吳寶杰 余升華* 陳惠潤 胡漢生 梁少珍 朱珺琳

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是當(dāng)今兒童骨科中的一種常見病，嚴(yán)重危害兒童健康的先天性畸形之一，若發(fā)現(xiàn)太晚，治療不及時(shí)，最終將導(dǎo)致股骨頭壞死，髖關(guān)節(jié)功能喪失。故早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)就顯得特別重要。新生兒及嬰幼兒普查，是早期診斷DDH的重要途徑。我院對(duì)廣東省廣州市市區(qū)的9766位（19532個(gè)髖）新生兒及小于6月的嬰幼兒進(jìn)行了DDH普查，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

資料收集時(shí)間為2015年8月至2017年8月，研究對(duì)象為所有在我院進(jìn)行因各種原因就診的6月內(nèi)患兒，包括，①從我院婦產(chǎn)科轉(zhuǎn)來新生兒住院（我院新生兒有120多張床位）；②門診收入新生兒及普通病房住院；③兒科門診病兒。共有患兒9766例（19532髖），其中新生兒6169例（12338髖），小于6個(gè)月的嬰兒3596例（7192髖）；女性患兒4867例（9734髖），男性患兒4899例（9798髖）由骨科醫(yī)師、兒科醫(yī)師和超聲科醫(yī)師組成DDH調(diào)查小組，對(duì)上述患兒進(jìn)行體檢和Graf超聲檢查。同時(shí)，記錄患兒出生情況及是否存在DDH高危因素（臀位產(chǎn)、家族史等情況）。

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院位于廣州市區(qū)中心地區(qū)，病原基本的來源為本市區(qū)8大區(qū)居民，收集的臨床資料具有代表性，本區(qū)以外患兒治療不列入本研究系列。

1.2 檢查步驟

1.2.1 臨床手法檢查 所有體檢由指定的兒科醫(yī)師進(jìn)行，體檢髖關(guān)節(jié)手法，經(jīng)統(tǒng)一臨床培訓(xùn)，包括觀察雙下肢臀部是否對(duì)稱，肢體有無短縮（Allies征），髖外展試驗(yàn)等。其中有一項(xiàng)異常即為臨床髖關(guān)節(jié)檢查陽性，判定為可疑。

1.2.2 Graf超聲檢查 按Graf法尋找髖關(guān)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)切面及解剖學(xué)標(biāo)志：顯示髖臼窩內(nèi)髂骨下緣、平直的髂骨及盂唇者為標(biāo)準(zhǔn)圖像。要求在標(biāo)準(zhǔn)圖像上必須見到平直的髂骨、圓弧型的骨性髖臼頂和軟骨性髖臼頂及髂骨的最下點(diǎn)，并測量以髂骨聲影為基線同骨性髖臼頂線相交組成的骨頂線夾角α和同軟骨髖臼頂線相交組成的軟骨頂線夾角β（圖1），通過判斷髖臼形態(tài)，股骨頭與髖臼的位置關(guān)系與a、b角度測量將髖關(guān)節(jié)分為幾大類型（見表1）。

1.3 結(jié)果判斷

I型為正常，IIa型為可疑，其它類型為異常，即結(jié)果陽性或稱DDH髖。臨床檢查或Graf超聲檢查為可疑者，暫時(shí)不加干預(yù)，6周后重新行Graf超聲檢查，結(jié)果作為最后結(jié)果。

圖1 α、β角度的實(shí)測圖及示意圖

表1 Graf超聲檢查髖關(guān)節(jié)分型［1］

1.4 觀察內(nèi)容

觀察內(nèi)容包括：①受檢患兒總?cè)藬?shù)，其中異常髖關(guān)節(jié)數(shù)及其患病率；②按性別將患兒髖分成2組，比較兩組DDH髖患病率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；③按是否臀位產(chǎn)，將患兒髖分成2組，比較兩組DDH髖患病率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；④將臨床體檢患兒分成可疑與正常兩組，比較兩組DDH髖患病率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)；⑤根據(jù)有無家族史，將患兒分成2組，比較兩組DDH髖患病率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05被設(shè)定有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

