，呼吸頻率（R）12～14bpm，PETCO235～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。麻醉維持采用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚2～5 mg/kg·h、瑞芬太尼0.15～0.3μg/kg·min、吸入七氟醚1%，每隔45 min靜注阿曲庫銨0.2 mg/kg維持肌松。術中維持BIS 45～55，平均動脈壓和心率波動幅度不超過基礎值的20%。兩組對癥處理慢心率、低血壓。術畢送麻醉恢復室監(jiān)護，生命體征平穩(wěn)后30 min送回病房。②術后：術后24 h第一次皮下注射依諾肝素鈉注射液0.4 mL（5 000 IU），每天1次，使用14 d。

1.3 觀察指標

兩組分別記錄術中出血量，術中自體血、異體血輸注數(shù)量；分別于頸內(nèi)靜脈逆行穿刺完成后記錄即刻（T0）、術后第1天（T1）、3天（T2）、7天（T3）、14天（T4）的血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶原國際比值（INR）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（DD）；術后第7天進行雙下肢彩色多普勒超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，多組非重復測量的計量資料比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA）；比較組間交互效應采用重復測量的方差分析，若P值小于或等于0.05，認為所檢驗的差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

各組患者年齡、性別、BMI、術中出血量、靜脈血栓事件等無明顯差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 PLT，PT，INR，APTT

①組內(nèi)比較：從ABT組與AT組組內(nèi)效應的方差分析可見，PLT隨著時間的推移，明顯呈上升趨勢；而從PT、INR、APTT的多元檢驗方法可知，不同時間點的差異無統(tǒng)計學意義，P值均＞0.05。②組間比較：在不同治療方法的交互作用下，兩組PLT、PT、INR、APTT的各時間變化趨勢是相同的，即兩組凝血功能的時間點變化無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），總的效果沒有很大差異。見表2。

表2 兩組患者圍術期各凝血指標變化

2.3 FIB

①組內(nèi)比較：FIB在T0與T1時間點間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1與T2、T2與T3時間點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即組內(nèi)前后時間點兩兩對比結果顯示，F(xiàn)IB在術后T1時間點無變化，T2明顯升高到高峰，然后在T3時間點開始下降。②組間比較：治療方法交互效應比較，兩組時間變化趨勢是相同的，即兩組間總的效果沒有統(tǒng)計學意義，P＞0.05，見圖1。

圖1 圍術期FIB含量（g/L）各時間點變化

2.4 D-二聚體

（1）組內(nèi)比較：兩組分別進行對比，都出現(xiàn)如下結果：手術前后相鄰時間點之間差異有統(tǒng)計學意義，P值均＜0.05。在術前T0時間點最低，手術后立即升高，T1時間點達到第一高峰，接著在T2時間點下降，然后在T3時間點達到第二高峰，D-二聚體含量的最大值在T1，最小值在T0（見圖2）。（2）組間比較：兩組在相同時間點間相互比較，兩組時間變化趨勢是相同的，即兩組間總的效果差異沒有統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見圖2。

圖2 D-二聚體含量（μg/L）各時間點變化

2.5 深靜脈血栓形成

下肢血管彩色多普勒超聲檢查顯示，ABT組有1例發(fā)生腓腸肌內(nèi)腘靜脈分支靜脈血栓，發(fā)生率為3.23%；AT組有2例發(fā)生腓腸肌內(nèi)腘靜脈分支靜脈血栓，發(fā)生率為5.71%；體查發(fā)生深靜脈事件的患者，癥狀為局部小腿的輕度腫脹及少許瘀斑，伴有輕度的腓腸肌擠壓痛。

3 討論

在本研究中，行THA手術的患者可能因個體因素出現(xiàn)術中、術后失血量差異，導致機體產(chǎn)生不同影響。根據(jù)其他研究的經(jīng)驗［3］，在入組患者中再做條件控制篩選，即術中失血量+術后6小時引流量介于人體總量10%～20%的患者才繼續(xù)入組研究，超出入選標準的將被排除出組。

術中不同的輸血方式可能會分別影響機體凝血因子和血小板的數(shù)量與功能，從而影響機體凝血功能［4］。本研究中，通過監(jiān)測PT、INR、APTT，結果顯示這三個凝血功能的指標均無明顯影響；另一方面，圍手術期PLT在組間各時間點比較無統(tǒng)計學差異，說明圍手術期失血量介于人體總量10%～20%時，機體內(nèi)的血小板仍可維持在正常水平。