新生兒及小于6月的嬰兒可疑髖及異常髖的概率：19532名，可疑髖關(guān)節(jié)1370個(gè)，占7.01%。異常髖18個(gè)，占0.09%。

18例DDH中，女性13例，占比0.13%，男性5例，占比0.05%，女性患兒DDH患病率高于男性患兒（表2）。2786例有DDH家族史中，5例患異常髖，百分比為0.18%。16746例無家族史中，13例患異常髖，百分比為0.08%，有家族史患異常髖率比無家族史者高（表2）。1149個(gè)臀位產(chǎn)患兒中，4個(gè)患異常髖，百分比為0.35%，18383例無臀位產(chǎn)患兒中，14個(gè)患異常髖，百分比為0.08%，臀位產(chǎn)患異常髖發(fā)生高于無臀位產(chǎn)者（表2）。臨床體檢為可疑的患兒為660位，計(jì)可疑髖1320個(gè)（660×2），其中DDH3個(gè)，DDH患病率0.2%，臨床體檢為正常的患兒為9106位，計(jì)髖18212個(gè)（9106×2），其中DDH為15個(gè)，DDH患病率0.08%，體檢不正常者DDH患病率明顯高于體檢正常者（表2）。

表2 新生兒及小于6月的嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）調(diào)查

3 討論

我國的DDH患者不少，因國情原因，導(dǎo)致病情晚期才看病的比例很高［2］。本病預(yù)后關(guān)鍵在于早期診斷和及時(shí)合理治療［3］。早期治療方法較簡單，治療效果較滿意，治療痛苦少，費(fèi)用也低，隨著年齡增長，治療方式更復(fù)雜困難，甚至需手術(shù)治療。如治療不及時(shí)，將難于矯正關(guān)節(jié)畸形而留下終身殘疾。因此，常規(guī)對(duì)嬰幼兒進(jìn)行DDH篩查，降低因患病給家庭和社會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯得非常必要。

DDH特別是早期DDH很難發(fā)現(xiàn)，基本是靠檢查發(fā)現(xiàn)［2］。本次篩查，我們總結(jié)以下結(jié)果：①在小于6個(gè)月的嬰幼兒中，真正異常的髖關(guān)節(jié)比例并不是太高，但可疑髖關(guān)節(jié)比例則較高。可疑髖關(guān)節(jié)，即雖然沒達(dá)異常髖關(guān)節(jié)程度，但也不屬于正常，其今后轉(zhuǎn)歸無非可能正常髖關(guān)節(jié)或異常髖關(guān)節(jié)，早期發(fā)現(xiàn)其向異常髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)變時(shí)，及時(shí)加以干預(yù)，可使其向正常方向發(fā)展，這個(gè)意義重大。②女性嬰幼兒DDH患病率是男性的2.5倍，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論類似，但男女相差幅度比文獻(xiàn)?。?，5］。關(guān)于其原因，有學(xué)者認(rèn)為雌激素異常分泌有關(guān)，高水平的水平雌激素可能導(dǎo)致韌帶或關(guān)節(jié)松弛；有報(bào)道DDH髖關(guān)節(jié)囊中雌激素受體表達(dá)較高［6，7］。③有家族史的DDH患病率高于無家族史，文獻(xiàn)報(bào)道知：20%～30%DDH有家族史，同卵雙生發(fā)病高度相似，傾向于基因多態(tài)性遺傳［8］。④臀位產(chǎn)的嬰幼兒患DDH患病比例高。文獻(xiàn)報(bào)道臀位產(chǎn)DDH發(fā)病率是非臀位產(chǎn)的3.75至14.87倍［9，10］。⑤最后：臨床體檢異?？梢傻幕純?，DDH患病率比體檢正常的患兒高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見：女性、家族史、臀位產(chǎn)、體檢異常等都是DDH的高危因素。