在本組數(shù)據(jù)中，兩組的FIB有明顯波動。FIB是凝血因子I，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，其升高與血栓形成密切相關［5，6］。FIB增加除了生理情況如應激反應和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、自身免疫性疾病、急性心肌梗死等。本實驗觀察到，F(xiàn)IB在術后成規(guī)律性變化：ABT組與AT組的FIB均從術后第1天開始上升，術后第3天達到高峰，之后緩慢下降，與相關研究相符合［7，8］；FIB隨時間的波動變化與其他凝血參數(shù)形成穩(wěn)定、鮮明的對比，這可能與THA的手術應激，例如創(chuàng)面的暴露、出血、骨水泥的刺激、血管的擠壓、內(nèi)皮細胞的損傷等有關。

另外，本研究也觀察到術后ABT組與AT組的D-二聚體均升高，并相似地隨時間變化而呈雙峰狀。究其原因，術后第一天出現(xiàn)高峰可能是手術對血液系統(tǒng)的刺激，促進了纖維蛋白溶酶的裂解，創(chuàng)面血凝塊再溶解，凝血溶血動態(tài)平衡活躍，交聯(lián)的血纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，D-二聚體升高；而術后第二高峰的出現(xiàn)目前仍未明確，可能是由于術后靜脈血栓或微血栓的發(fā)生，新的交聯(lián)纖維蛋白形成，而后再被溶解，也有可能是血管修復過程或局部炎癥反應刺激纖溶酶活性逐漸增強，導致D-二聚體含量增加。

由于THA術后有積極的機械措施和藥物預防，深靜脈血栓事件發(fā)生的幾率明顯下降。在本研究中，兩組均有深靜脈血栓事件的發(fā)生，發(fā)生率低于10%，遠低于文獻報道的未用任何預防措施的深靜脈血栓事件發(fā)生率［9］，而且多為小腿靜脈間靜脈叢的血栓，發(fā)病隱匿，僅有局部小腿的輕度腫脹及瘀斑，伴有輕度的腓腸肌擠壓痛，與其他文獻報道［10，11］相符。雖然ABT組的深靜脈血栓事件發(fā)病率較低，但因為本研究的病例數(shù)不足以客觀反映深靜脈血栓事件的真實發(fā)生率，所以兩組間的統(tǒng)計學比較存在局限性，可能對統(tǒng)計結果造成偏差。

通過上述分析，術中自體血回輸與異體血輸注相比，其凝血功能變化不明顯，但回輸后D-二聚體的含量不減，說明血栓形成依然潛在風險。因此，在全髖關節(jié)手術日益增多和自體血回輸技術廣泛應用的形勢下，探討自體血回輸質(zhì)量對機體影響確有積極意義。

［1］ Hart A，Khalil JA，Carli A，et al.Blood transfusion in primary total hip and knee arthroplasty.Incidence，risk factors，and thirty-day complication rates［J］.J Bone Joint Surg Am，2014，96（23）：1945-1951.

［2］ 鄧小明，姚尚龍，于布為，等.主編.現(xiàn)代麻醉學［M］.4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：1822.

［3］ Poulin-Tabor D，Hyrk?s K.Evaluation of postoperative blood salvage and re-transfusion in a total knee arthroplasty patient population：results from a retrospective study［J］.Medsurg Nurs，2008，17（5）：317-21，329.

［4］ Cervantes J，Rojas G.Virchow′s Legacy：deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.World J Surg，2005，29（Suppl 1）：S30-34.

［5］ Goodnough LT，Maniatis A，Earnshaw P，et al.Detection，evaluation，and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient：results from NATA guidelines［J］.Br JAnaesth，2011，106（1）：13-22.

［6］ Luo C，Luo X，He Y，et al.Impact of postoperative drainage autologous blood re-transfusion on the coagulation parameters and D-dimer levels of patients after total hip arthroplasty［J］.Transfus Apher Sci，2016，55（1）：109-113.

［7］ Aderinto J，Brenkel IJ.Pre-operative predictors of the requirement for blood transfusion following total hip replacement［J］.JBone Joint Surg Br，2004，86（7）：970-973.

［8］ Lee JH，Han SB.patient blood management in hip replacement arthroplasty［J］.Hip Pelvis，2015，27（4）：201-208.

［9］ S.Terry Canale，James H.Beaty.坎貝爾骨科手術學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：390-391.

［10］ Righini M，Bounameaux H.Clinical relevance of distal deep vein thrombosis［J］.Curr Opin Pulm Med，2008，14（5）：408-413.

［11］ Lohr JM，Kerr TM，Lurer KS，et al.Lower extremity calf thrombosis：results from to treat or not to treat［J］？ J Vasc Surg 1991，14（5）：618-623.