目前對(duì)6個(gè)月內(nèi)的嬰兒髖關(guān)節(jié)篩查主要方法包括臨床檢查、X射線平片、MR檢查和超聲檢查。臨床檢查主要包括髖脫位臨床表現(xiàn)腹股溝皮紋不對(duì)稱，髖關(guān)節(jié)外展受限，兩側(cè)肢體不等長等，對(duì)小嬰兒行髖關(guān)節(jié)的彈進(jìn)和彈出試驗(yàn)，尤其適合對(duì)有合并其他先天異常、胎位異常、臀位產(chǎn)、早產(chǎn)的6個(gè)月內(nèi)嬰兒進(jìn)行檢查。髖關(guān)節(jié)臨床體檢在基層超聲技術(shù)尚不普及的情況下，不失為一項(xiàng)可行的基本方法，可以在早期篩查中幫助選出髖關(guān)節(jié)不正常的高?？梢扇巳?。細(xì)致的臨床檢查能查出髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，但很難判斷髖臼發(fā)育不良、淺髖臼診斷，對(duì)臀部皮紋不對(duì)稱的診斷假陽性率高。

由于嬰兒的髖關(guān)節(jié)軟骨成分居多，在X射線平片很難準(zhǔn)確顯示，X線檢查也不能全面顯示立體髖關(guān)節(jié)影像，其可靠性和安全性都存在很大爭議。同時(shí)由于電離輻射的關(guān)系，家長很難同意對(duì)嬰兒進(jìn)行X射線檢查。MRI組織對(duì)比分辨較高，能獲取肌肉、韌帶、軟骨和滑膜等結(jié)構(gòu)的高對(duì)比和高分辨率影像，還可利用多方位成像和三維重建成像技術(shù)，從三維空間角度對(duì)髖關(guān)節(jié)的形態(tài)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，然而，MRI的時(shí)間分辨率有限、不能提供動(dòng)態(tài)資料、檢查時(shí)間長、患兒需要在麻醉或鎮(zhèn)靜條件下實(shí)施檢查、價(jià)格較高。不適用于低齡嬰幼兒普查或多次隨訪。

目前早期診斷DDH的首選方法是B超檢查。6個(gè)月內(nèi)的患兒髖臼頂與股骨頭的主要組織成分為透明軟骨，具有良好的透聲性，為超聲探測提供了方便，相關(guān)報(bào)道顯示超聲波髖關(guān)節(jié)檢查具有很高的靈敏度和精確性，并能夠動(dòng)態(tài)觀察，其發(fā)現(xiàn)髖臼形態(tài)變化的能力比攝片測量髖臼指數(shù)（AI）更為精確，且沒有射線的損傷［11-13］。由于超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)單純髖臼發(fā)育不良，因此DDH的發(fā)病率近年來有所增加，最新的數(shù)據(jù)，Swarup等［14］報(bào)道DDH可能影響到1%～7%的6月內(nèi)嬰兒，Talbot［15］統(tǒng)計(jì)64670新生兒，31例（0.48‰）發(fā)生不可治的DDH。

DDH的轉(zhuǎn)歸隨著患兒生長發(fā)育變化很大，出生時(shí)被發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)是不穩(wěn)定（半脫位），但隨著發(fā)育逐步成為正常穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。反之，出生時(shí)檢查是穩(wěn)定的，正常的，隨著生長發(fā)育，卻逐漸變成了不穩(wěn)定，如半脫位或全脫位，因此，髖關(guān)節(jié)僅靠一次臨床手法或超聲檢查都是不夠的。根據(jù)以上DDH特性，定期的超聲篩查可能降低DDH的手術(shù)率［16］，尤其對(duì)于高?？梢刹±?。

總上所述，我們的研究顯示新生兒及小于6個(gè)月嬰幼兒異常髖關(guān)節(jié)患病率為0.09%，可疑髖關(guān)節(jié)率為7.01%。女性、臀位產(chǎn)、家族史、臨床手法體檢異常可能是DDH的主要高危因素，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)監(jiān)控。體格檢查仍是DDH的重要檢查方法，Graf超聲篩查新生兒及小于6個(gè)月嬰兒的是最安全、最簡便、最普遍的方法，也是復(fù)查隨訪的最實(shí)用最有效的手段。

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